创伤性肺囊肿的处理策略

孔令文，都定元

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创伤性肺囊肿的处理策略

孔令文，都定元

创伤性肺囊肿是深部肺裂伤的表现形式之一，胸部CT检查是明确诊断的最理想方法。创伤性肺囊肿好发于儿童或青少年，近年来成年人发生率逐渐增多。大部分创伤性肺囊肿采取非手术治疗可以治愈，并发感染、出血等严重并发症时需采取外科手术治疗。

肺囊肿； 创伤； 治疗

近年来胸部创伤已成为一类重要的创伤，且伤情有逐渐加重的趋势[1]。钝性暴力导致胸部及其内在重要脏器严重损伤，如心脏大血管损伤、深部肺裂伤等，引起呼吸、循环功能障碍，成为创伤致死的重要原因。创伤性肺囊肿是深部肺裂伤的表现形式之一，伤情重，并发症多，临床重视不够。目前国内外文献大多局限于个案或小样本病例报道，其治疗及转归缺乏循证医学的有力支持。笔者就创伤性肺囊肿的形成机制、诊断和治疗对策、转归进行了阐述，为进一步规范临床处理提供参考。

1 形成机制及定义

1940年Schmitt[2]首先报道了创伤性肺内血肿的存在。其形成机制主要有： (1) 当暴力作用于肺, 使肺泡压力急剧变化，导致肺泡壁破裂； (2) 冲击波产生剪切力导致肺实质损伤，即肺撕裂伤[3-4]。肺组织撕裂时支气管破裂后漏气聚集在肺实质内，肺弹性回缩形成肺气囊腔,囊壁主要由肺间质和萎陷出血的肺泡组成,因在显微镜下无真性囊肿壁的结构, 故又称创伤性假性肺囊肿[5]。如果囊腔内同时有血液进入则形成血气囊肿,囊腔内完全充满血液则形成血肿。

2 诊断及分型

传统的X线检查是发现创伤性肺囊肿的常用诊断方法，但有漏诊的风险[6]。1986年Black等[7]首先报道应用CT检查发现肺囊肿，为严重深部肺裂伤的诊断提供了精确方法。随着CT技术的发展升级，诊断创伤性肺囊肿相对比较简单。目前认为胸部CT检查是明确诊断创伤性肺囊肿的理想方法[8-10]。同时创伤性肺囊肿需与先天性肺囊肿、肺脓肿、囊状支气管扩张、空洞性肺结核和肺内肿瘤等相鉴别。

Wagner等[11]根据胸部CT表现将深部肺裂伤分为4型。Ⅰ型: 由于脏层胸膜破裂,可见肺实质内有气腔或气液平面; 肺裂伤呈线状撕裂时可见一含气线通过肺实质,但与支气管解剖方向不一致； Ⅱ型: 可见脊柱旁肺内有气腔或气液平面,系暴力作用在活动度较大的下胸壁,使下叶肺突然移向椎体,形成剪切力所致的损伤； Ⅲ型: 在肺周围出现一个小腔或线状透亮区,通常紧靠胸壁肋骨骨折处,这是由于肋骨骨折刺穿肺所致,此型合并气胸； Ⅳ型: 只有经手术或尸检才能发现,因胸膜与肺紧密黏连,裂伤肺紧贴胸壁,由于胸壁骤然向内移动或骨折处向内移动所致。该分型对临床救治指导意义不大。楼伟华等[12]根据胸部CT扫描的特征将深部肺裂伤分为外带型、中带型、内带型及混合型4型，属于二维平面上的分区，有一定的临床指导意义。随着三维CT在临床上的广泛应用，对肺的立体分区提供了技术支持，因此作者认为以肺门为中心的立体弧形分区对治疗方案的制定或许更有价值。

3 临床流行病学特征

创伤性肺囊肿好发于儿童或青少年，约85%的患者小于30岁[13]，希腊报道的一组数据显示患者年龄均不超过25岁[14]，推测其机制可能为： 儿童或青少年胸壁的弹性及柔韧性较成年人好，钝性暴力作用于胸壁后容易传导到肺，导致肺组织损伤。随着城市建设和道路交通的高速发展，高能量损伤导致成年人创伤性肺囊肿并不少见。谭远康等[15]报道21例创伤性肺内血肿或血气囊肿患者平均年龄为35.5岁，最大年龄72岁。钱新初等[10]报道65例创伤性肺气囊肿患者平均年龄为48岁，最大年龄达到83岁。钝性胸部损伤中，肺囊肿的发生率为2.6%～9.8%[6,8]，单纯儿童创伤性肺囊肿的发生率约为5%[16]。肺囊肿消失时间报道不一，大多在治疗后2周～5个月内吸收，最长有36年，总体上肺内血肿或血气囊肿吸收过程较肺气囊肿漫长[6,8-9,15,17-18]。文献[15]显示伴有伤后咯血症状患者占67%，咯血时间1～240d，平均15.8d。其中单纯肺气囊肿咯血时间为8.3d，肺内血肿或血气囊肿咯血时间为28.2d，肺内血肿或血气囊肿咯血时间是肺气囊肿的3.4倍。

4 处理策略

尽管国内外文献[6,15,17]报道均认为大部分创伤性肺囊肿采取非手术治疗可以治愈，但对于何时、何种情况采取何种治疗及其预后如何并不明确。综合文献归纳创伤性肺囊肿的处理路径见图1。对于以下情况可能需要采取相应的外科干预措施[6，12，15，17，19-21]： (1) 大咯血,一次咯血量在300ml以上或24h超过600 ml者； (2) 以胸腔内失血为主的低血压休克者； (3) 胸闷、气促明显并伴有伤肺呼吸音明显减低,经过吸氧后低氧血症难以纠正者； (4) 内带型、中带型或混合型肺实质内血气囊肿直径≥5cm者； (5) 外带型肺实质内血气囊肿直径≥6cm者； (6) 胸腔闭式引流量明显少于病人总失血量者； (7) 病人在非手术治疗过程中出现胸闷、气促明显、咯血量增多、每天胸腔闭式引流量>1 000ml，低血压、伤侧肺呼吸音明显减低、低氧血症、胸片或胸部CT复查提示伤侧肺实质内血气囊肿增大、经输血后红细胞压积继续降低等情况，宜行亚急诊手术； (8) 呼吸循环稳定，肺内血肿较小，伴有咯血的患者，行选择性支气管动脉介入栓塞治疗可能会取得理想的效果； (9) 内径>6cm的单纯肺气囊肿若与胸腔相通且重度漏气，呼吸不能维持者； (10) 双侧肺囊肿可能是需要紧急手术处理的指征之一； (11) 呼吸稳定，体积大、多个肺囊肿相聚且囊肿之间有交通者，并发感染者，可考虑在CT引导下经皮肺囊肿穿刺抽出气液并同时注入药物以及行囊肿引流等处理，必要时考虑手术治疗； (12) 肺囊肿并发感染、直径>6cm，张力性肺囊肿，并发血胸经胸腔闭式引流治疗仍持续漏气，大咯血经纤支镜治疗无效者考虑行病灶切除术。

图1 创伤性肺囊肿处理路径图

总之，现代高能量损伤往往导致多发伤，伤情重，出血多，同时伴有肺实质损伤，创伤性肺囊肿较大或短期内增大明显且伴有逐渐增多的咯血，容易出现窒息、急性呼吸衰竭、失血性休克，危及生命。分析原因可能为： (1) 肺囊肿较大或短期内增大明显且伴有逐渐增多的咯血，可能为相对较大的支气管、肺内血管包括支气管血管损伤； (2) 严重多发伤，伤后出血多，消耗性凝血功能障碍，加大肺大出血、窒息的风险。因此在限制性液体复苏、改善凝血功能的同时，积极做好急诊手术的准备。手术中尽量采用双腔气管插管以避免术中窒息的发生。手术方式的选择上建议行肺囊肿清除、肺修补术，必要时行损伤肺叶切除术，尽可能保留正常肺组织。术后应用呼吸机辅助治疗可能导致未处理的肺囊肿破裂出血、漏气，故术中尽可能彻底处理肺囊肿，术后控制平均气道压以减少类似情况的发生。对于创伤性肺囊肿的治疗方式与创伤评分的关系有待进一步研究。

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(本文编辑： 郭 卫)

Strategies for the treatment of traumatic pneumatocele

KONGLing-wen，DUDing-yuan

(Department of Cardiothoracic Surgery,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing Institute of Accident & Emergency Medicine,Chongqing 400014,China)

Traumatic pneumatocele is a type of deep pulmonary laceration. Computed tomography is a sensitive method for early detection of the lesion. Traumatic pneumatocele occurs primarily in children and young adults，which also occurs more in adults. Most of these patients need only conservative treatment. Surgical treatment is indicated in rare instances and only when complications occur.

pneumatocele; trauma; treatment

1009-4237(2014)02-0097-03

重庆市科委自然科学基金(重点)项目(CSTC2012jjB10021); 重庆市卫生局医学科学技术研究重点项目(2010-1-52； 2011-2-378)

400014 重庆，重庆市急救医疗中心、重庆市急救医学研究所胸心外科

都定元，E-mail:dudingyuan@qq.com

R 655.3

A

2014-01-05；

2014-01-20)