经腋乳路径及经胸乳路径行甲状腺腔镜手术疗效差异性的系统评价

李睿舒 易 琨 李 斌 黄 俊 何文涛 郑 伟

(湖北省荆州市中医医院，荆州市 434000)

经腋乳路径及经胸乳路径行甲状腺腔镜手术疗效差异性的系统评价

李睿舒 易 琨 李 斌 黄 俊 何文涛 郑 伟

(湖北省荆州市中医医院，荆州市 434000)

目的探讨经腋乳路径或经胸乳路径行甲状腺腔镜手术的疗效差异性。方法通过检索自1999年1月至2014年1月期间英国医学会电子全文期刊数据库(BMA)、荷兰医学文摘数据库(EMbase)、学术期刊集成全文数据库(ASP)、考克兰图书馆(The Cochrane Library)、西文生物医学期刊文献数据库(EMCC)、美国国立医学图书馆生物医学信息检索系统(Pubmed)、万方数据库(CECDB)、维普中文科技期刊全文数据库(CQVIP)、中文科技期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国学术期刊全文数据库(CNKI)等数据库内相关的随机对照试验(RCT)，对纳入文献的质量进行严格评价和资料提取，使用Stata/SE version 12.0软件对纳入研究进行系统评价。结果最终纳入8篇RCT共1 430例患者，其中757例使用经腋乳路径、673例使用经胸乳路径。系统评价结果显示：相比经胸乳路径，经腋乳路径行腔镜手术治疗多发甲状腺肿块的患者，可显著缩短手术耗时[WMD=-4.87、95%CI=(-9.43，-0.30)]；但系统评价同时提示：两组手术路径行腔镜手术对于单发甲状腺肿块的手术耗时未见显著差异性[WMD=-0.36、95%CI=(-4.91，4.18)]；对于甲状腺手术的术中出血量不产生显著影响[WMD=-1.52、95%CI=(-3.47，0.44)]。结论经腋乳路径行甲状腺腔镜手术可有效缩短多发甲状腺肿块患者的手术时间，效果确切，值得临床推广。

经腋乳路径；经胸乳路径；甲状腺手术；腔镜手术

颈部裸露于体表，常规甲状腺手术会在颈部留下“自刎”样手术瘢痕，给病人带来极大的心理负担[1]，如何尽可能将颈部创口缩小一直是困扰普外科医生的难题。1997年Huscher[2]率先使用腔镜行甲状腺腺叶切除术，取得了较为满意的美容效果。但受制于颈部解剖腔隙狭小、其内组织结构重要，该部位的腔镜技术发展迟滞，直至本世纪初，随着手术器械的改进、超声刀的普及，腔镜技术应用于甲状腺手术才呈快速发展趋势[3]。

当前临床上对于腔镜甲状腺手术路径的具体选择还存在很大争议[4]，主要路径有胸骨上窝、胸壁、腋窝、胸骨切迹等处。由于近年来甲状腺手术的目的更偏重于美容效果，一味将原本安全性高、创伤小的颈部切口转移到胸壁、乳晕等隐蔽区域，不可避免的增加了手术创伤、延长了手术耗时，实际上已违背了原有的微创初衷[5]。尤其以胸骨上窝路径及胸壁路径为甚，这类术式的切口距病灶部位远，需较大面积分离皮下组织，创伤不逊于常规开放性手术[6]。有鉴于此，近年来在上述术式基础上改良出两种全新手术路径：①经胸乳路径，即于胸骨切迹处及双侧乳晕处打孔；②经腋乳路径，即于双侧腋窝内及患侧乳晕处打孔。这两类术式距病灶部位较近，手术直视效果好，逐渐成为甲状腺腔镜手术的主要选择。但这两类术式之间的疗效差异性，尚缺乏足够的循证医学依据。本研究拟参照Cochrane体系，汇总相关文献对经腋乳路径与经胸乳路径治疗甲状腺腔镜手术的具体疗效进行系统评价，以期为本甲状腺疾病的手术治疗提供临床决策依据。

1 资料和方法

1.1 文献检索

1.1.1 检索策略 作为对当前主题已有研究进行的综合性分析，系统评价的文献检索工作应秉承全面、系统的原则以提高检索覆盖率[6]。通过互联网检索数据库文献，如发现资料残缺则辅以手工检索、文本追溯等方式补齐，必要时联系原文作者请求全文传递。本系统评价由两名研究员共同完成文献的检索、评估、筛选及资料提取工作，并交叉核对，如出现分歧且难以达成一致，则交由第三方商讨裁决[7]。

1.1.2 检索范围 本系统评价检索以下数据库：①外文数据库：英国医学会电子全文期刊数据库(BMA)、荷兰医学文摘数据库(EMbase)、学术期刊集成全文数据库(ASP)、考克兰图书馆(The Cochrane Library)、西文生物医学期刊文献数据库(EMCC)、美国国立医学图书馆生物医学信息检索系统(Pubmed)；②中文数据库：万方数据库(CECDB)、维普中文科技期刊全文数据库(CQVIP)、中文科技期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国学术期刊全文数据库(CNKI)。检索时间回溯过往十五年，即1999年1月至2014年1月。

1.1.3 检索步骤 本系统评价的检索关键词：①英文为“the trans-axilloareolar approach”、“the trans-thoracoareolar approach”、“thyroid operation”、“endoscopic operation”；②中文为“经腋乳路径”、“经胸乳路径”、“甲状腺切除术”、“腔镜手术”。所有关键词以“And”&“和”连接，检索对象设定为“Adult”&“成人”。

1.2 纳入标准 ①以论著形式发表、关于甲状腺腔镜手术的临床研究；②治疗组为经腋乳路径、对照组为经胸乳路径，或治疗组为经胸乳路径、对照组为经腋乳路径；③研究对象的资料完整、样本量确切；④论文明确注明了发表时间和地点；⑤论文的研究类别、研究群体大致相同；⑥研究对象均为甲状腺良性肿瘤，且肿瘤直径≤8 cm；⑦研究对象均为甲状腺疾病初次手术的患者。

1.3 排除标准 ①排除“短篇病例报道”、“综述”、“专家述评”、“临床观察”、“会议纪要”等类型的论文；②排除仅含有摘要而缺乏全文资料的论文；③排除总体样本量偏低(n≤20)的论文；④排除将甲状腺恶性肿瘤或开放性手术作为研究对象的论文；⑤排除刻意藏匿原始数据，以至不能明确不同治疗方案造成结局变量不同的论文；⑥排除设置不合理对照组的论文；⑦排除重复性报道的论文；⑧排除使用非中英文语言撰写的论文。

1.4 质量评价 文献质量的高低与纳入研究的偏倚风险密切相关，即高估或低估真实效应值的风险[8]。本系统评价纳入文献的质量评价依照Cochrane Hand book for Systematic Reviews 5.0.2[9]中推荐的偏倚风险方法(Risk of bias)进行。使用review manager version 5.0软件，从选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、失访偏倚、报告偏倚5方面总体评价纳入研究的文献质量。参考CONSORT声明[10]，风险偏倚的评价结果以“Yes”表示低度偏倚、“No”表示高度偏倚、“Unclear”表示偏倚情况不确定，对低度偏倚记1分、高度偏倚或偏倚不确定则记0分。根据Jadad质量计分法[11]对文献质量进行分级，累计总分0～2分的文献评为C级，3～4分的文献评为B级，≥5分的文献评为A级。

1.5 资料提取 经上述步骤即得到本次系统评价所需的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，应用Excel 2010设计专用表格以提取RCT资料进行下一步统计分析，使用双录入法以尽可能地规避提取过程中的人为操作失误[12]。提取资料应包括：①文献标题、第一作者、发表年份；②样本量及基线情况；③实验组、对照组的药物剂量及用法；④随访情况及失访处理；⑤结局变量及相关指标；⑥各种连续性资料的均数、标准差及二分类资料的百分比。

1.6 统计学方法 本次系统评价依照Cochrane Hand book for Systematic Reviews 5.0.2[9]、使用Stata/SE version 12.0软件进行统计学处理，以α=0.05为检验水平、P<0.05为具有统计学意义。计量资料采用加权均数差(Weighted Mean Difference，WMD)、标准均数差(Standardized Mean Difference，SMD)、95%可信区间(95%CI)表示效应量结果；计数资料采用比值比(Odds Ratio，OR)、相对危险度(Relative Risk，RR)、95%CI表示效应量结果。具体的统计分析流程符合PRISMA(Preferred Reporting Items for Systemic reviews and Meta-Analysis)通用标准[13]。

首先直观评判纳入研究的异质性，以合并效应量(b)与其标准误(se_b)为纵轴、以标准误倒数(1/se_b)为横轴，制作Galbraith图[14]。回归线穿过原点代表着固定效应模型的合并效应量，再于上下相邻的基本单位处向系统评价中固定效应模型的b斜率相等的95%CI处分别做平行线，若所有点均分布于图中两条平行线内部，则说明各研究无异质性。再使用Cochran′s Q检验以具体计算纳入研究之间的异质性，该检验统计量服从自由度(df)=研究数目(k)-1为中心的卡方(χ2)分布，但研究数目相对较少时检验效能偏低，研究数目过多时检验效能过度。为消除研究数目对检验效能的影响，对Q检验进行进一步转换，依照公式I2= QIdf×100%计算I2及相应的p值[15]。若各研究间不存在显著异质性(P>0.10，I2<50%)，采用Mantel-Haenszel固定效应模型进行系统评价；若各研究间异质性显著(P≤0.10，I2≥50%)，则采用Dersimonian-Laird随机效应模型，行亚组分析、去除异质性后进行系统评价，并尽可能探寻异质性来源。如果无法判断异质性或无法进行亚组分析，则放弃本次系统评价。根据整合后的系统评价结果绘制森林图，以显示研究结论。

2 结 果

2.1 纳入研究的检索流程 依据前文制定的检索策略，初步检索得到104篇相关临床研究，其中英文文献83篇、中文文献21篇。按照前文所述的纳入、排除标准，剔除非临床论著、质量低劣、描述性研究、内含开放性手术、非随机对照或欠缺明确对照组的文献共96篇，最终纳入8篇文献进入本次系统评价[17～24]，其中英文文献6篇、中文文献2篇，经Excel表格收集纳入研究的一般情况，各RCT的基本特征见表1。

2.2 纳入研究的质量评价 依照前文所述的质量评价标准，本研究纳入的8篇RCT中：1篇[18]未能明确描述随机分配序列的产生流程，5篇[17，19，20，22，24]未交代隐蔽分组或分配隐藏，1篇[23]未对结果评价施行盲法，2篇[19，20]数据残缺，1篇[18]存在选择性报告结果，3篇[21，22，24]存在少许其他偏倚(2篇[21，24]施术者为不同团队，1篇[22]所使用的手术器械为医药公司赞助)。总结所纳入RCT的偏倚风险，对其进行质量分级，2篇文献[18，23]为A级，其余6篇为B级，即本研究所纳入文献的整体可信度尚可。

2.3 纳入研究的基本内容 本研究纳入8篇RCT，共1 430例患者，其中757例采取经腋乳路径、673例采取经胸乳路径。两组患者的性别、年龄、病程、甲状腺功能等基线资料均未见显著统计学差异。所有患者术前完善颈部彩超以确保甲状腺结节表面光滑、边界清晰；完善喉镜以确保无声带异常病变；完善胸部X线正侧位片以确保无气管受压、移位。并行放射性核素131I扫描，以进一步明确甲状腺病变性质。并就以下指标的差异性进行了比较：①手术耗时；②术中出血量。

2.4 经腋乳路径与经胸乳路径对于甲状腺腔镜手术耗时的影响 8篇RCT[17～24]对患者经不同手术路径行甲状腺腔镜手术耗时进行了报道。如图1所示，本系统评价的Galbraith图显示部分点分布于两条回归线平行线之外，提示不同疗程的研究之间存在异质性。Cochran′s Q检验示P=0.031、I2=54.5%，说明各研究间异质性显著，需采取随机效应模型进行系统评价。鉴于半数RCT[17，19，21，23]分别报道了单发及多发甲状腺肿块的不同手术耗时，于是将这四篇RCT的单发及多发肿块分别进行亚组分析以进一步消除异质性。值得注意的是，经亚组分析后，两亚组的异质性均显著下降。森林图示：总体WMD=0.79、95%CI=(-3.00，4.57)；其中单发肿块亚组的WMD=-0.36、95%CI=(-4.91，4.18)；而多发肿块亚组的WMD=-4.87、95%CI=(-9.43，-0.30)。即相比经胸乳路径，经腋乳路径行腔镜手术治疗多发甲状腺肿块的患者，可显著缩短手术耗时，但对于单发甲状腺肿块，两组手术路径行腔镜手术，其手术耗时未见显著差异性，如图2所示。根据亚组不同分别绘制漏斗图，可见两亚组内各点均呈倒置漏斗状对称分布，提示经亚组分析后发表偏倚显著缩小，如图3～图4所示。考虑到本系统评价纳入RCT数量相对较少，故采用Egger法评价两亚组漏斗图的发表偏倚性：①单发肿块亚组P=0.563、95% CI=(-6.802 993，4.931 383)；②多发肿块亚组P=0.246、95% CI=(-1.479 237，3.268 091)。提示两亚组的发表偏倚较小，其线性回归检验图如图5～6所示。再将合并研究的随机效应模型及固定效应模型互换，并未发现不同效应模型的结果发生逆转，进一步计算多发肿块亚组的失安全系数：Nfs 0.05=4.33，表明还应纳入至少4篇阴性研究才能改变本次系统评价的结果，故本结果的发表偏倚性较低，结果稳健。

2.5 经腋乳路径与经胸乳路径对于甲状腺腔镜手术术中出血量的影响 7篇RCT[17～23]对患者经不同手术路径行甲状腺腔镜手术的术中出血量进行了报道。如图7所示，本系统评价的Galbraith图中7点较为平均分布于两条回归线平行线之内，提示所纳入研究之间异质性尚可。Cochran′s Q检验示P=0.370、I2=7.6%，说明各研究间异质性较低，可直接采取固定效应模型进行系统评价。森林图示：WMD=-1.52、95%CI=(-3.47，0.44)。说明两种手术路径行甲状腺腔镜手术对于患者的术中出血量不产生显著影响，如图8所示。本结果的漏斗图显示，各点基本符合倒置漏斗状对称分布，其发表偏倚较小，如图9所示。考虑到本系统评价仅纳入7篇RCT，故采用Egger法评价漏斗图的发表偏倚性：P=0.708、95% CI=(-7.864 842，10.73 189)，提示发表偏倚较低，其线性回归检验图如图10所示。将合并研究的随机效应模型及固定效应模型互换，并未发现效应模型的结果出现逆转，进一步计算失安全系数：Nfs 0.05=2.87，表明尚需纳入3篇阴性研究才能影响本次系统评价的结果，故本结果的发表偏倚性较低，结果较为稳健。

3 讨 论

能否顺利开展腔镜甲状腺手术，与术者业务水平、对超声刀熟练度、手术径路选择均密切相关。随着操作技术的成熟，由于热传导导致喉返神经损伤的报道已经大为减少[25]。相比开放手术、腔镜下对于细微解剖结构更易于辨别，尤其对于喉返神经和甲状旁腺的保护方面，腔镜手术显具有优势。相比其他腔镜手术路径，腋乳路径不仅切口隐秘、能达到上佳美容效果，并且具有颈前区皮瓣分离范围小、引流管放置时间短、置镜操作简便等特点[26]。戴晓江等[27]报道，选取腋乳路径，操作器械进入颈部后皮下空间暴露充分、操作视野清晰，易于进行病灶识别、牵引、切割工作。自颈白线切口、颈前肌群分离直至病灶切除缝合一系列流程均得以顺利完成。上述优点更适用于相对复杂、切除部位较多、瘤体直径较大的甲状腺手术[28]。本系统评价证实了这一结果：相比其他路径，经腋乳路径行甲状腺腔镜手术，可显著缩短多发肿块患者的手术耗时。

通过整合同类研究，系统评价能改善单项研究推广性不足、结局指标异质性过大等缺陷，对大量单项研究结果进行合并效应量分析，使结果更为全面、量化、客观。但系统评价并非真正意义的疗效试验性研究，不能取代大规模、多中心的随机分组对照试验，只是对符合要求现有研究进行系统整合的结果，随着新的研究证据出现，其结论必然不断加以更新[29]。再者，限于作者自身循证医学水平，文献检索及筛选的全面精确性尚存在不足，后续研究中应严格遵守循证医学的理论，继续追踪国内外相关报道的进展情况，以期进一步指导临床。虽然采取经腋乳路径行甲状腺腔镜手术的起步较晚，但已呈现出可喜的临床效果。随着更多RCT的不断涌现，现存各种不足之处将陆续得到解决，从而发挥重要作用。

表1 纳入研究的基本特征

图2 经腋乳路径与经胸乳路径对于甲状腺腔镜手术患者手术耗时影响的森林图

图3 经腋乳路径与经胸乳路径对于甲状腺腔镜手术患者手术耗时影响的漏斗图(单发肿块亚组)

图4 经腋乳路径与经胸乳路径对于甲状腺腔镜手术患者手术耗时影响的的漏斗图(多发肿块亚组)

图5 经腋乳路径与经胸乳路径对于甲状腺腔镜手术患者手术耗时影响的Egger法线性回归检验图(单发肿块亚组)

图6 经腋乳路径与经胸乳路径对于甲状腺腔镜手术患者手术耗时影响的Egger法线性回归检验图(多发肿块亚组)

图7 经腋乳路径与经胸乳路径对于甲状腺腔镜手术患者术中出血量影响的Galbraith图

图8 经腋乳路径与经胸乳路径对于甲状腺腔镜手术患者术中出血量影响的森林图

图9 经腋乳路径与经胸乳路径对于甲状腺腔镜手术患者术中出血量影响的漏斗图

图10 经腋乳路径与经胸乳路径对于甲状腺腔镜手术患者术中出血量影响的Egger法线性回归检验图

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Comparisonofendoscopicthyroidsurgeryviaanaxilloareolarapproachwithathoracoareolarapproach:asystematicreviewandmeta-analysis

LIRui-shu,YIKun,LIBin,HUANGJun,HEWen-tao,ZHENGWei

(JingzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,Jingzhou434000,China)

ObjectiveTo compare the effect of endoscopic thyroid surgery via an axilloareolar approach with a thoracoareolar approach.MethodsRCT trials were identified for strict appraisal and data extraction by searching the RCT Pubmed, BMA, EMbase, ASP, The Cochrane Library, EMCC, CBM, CNKI, CECDB, CQVIP, VIP database during 1999 January to 2014 January period. Stata/SE version 12 software was used for systematic evaluation of included studies.Results8 RCT articles were finally included, with a total of 1430 patients, including 757 cases via the axillary breast path, 673 cases via the breast path. Compared with the breast path, the axillary breast path for breast endoscopic operation in treatment of multiple thyroid tumors, can significantly shorten the operation time[WMD=-4.87、95%CI=(-9.43, -0.30). But the endoscopic operation times and the bleeding for the solitary thyroid tumor between two groups were shown no significant difference, WMD=-0.36、95%CI=(-4.91, 4.18) and WMD=-1.52、95%CI=(-3.47, 0.44).ConclusionThe trans-axilloareolar approach for thyroid laparoscopic osurgery in treatment of multiple thyroid mass can effectively shorten the operation time, worthy of clinical promotion.

The trans-axilloareolar approach; The trans-thoracoareolar approach; Thyroid operation; laparoscopic operation

李睿舒(1980～)，男，学士，主治医师，研究方向：普通外科甲状腺、乳腺及胃肠等疾病。

R 653.2

A

1673-6575(2014)06-0692-07

10.11864/j.issn.1673.2014.06.06

2014-09-15

2014-11-14)