肋骨骨折诊治现状

赵润润，苏宜江

·综 述·

肋骨骨折诊治现状

赵润润，苏宜江

肋骨骨折是胸部外伤中的常见疾病，但对肋骨骨折患者的手术治疗策略尚未达成共识。胸部X线及CT扫描是肋骨骨折诊断的基本手段。肋骨骨折可选择非手术治疗或内固定手术治疗。本文针对内固定手术的指征、方法、器械进行综述。针对患者合体化情况选择合适治疗方案，可以获得良好疗效。

肋骨骨折； 内固定

肋骨骨折是胸部创伤中的常见疾病，在所有创伤住院患者中占4%～12%，占胸部创伤的55%[1]。常见的致伤原因有道路交通伤、坠落伤、摔伤、暴力伤等[2]。对肋骨骨折的诊治现状概述如下。

1 骨折部位

肋骨骨折多发生在4～7肋，第1～3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨和肌肉保护，很少发生骨折，但近年随着交通事故严重程度的增加，1～3肋骨折发生率随之上升，且多合并锁骨、肩胛骨骨折。第11、12肋为浮肋，活动性大，不易骨折。两侧的低位骨折损伤常引起肝脾等腹腔脏器损伤。肋软骨骨折较少见，常见肋软骨与肋骨分离。若发生3根2处以上骨折，形成浮动胸壁和反常呼吸，称为连枷胸，胸廓稳定性降低及胸内脏器的损伤，常导致严重的呼吸循环功能障碍。

2 致伤原因

肋骨骨折可由直接暴力或间接暴力所造成。直接暴力多由钝器撞击胸部，使承受暴力处向内弯曲而折断，断端可陷入胸腔，损伤肋间血管、胸膜及肺等； 间接暴力多由前后胸壁受挤压，使肋骨向外过度弯曲而折断，多发生在肋骨中段，骨折的断端向外。枪弹伤引起的骨折，常为粉碎性骨折。

3 诊断方法

明确外伤史，结合局部压痛、骨擦感、胸廓挤压痛等临床体征可初步诊断肋骨骨折。胸部后前位及伤侧肋骨切线位X线检查不但可以观察骨折情况，而且可以了解胸内脏器损伤，但肋软骨骨折不能显示。X线检查有一定漏诊率，漏诊原因有体位、曝光程度、血气胸干扰等，胸部正位片正确诊断检出率为58.1%～69.5%； 胸部正位片加患侧肋骨疼痛点切线位片检出率为89.8%～90.4%； 胸部正位片加患侧肋骨多轴位透视下点片检出率为93.7%～94.7%； 胸部正位、切线位片加患侧肋骨多轴位透视下点片检出率可达96.8%[3]。Livingston等[4]研究表明，胸部CT能更准确的发现肋骨骨折的数量、部位及胸内脏器损伤，降低患者死亡率。临床中一些隐匿性骨折连CT扫描都无法发现，需等伤后一段时间骨折部位骨质吸收或形成骨痂方能确诊。

4 伤情评估

肋骨骨折的伤情评估对治疗方案有决定性作用(见表1)。

表1 胸壁器官损伤分级(OIS Ⅲ，1992)

肋骨骨折数量反应钝性胸伤严重程度，与并发症及死亡率相关，≥3根的肋骨骨折应住院治疗； 患者的年龄也是影响预后的重要因素，有肋骨骨折的老年人也应住院观察。

5 治疗方法

5．1 非手术治疗 骨折断端无明显错位的可选择非手术治疗，包括外固定、止痛、机械通气及肺保护等。

5.1.1 外固定： 外固定术用于多发肋骨骨折或连枷胸，可减少疼痛、纠正反常呼吸，包括胸壁简单外固定和外牵引固定术。前者应用于应急处理或骨折较轻患者，应急处理时可应用宽胶带及厚棉垫加压包扎，应用最广泛的是多头胸带及弹性胸带，记忆金属胸部护板(Chrisofix)的固定效果更优于其它方式[5]。后者的主要适应证为胸壁反常呼吸运动明显但不合并严重脏器损伤，临时固定失败等，包括胸壁外固定牵引架法； 巾钳重力牵引法； 有机玻璃板外固定法。施行外牵引固定术的要点是导入牵引钩、巾钳及钢丝时需紧贴肋骨内面操作，勿伤及肋间血管及肺； 并随时观察牵引情况，及时调整，复查有无血气胸发生。

5.1.2 止痛： 剧烈的疼痛影响患者呼吸及咳痰，降低血氧饱和度，增加肺部感染概率，充分止痛是非手术治疗的关键。常用的止痛方法有口服及静脉止痛、肋间神经阻滞、硬膜外止痛等。硬膜外麻醉被认为是最有效的止痛方法[6]。

5.1.3 机械通气： 机械通气可纠正连枷胸引起的反常呼吸，改善严重顽固的低氧血症，促进肺复张，适应证是呼吸频率>28次/min，PCO2>55mmHg，动脉血氧饱和度<90%。但长期使用有呼吸机相关感染、呼吸机依赖等诸多并发症，应早期使用，及时撤除[7]。呼气末正压通气(PEEP)模式为传统模式，近年来持续正压通气(CPAP)得到广泛推荐，持续气道内正压可减轻吸气过程中胸膜腔负压变化幅度，更有利于减轻反常呼吸，维持胸壁的稳定。在予以足够止痛及高流量吸氧后，如仍存在低氧血症，且没有无创通气禁忌证，首选无创通气[8]。

5.1.4 肺保护： 充分给氧和清除呼吸道分泌物，对严重胸部挤压伤病人必要时行气管切开，可减少呼吸时的阻力及呼吸功的消耗，减少呼吸道死腔容量，便于呼吸道管理。对严重肺挫伤病人使用大剂量化痰药物，包括静脉滴注及呼吸道雾化吸入，可降低肺部感染及肺不张的发生率，改善肺损伤[9]，还可吸入糖皮质激素、支气管扩张剂等[10]。

5.2 手术治疗 连枷胸形成浮动胸壁和反常呼吸，引起严重的呼吸循环障碍，对此必须采取及时、有效的胸壁固定。Nirula等[11]认为肋骨骨折内固定治疗适应证为： (1) 连枷胸形成反常呼吸； (2) 骨折断端移位明显或一根多处、粉碎性骨折，合并神经血管损伤； (3) 大量血气胸； (4) 需开胸探查者； (5) 机械通气治疗效果不佳或无法脱机； (6) 对外观要求高且经济条件允许。伤后早期手术治疗效果最佳，但伴有严重肺挫伤者不主张急诊手术。内固定材料主要有以下几种。

5.2.1 纯钛爪形肋骨接骨板： 纯钛接骨板，质韧强度大，且有良好可塑性及组织兼容性，一般无需再次取出。需较宽敞切口安置爪片，固定时不必切开肋骨骨膜，也不必移开肋间神经。多个爪片共同环绕肋骨，骨折断端不易旋转移位，如患者要求取出，难度较大，需借助特殊工具[12]。

5.2.2 钛镍合金记忆环抱器： 记忆合金环抱器是数对具有记忆效应的锯齿臂紧密环绕于骨折远近段，使用前在低温状态展开，固定时在体温下自动闭合，简化了操作步骤，降低了特殊部位及狭小操作空间内骨折固定的难度，减少了手术时间； 缺点与接骨板类似[13]。

5.2.3 钢丝、克氏针： 钢丝固定由于稳定性差，常与其它方法联用。克氏针髓腔内固定操作简单，手术时间短，有利于严重外伤病人； 取出内固定时亦较为方便，局麻下小切口即可完成。由于克氏针不会进人胸腔，病人多无不适感，故亦可以不取出内固定[14]。

5.2.4 聚左旋乳酸(PLLA)可吸收骨固定系统(GUNZE，刚子)： 刚子抗弯曲强度略高于人体皮质骨，3～5年完全降解，有效支撑时间长达8～10个月。可吸内固定材料在体内能降解，不需二次手术取出，且在降解过程中强度逐渐下降，应力慢慢转移至骨折部位，刺激骨折端愈合。在临床应用中尚存一些不足，包括固定稳定性、组织相容性、强度、降解速度等问题，可吸收材料的迟发性炎性反应也是影响临床推广的重要因素。但可吸收材料的出现是骨科的一大进展，是内固定材料的发展方向[15]。

肋骨骨折主要固定第3～10肋，因第1～2肋位置较高，且有肩胛骨及锁骨遮挡，而11～12肋不影响胸廓稳定性。但如果骨折断端错位特别明显，或断端损伤重要脏器及血管，也应行内固定。连枷胸可于浮动胸壁最严重区域内间隔固定数根肋骨[7]。切口小、肌肉损伤少应作为手术入路的基本原则，通常沿骨折线及听诊三角作为入路，也可选择腋下小切口深筋膜浅层入路[16]。胸腔镜可为肋骨骨折内固定术行辅助作用，又可行胸腔内下止血、肺修补等，是胸部外伤微创治疗的重要发展方向[12-13]。

综上所述，肋骨骨折的发生率很高，多角度X线或CT扫描均可以达到较高的诊断率。很多轻症患者可以予非手术治疗，对于重症患者，可针对个体化情况选择性行肋骨内固定。可吸收骨固定系统满足固定强度，符合生理，无需取出，但对骨膜损伤较大，且需丝线绑扎辅助，不适用不规则及粉碎性骨折，对骨折疏松患者也应慎用。爪形接骨板及记忆合金环抱器剥离骨膜少，操作方便，固定效果满意，粉碎性及各种不规则肋骨骨折也能采用，若二次手术取出创伤较大。克氏针和钢丝已逐渐被淘汰，但急诊情况下和对经济条件差者仍然可选择。综合治疗肋骨骨折，按照患者个体化情况制定适宜的治疗方案，可以使肋骨骨折患者获得更满意的预后。

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(本文编辑： 贺 羽)

Current situation of diagnosis and treatment of rib fracture

ZHAORun-run,SUYi-jiang

(Department of Thoracic Surgery，Nanjing Mingji Hospital,Nanjing 210000,China)

Rib fractures is a common disease in the thoracic injury,yet the modality of surgical treatment for patients with rib fractures has not yet been established. Chest X-ray and CT scan are the regular methods for diagnosing rib fracture. Rib fractures can be cured by conservative treatment or surgical internal fixation. This article summarizes the indication，methods and materials of internal fixation. Patients can get a good prognosis if we select a proper modality of treatment according to the individual situation.

rib fracture； internal fixation

1009-4237(2014)02-0173-03

210000 江苏，南京明基医院胸外科，南京医科大学附属医院

苏宜江，E-mail: Toney.su@benqmedicalcenter.com

R 683.1

A

2013-09-29；

2013-10-21)