髋臼有限加深、全髋置换术治疗股骨颈骨折、严重股骨头缺血性坏死伴髋关节骨性关节炎▲

汤长华 王黎明 姚庆强 张晓慧 周晓宇 赵 曙 张 杰 纪兆亮 冯国新 李志胜

(1 江苏省泗洪县人民医院骨科，泗洪县 223900；2 南京医科大学附属南京第一医院骨科，南京市 210000)

·论 著·

髋臼有限加深、全髋置换术治疗股骨颈骨折、严重股骨头缺血性坏死伴髋关节骨性关节炎▲

汤长华1王黎明2姚庆强2张晓慧1周晓宇1赵 曙1张 杰1纪兆亮1冯国新1李志胜1

(1 江苏省泗洪县人民医院骨科，泗洪县 223900；2 南京医科大学附属南京第一医院骨科，南京市 210000)

目的探讨髋臼有限加深、全髋置换术结合软组织松解、骨创治疗仪治疗成人股骨颈骨折及严重股骨头缺血性坏死伴髋关节骨性关节炎的近期疗效。方法对38例41髋成人股骨颈骨折、股骨头坏死、髋关节骨性关节炎患者实施了髋臼有限加深法非骨水泥假体全髋置换术并结合软组织松解、骨创治疗仪治疗。结果经术后6个月至5年6个月的随访，所有病人患髋疼痛消失，可以长时间行走，X线片示人工髋关节位置良好，假体无松动及明显下沉迹象，生活自理并恢复日常工作。Harris评分由术前(15.16±1.12)分恢复到术后的(92.42±1.08)分，差异均有统计学意义(P<0.01)。结论髋臼有限加深法全髋置换术结合软组织松解、骨创治疗仪治疗成人股骨颈骨折、股骨头坏死、髋关节骨性关节炎，明显提高了髋臼假体的稳定性，可预防髋臼包容不佳导致髋臼假体不稳，近期疗效优良，值得推广应用。

髋臼有限加深；全髋置换术；骨创治疗仪；股骨颈骨折；股骨头缺血性坏死；骨性关节炎

目前，全髋置换术为部分股骨颈骨折、股骨头坏死合并髋关节骨性关节炎等髋关节疾患的首选治疗方法[1]，但临床手术病例中常见因髋臼发育浅小或股骨头坏死塌陷、增生骨赘磨损等因素致髋臼扩大、中心向外上移位者，均可导致髋臼假体包容不佳，影响髋臼假体的稳定性。为此，本科自2007年1月至2014年1月，对38例41髋股骨颈骨折、股骨头坏死、髋关节骨性关节炎等患者实施了髋臼有限加深、常规非骨水泥假体全髋置换术，增加了髋臼的稳定性，避免了髋臼的植骨重建，疗效优良。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共38例41髋，其中男28例，女10例；年龄24～102岁，平均65岁，双侧3例，单侧35例。股骨颈新鲜骨折者20例(均为头颈型，Gardon Ⅲ～Ⅳ型)，股骨头坏死塌陷者6例(Ficat Ⅳ期)，髋关节骨性关节炎12例；术前X线检查示：股骨颈骨折移位、股骨头坏死塌陷明显，骨性关节炎严重；临床主要症状为髋部疼痛，影响行走。假体类型：均为非骨水泥型假体(春立、普鲁斯/施乐辉公司)。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或全麻下手术，对股骨颈骨折、髋关节骨性关节炎下肢短缩不明显者行常规手术；对股骨头塌陷严重、髋关节脱位等患肢短缩明显者，术前可先行内收肌切断、牵引。均取髋关节直接外侧手术入路(改良Hardinge入路)，经股骨大转子中点作9～11 cm长切口，在大粗隆上方4 cm处臀中肌前中1/3交界处分离进入，纵行向远侧及腹侧切开臀中肌附着于大转子的腱性部分及股外侧肌的前1/3，显露并切除前方关节囊，患肢外旋、屈膝位行小转子上1 cm处股骨颈截骨，取出股骨头，切除髋臼盂唇。对肢体短缩严重的患者，彻底松解前后关节囊及髂腰肌大部止点，显露髋臼，如髋臼边缘增生骨赘明显，可咬除边缘较薄骨赘。切除圆韧带或经增生骨赘向内寻找到圆韧带髋臼附着点以确定真臼深度，用最小髋臼锉沿真臼方向向内后有限加深髋臼，逐级扩大髋臼磨锉，可根据髋臼试模包容效果把握是否适当加深髋臼深度(髋臼假体边缘包容完全即可)，可至骨盆内壁(一般不需部分磨通内壁及植骨)，尽可能多地保留原臼骨皮质，增加髋臼假体支撑力，提高稳定性。安装髋臼试模后，再安装合适的生物型压配式髋臼假体(普鲁斯/施乐辉或春立公司提供)，常规2～3枚螺钉固定(骨质严重疏松者可穿透内侧骨皮质)。放入内衬后，患肢屈膝、内收、外旋位，用髓腔锉扩大股骨髓腔， 置入真正的生物型股骨假体，放入股骨头试模，试复位髋关节，检查复位后髋关节的活动度及松紧度，调整股骨头假体的颈长，选择合适股骨头假体，复位，冲洗切口，放置负压引流管1根，关闭切口。对患肢严重短缩/髋脱位患者，术毕如伸髋严重受限，可行阔筋膜斜向切开松解，必要时予股骨短缩，植入股骨假体后同时捆扎植骨。

1.3 术后处理 患肢严重短缩患者，假体复位后关节间隙偏紧者，阔筋膜松解后可结合皮牵引或膝部加压处理，同时采用骨创治疗仪早期消肿、活血化瘀治疗，每日50 min。低分子肝素肌注，拆线出院后应用拜阿司匹林等药物预防血栓5周。术后3～4周下床锻炼行走。双侧病变分期手术后双下肢不等长者，可短期加高鞋垫保持身体平衡，并预防跟腱挛缩。

1.4 疗效评定 统计术前、术后Harris评分并进行统计学分析，评定疗效。

1.5 统计学方法 采用SPSS 10.0软件分析，行配对t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

本组病例术中出血量50～300 mL，平均120 mL；手术时间100～180 min，平均120 min。术后经6个月至5年6个月的随访(平均2年9个月)， 2例皮管引流不畅、患髋肿胀明显及3例大腿阔筋膜松解者采用骨创治疗仪行早期消肿、活血化瘀治疗，效果显著。2例术后1月出现患肢深静脉血栓形成，经溶栓、抗凝等治疗痊愈。所有病例均无松动、脱位、感染等并发症发生。双下肢基本等长(双侧股骨头塌陷者单侧置换侧下肢变长，通过对侧垫高鞋跟矫正)，患髋疼痛完全消失，关节活动功能满意，步态正常，生活自理且恢复日常工作。Harris评分由术前的(15.16±1.12)分恢复到术后的(92.42±1.08)分，差异均有统计学意义(P<0.01)。见图1～图5。

图1 术前X线片示右下肢明显短缩

图2、图3 全髋置换术后2年正侧位DR片示假体位置良好，无松动迹象，双下肢基本恢复等长。

图4、图5 患者髋关节活动度好，下蹲正常。

3 讨 论

3.1 问题的原因分析 临床上一些股骨颈骨折患者在行全髋置换手术过程中，常有常规磨锉髋臼后出现髋臼假体包容不完全现象，股骨头缺血性坏死晚期，股骨头严重塌陷并发髋关节骨性关节炎患者更易出现。甚至常规最大规格假体仍尺寸偏小，髋臼假体无法稳定安装。分析原因多为髋臼发育浅小及股骨头坏死晚期髋关节骨性关节炎骨质增生、磨损等因素致髋臼变浅、扩大、周围骨赘增生、中心向外上移位，倾斜角度变大，发育不佳。股骨头塌陷严重者常呈关节半脱位状态，股骨颈变短，下肢明显短缩。全髋置换术治疗时髋臼假体包容不佳，影响髋臼假体的稳定性。临床上常需植骨重建髋臼[2]，增加了患者创伤、卧床时间及全髋关节置换的手术难度，影响手术疗效。有报道采用小髋臼假体治疗髋臼发育不良伴髋关节脱位[3]，为此我们设计、采用髋臼有限加深、全髋置换术结合软组织松解治疗成人股骨颈骨折及严重股骨头缺血性坏死伴髋关节骨性关节炎，实现术中将髋臼假体牢固固定并保持满意的骨覆盖，解决了髋臼假体安装稳定性不佳、软组织松解不满意等问题，结合术后骨创治疗仪消肿、康复训练，取得了满意的临床疗效。

3.2 发病的表现特点 髋臼发育异常患者并发股骨颈骨折及严重股骨头坏死、髋关节骨性关节炎特点：①股骨头缺血性坏死晚期患者股骨头严重塌陷，全髋置换手术前后松解要求高(术前牵引作用不大)，松解除内收肌、关节囊、髂腰肌等外，严重者下肢延长大于4 cm者需行股骨短缩手术预防坐骨神经损伤。②对单纯股骨颈骨折患者、髋臼发育浅者，全髋置换术时需采用髋臼有限加深来解决髋臼假体包容问题。但对股骨头缺血性坏死晚期股骨头严重塌陷并髋关节骨性关节炎患者，髋臼直径变大，导致髋臼假体安装困难。由于磨损、炎性刺激等致髋臼骨质增生，髋臼多变大、浅平，术中需根据股骨头圆韧带附着点皮质骨等寻找真臼、指导髋臼假体正确安放。有些病例术中测量髋臼直径常大于最大规格髋臼假体，在增大真臼部位安放假体时，常无法稳定安装，临床上需在髋臼外上方植骨、应用骨水泥重建髋臼或加大髋臼假体外倾角以满足髋臼假体的骨覆盖(小于70%)，但髋臼假体的松动/脱位率增加。③由于下肢短缩较多，常造成假体复位困难。因此在保证髋臼假体稳定的前提下，应兼顾下肢长度恢复[4]，将软组织松解至能顺利复位股骨假体，股骨距截骨线适度下移，股骨假体宜选用标准柄(股骨直径、生理弧度常变异)及合适颈长假体(常为短颈假体)，以利于假体的远端固定及假体的复位，并保护坐骨神经。④术中应根据髋臼圆韧带附着点骨皮质寻找到真臼生理位置，根据此标志磨锉、加深，使髋臼假体置于中心化位置，结合螺钉应用获得牢固固定及满意的骨覆盖，从而降低股骨偏心距相对变大后造成的下肢延长难度，纠正患肢短缩畸形。⑤股骨颈假体的颈距是调节软组织平衡的主要手段，术中应用正常颈干角假体，髋臼内移后通过调节股骨假体颈长可平衡臀中肌张力，对保持下肢长度及软组织生理平衡可发挥重要作用。之后再根据复位难度调节软组织进一步松解程度，尽可能保留部分腱性附着，增加关节稳定性，降低关节脱位风险，增加疗效。

3.3 术法优点 髋臼有限加深法全髋置换术结合软组织松解治疗成人股骨颈骨折、严重股骨头缺血性坏死伴髋关节骨性关节炎的优点：①髋臼内移可降低外展肌在下肢延长后的张力，对维持正常偏心距、降低假体磨损、平衡术前与术后外展肌等软组织松解张力、提高患者舒适度等起重要作用[5]。单纯髋臼有限加深全髋置换术可轻松解决股骨颈骨折髋臼假体的包容及稳定性问题。②对严重股骨头缺血性坏死伴髋关节骨性关节炎患者，髋臼有限加深全髋置换作用尤为重要，可降低假体大小规格，获得稳定固定；通过髋臼试模被包容效果来选择假体大小，本组患者均获满意髋臼假体包容(95%以上)，降低了包容不佳或植骨、骨水泥假体应用后的不稳风险[6]。③手术入路应兼顾有效软组织松解，避免截骨、髋臼重建，下肢严重短缩者假体复位后需结合阔筋膜松解。前外入路较后外入路有利于进一步松解髂腰肌止点、阔筋膜张肌等，解决前方严重屈曲挛缩问题。本组多采用前外入路处理严重股骨头缺血性坏死伴髋关节骨性关节炎。

3.4 术中、术后注意点 ①不过分追求双下肢等长，通过鞋垫调节多可获得理想的步态。②假体稳定性更为重要，术中软组织松解至保持容易牵张纠正的部分挛缩状态，避免松解过度而对假体稳定性造成影响。对严重短缩者术中松解内收肌、关节囊、髂腰肌后假体仍难复位时，可斜向松解大腿阔筋膜至伸髋满意。术后不需皮牵引或米袋压膝。③通过髋臼横韧带、股骨头圆韧带附着点等标志寻找真臼(臼底骨质增生明显者以血管钳探股骨头圆韧带附着点皮质骨)，用髋臼锉向内后分次磨试，可至骨盆内壁(骨折者髋臼锉至平股骨头韧带附着点皮质，尽可能多保留足够外后方臼底软骨下皮质骨起支撑作用，严重者锉至股骨头圆韧带附着点骨皮质至骨盆内壁间)，髋臼假体边缘平臼缘或微陷进增生臼缘。④假体大小选择尽量不选择小头假体，减少术后磨损。术中在不影响髋臼外围骨皮质强度情况下尽可能磨至能应用28 mm直径以上的股骨头假体。⑤对术后术腔肿胀明显、皮肤变硬及大腿阔筋膜松解者，为防血肿、骨筋膜室综合征，采用骨创治疗仪活血化瘀有良好效果。⑥女性患者术后多存在血容量不足、低蛋白等，如无条件输血、补充蛋白，预防血栓应用低分子肝素半量、隔日肌注应用可减少术腔积液等，亦可根据凝血酶原时间测定调整用药剂量及间隔时间。⑦预防血栓时间较膝关节长，最好5周以上，至术后3月为佳。术后早期肌肉、关节功能锻炼，拜阿司匹林替代华法林应用防治深静脉血栓，可减少出血并发症。

[1] 李志辉,张亦工,王彦伟.人工髋关节置换术治疗高龄股骨颈骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(6):515-516.

[2] Kondo K,Asai T,Tsukamoto M.Total hip arthroplasty with bone graft for acetabular protrusion in rheumatoid arthritis[J].Mod Rheumatol,2002,12(3):219-225.

[3] 李文波,张文明,白国昌,等.人工全髋关节置换术治疗成人Crowe Ⅳ型先天性髋节关发育不良伴脱位[J].中国修复重建外科杂志,2013,27(10):1153-1156.

[4] 李山珠,刘玉平,袁 锋,等.人工全髋关节置换双下肢不等长的预防策略[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(6):485-487.

[5] Liebs TR,Nasser L,Herzberg W,et al.The influence of femoral offset on health-related quality of life after total hip replacement[J].Bone Joint J,2014,96(1):36-42.

[6] Morsi E,Garbuz D,Gross AE.Total hip arthroplasty with shelf grafts using uncemented cups:Long term follow up study[J].J Arthroplasty,1996,11(1):81-85.

Acetabularfinitedeepeningfollowedbytotalhipreplacementinthetreatmentoffemoralneckfracturesandsevereischemicnecrosisofthefemoralheadaccompanyingosteoarthritis

TANGChanghua1,WANGLiming2,YAOQingqiang2,ZHANGXiaohui1,ZHOUXiaoyu1,ZHAOShu1,ZHANGJie1,JIZhaoliang1,FENGuoxin1,LiZhisheng1

(1Departmentoforthopedics,JiangsuSihongPeople′sHospital,Sihong, 223900; 2Departmentoforthopedics,theFirstAffiliatedNanjingHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing, 210000)

ObjectiveTo explore the short-term effects of total hip arthroplasty combined with acetabular finite deepening, soft tissue release and bone wound therapy in the treatment of adult femoral neck fractures and severe ischemic necrosis of the femoral head accompanying hip osteoarthritis.MethodsFrom January 2007 to January 2014, 41 hips in 38 patients of adult femoral neck fractures, avascular necrosis of the femoral head combined with hip osteoarthritis underwent acetabular finite deepening, total hip arthroplasty using non cement prosthesis, soft tissue release, along with the use of bone wound therapeutic instrument, including 28 males, 10 females; aged 24 to 102 years old, with an average age of 65 years; 3 cases of bilateral lesions, 35 cases of unilateral lesion. The Harris scores were measured for statistical analysis and evaluation of curative effect before and after surgery. The data were analyzed by paired-sample t test with SPSS10.0 software, with a statistical significance whenP<0.05.ResultsThe follow-up period ranged from 6 months to 5 years, averaging 2 years and 6 months. Hip pain disappeared in all cases, which regained the abilityof long walk, self care and daily work.The X ray showed well positioned artificial hip joint, without obvious signs of prosthesis loosening and sinking. The Harris scores increased from 15.16±1.12 preoperatively to 92.42±1.08 postoperatively, with a statistically significant difference ofP<0.01.ConclusionAcetabular finite deepening followed by total hip replacement, combined with soft tissue release and bone wound therapy in the treatment of adult femoral neck fracture, avascular necrosis of the femoral head and hip osteoarthritis can obviously improve the stability of the acetabular component, prevent acetabular prosthesis instability caused by poor compatibility of acetabulum, achieving good shor-term therapeutic effect, worthy of clinical popularization and application.

the acetabular finite deepen; total hip arthroplasty; bone wound treatment instrument; femoral neck fracture; femoral head necrosis; osteoarthritis

国家自然科学基金(合同号：81171745)

汤长华(1971～)，男，研究生，副主任医师，研究方向：关节外科、脊柱外科、创伤骨科、微创骨科。

R 683.421

A

1673-6575(2014)06-0677-04

10.11864/j.issn.1673.2014.06.02

2014-09-07

2014-11-02)