垂体后叶素在宫颈LEEP手术中的应用

万晨东 魏方方

(江苏省宜兴市十里牌医院妇产科，宜兴市 214200)

垂体后叶素在宫颈LEEP手术中的应用

万晨东 魏方方

(江苏省宜兴市十里牌医院妇产科，宜兴市 214200)

目的探讨宫颈高频电波刀环形电切术(LEEP)手术中使用垂体后叶素减少术中出血的可行性及临床价值。方法将宫颈上皮内瘤变(CIN)行LEEP患者分为研究组和对照组各45例，研究组在LEEP术中宫颈两侧注射利多卡因加垂体后叶素，对照组在LEEP术中宫颈两侧单用利多卡因注射，比较两组患者的术中出血量和手术时间。结果研究组患者的术中出血量明显少于对照组，手术时间显著短于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组患者术中心率35 s达最高值，显著高于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其后开始下降，1 min、5 min及10 min心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，心率属于一过性升高，无严重不良反应发生；两组血压比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组患者的术后阴道流液、流血量及持续时间明显低于对照组，两组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；且研究组患者术后宫颈管狭窄、粘连、宫颈柱状上皮外翻(息肉样增生)显著高于对照组，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论宫颈LEEP手术中使用垂体后叶素可以明显减少手术出血，使手术操作过程更为安全迅速、简单有效，且术后并发症的发生率低。

垂体后叶素；宫颈LEEP；减少手术出血

高频电波刀环形电切术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)是目前治疗宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)最常用的一种微创手术方法，其以方法简单、安全可靠等优点，被广泛应用于临床，但在手术操作过程中，实际出血量仍然较多，手术时间较长。崔丽阳等[1]回顾分析92例宫颈LEEP手术患者资料发现，术中平均出血23.6 min(5～180 mL)，手术时间平均19.5 min(5～28 min)[1]。近年来， 通过LEEP术中在宫颈两侧注射小剂量的垂体后叶素以减少术中出血、缩短手术时间，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年5月至2014年5月因CIN在我院行宫颈LEEP手术90例患者，所有病例均经宫颈液基细胞学检测、阴道镜及组织病理学“三阶梯方法”诊断为CIN(Ⅰ～Ⅲ级)[2]，并能按要求进行随访，其中CINⅠ级9例(CINⅠ级患者定期随访持续存在2年[3])、Ⅱ级63例、Ⅲ级18例，年龄为26～57(32.4±3.8)岁，女性，有高血压、心脏病、青光眼等病史者除外，分为研究组与对照组，每组45例，研究组：CINⅠ级5例，CINⅡ级32例，CIN Ⅲ级8例，对照组：CINⅠ级4例，CINⅡ级31例，CIN Ⅲ级10例，两组患者在年龄、体重指数、CIN级别及宫颈病变面积等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，两组资料具有可比性。

1.2 干预方法 CIN患者术前检查白带常规、血常规、凝血4项均在正常范围，月经干净3～7 d，患者取膀胱截石位，予心电监护，用碘伏常规消毒外阴、阴道，阴道窥器充分暴露宫颈，研究组患者将NS 5mL+2%的利多卡因5 mL+垂体后叶素3U于宫颈两侧3、9两点注射；对照组患者术中单用NS 5 mL+2%的利多卡因5 mL宫颈两侧注射，干棉球拭净阴道及宫颈分泌物，碘试验显示宫颈病变部位， 根据病变范围及深度不同选用合适型号的LEEP刀， 调节CUT功能键至功率为50～60 W，于宫颈3点或9点处，置入电圈，垂直加压，水平切割，将锥形标本完整切除，具体为：CINⅠ级电切深度≤10 mm，宽度超出宫颈表面病灶外3 mm；CINⅡ级电切深度≤15 mm，宽度超出宫颈表面病灶外3～5 mm；CIN Ⅲ级电切深度≤25 mm，宽度超出宫颈表面病灶5 mm[4]，若病变范围大可分次切除，切除组织定位标记送病理检查，宫颈创面用球形电极电凝止血(功率为25～30 W)，并对宫颈进行修复整形，血止后用明胶海绵压迫宫颈表面，并继以纱布填塞于阴道内，6 h后取出。

1.3 术后随访 术后1、2、4、8周与3个月随访，记录阴道排液量、阴道出血情况；检查宫颈愈合、宫颈狭窄及闭锁情况；复发多发生在第1年，第1年每3个月做细胞学、高危型HPV检测及阴道镜检查，若正常者第2年改为每6个月做一次阴道镜和细胞学检查，有条件者随访时间应为3～5年[5]。

1.4 观察指标 记录比较两组术中出血量(以棉球浸湿面积估计出血量，浸血面积达棉球1/3估计出血量约1 mL，浸血面积占2/3估计出血约为2 mL，整个棉球浸血约为3 mL)、手术时间、心率及血压变化，术后阴道流血量及流血时间，远期并发症宫颈管狭窄、粘连、宫颈柱状上皮外翻的发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 出血量及手术时间 研究组患者的术中出血量明显少于对照组，手术时间显著短于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术中出血量、手术时间的比较 (x±s)

2.2 术中心率 研究组患者术中心率35 s达最高值，显著高于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其后开始下降，1 min、5 min及10 min心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，心率属于一过性升高，无严重不良反应发生；两组血压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3及表4。

表2 两组患者术中心率的比较 (x±s，次/min)

表3 两组患者术中收缩压的比较 (mmHg，x±s)

表4 两组患者术中舒张压的比较 (mmHg，x±s)

2.3 术后阴道流血量 阴道流血是LEEP术后的常见并发症，研究组与对照组相比，出血量明显减少，有显著差异(χ2=9.023，P<0.01)。见表5。

表5 两组患者阴道流血量比较 (n)

2.4 术后阴道流血时间比较 研究组与对照组相比阴道流血持续时间明显缩短，两组比较，差异有统计学意义(χ2=19.203，P<0.01)。见表6。

表6 两组患者阴道流血持续时间比较 (n)

2.5 术后阴道流液量 研究组患者术后阴道流液量30.00 mL，对照组患者术后阴道流液量50.00 mL，明显低于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.6 并发症 研究组患者有1例宫颈柱状上皮外翻，无宫颈管狭窄、粘连，对照组有3例宫颈柱状上皮外翻，有2例宫颈管狭窄、粘连，研究组发生率明显低于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

减少手术出血、缩短手术时间、减少手术并发症是所有手术医生永恒不变的追求。子宫是一个血液供应非常丰富的器官，而宫颈部分暴露在阴道内，更容易受到一些病原菌的侵袭而发生慢性炎性、充血改变(CIN患者多数合并有慢性宫颈炎)，如果在没有任何干预措施的情况实施手术，术中会出现明显的出血，多量的出血会导致手术视野不清，因此手术操作往往会变得非常困难，借鉴子宫肌瘤术中应用垂体后叶素宫体注射减少出血的成功经验[6]，将垂体后叶素应用到LEEP手术之中，术中出血明显减少，多数患者出血量接近为零，而对照组患者因没有使用垂体后叶素，术中出血明显增多，宫颈创面需花费大量的时间去电凝止血，甚至经常需要采取缝合止血法，研究组则需稍作电凝，无一例需要缝合止血，缩短了手术时间。

宫颈LEEP术后，一般2～3 d出现阴道分泌物，呈淡黄色，量较多，无异味，术后2～3周由于创面结痂脱落常有少量出血。本研究在随访中发现：研究组患者的术后阴道流液量和宫颈创面结痂脱落阴道流血量、流血时间明显低于对照组，可能与研究组术中宫颈创面不需反复电凝，减少了组织的碳化、热损伤有关。宫颈管狭窄、粘连、宫颈柱状上皮外翻(息肉样增生)是宫颈LEEP术后较常见的远期并发症，与术中切除组织较深、过大、创面出血时大范围烧灼止血有关，还与术后阴道流液和出血时间长，继发感染密切相关，其中宫颈管狭窄与黏连是宫颈机能受损的较严重表现，多发生于LEEP术6个月后，主要临床表现为闭经或经血排出不畅、经期腹痛等症状，造成日后不孕或宫颈性难产等，段华[7]报道宫颈管狭窄与黏连发生率为4%～16.8%。本研究中对照组术后宫颈狭窄黏连发生率为4.44%，与文献报道相似，而研究组发生率则明显低于文献报道。由此可见合适的止血措施，缩短术后创面的渗液及出血时间，减少继发感染，促进创面的愈合对减少宫颈管狭窄、黏连至关重要。

垂体后叶素是从牛、猪的垂体后叶中提取的粗制品，内含缩宫素及抗利尿激素两种成分，抗利尿激素在较大剂量时，可收缩血管，特别是收缩毛细血管及小动脉，升高血压，故又称升压素[8]，垂体后叶素小剂量可增强子宫的节律性收缩，大剂量能引起强直性收缩作用，使子宫肌层内血管受压迫而起止血作用，其半衰期为1～15 min，一般用量为5～10 U，极量为20 U，肌肉注射吸收良好，3～5 min开始生效，持续20～30 min[9]，垂体后叶素有短暂的升高血压和胃肠平滑肌兴奋作用，可出现恶性、呕吐、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏等不良反应，本研究组45例患者除术中心电监护显示心率、血压出现短暂的轻度升高外，尚无一例发生上述不良反应，这可能与垂体后叶素小剂量局部应用、全身吸收少有关，以及CIN多为年轻患者，一般情况良好，且纳入标准中已排除高血压、冠心病等心脑血管疾病。为减少不良反应的发生、确保手术的安全，使用中应注意以下几点：①术前应排除高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭等疾病，充分做好应急预案；②术中必须心电监护，以及时发现问题及时处理时雨；③小剂量使用垂体后叶：2～3 U稀释后分次宫颈局部注射，回抽无回血后缓慢推注，注意观察患者一般情况及生命体征变化，一旦发现不良反应(面色苍白、出汗、心悸、腹痛、荨麻疹、支气管哮喘、过敏性休克等[9])应立即停止推注，合理处理。

综上所述，宫颈LEEP手术中使用垂体后叶素可以明显减少手术出血，缩短手术时间，减少术后阴道流液量以及宫颈创面结痂脱晚期大出血发生率，且不增加术后宫颈管狭窄、粘连、宫颈柱状上皮外翻等并发症的发生，简单、有效、安全、可靠，值得临床推广。

[1] 崔丽阳,赵树旺. 宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变92例临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2011,12(1):49-50.

[2] 丰有吉,沈 铿.妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2011:317.

[3] 谢 幸,苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013:303.

[4] 张先娟,傅 璟.宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变的研究进展[J]. 实用妇产科杂志,2011,27(3):179-182.

[5] 钱德英.宫颈锥切术适应症及并发症[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(7):402.

[6] 万晨东,朱晨燕,闵 敏,等.手助腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床应用[J].中国内镜杂志,2011,17(6):661-663.

[7] 段 华.宫颈锥切术的并发症与处理[J].实用妇产科杂志,2009,25(7):393-394.

[8] 杨宝峰.药理学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2012:335.

[9] 陈新谦,金有豫,汤 光.新编药物学[M].第16版.北京:人民卫生出版社,2010:151-152.

CervicalinjectionofpituitrinduringcervicalLEEPsurgery

WANChendong,WEIFangfang

(Yixingcity,jiangsuprovinceShilipaihospitalofobstetricsandgynecologyhospital,Yixing214200)

ObjectiveTo explore the feasibility and clinical value of cervical injection of pituitrin to reduce the risk of intraoperative bleeding during cervical loop electrosurgical excision procedure.Method90 patients with cervical intraepithelial neoplasia (CIN) undergoing LEEP surgery were divided into research group and control group, 45 cases for each. Lidocaine plus vasopressin was injected on both sides of the cervix during LEEP surgery in the research group, while lidocaine alone was used in the control group. Blood loss and operative time were compared between groups.ResultsThe blood loss of the research group was significantly less than that of the control group and the operative time of the research group was significantly shorter than that of the control group (P<0.05). The heart rate of the research group rose up to a maximum value 35 seconds during surgery, significantly higher than that of the control group, (P<0.05), Then the heart rate began to decline. The heart rates on the 1st minute, 5th minute and 10th minute during surgery showed no significant difference between groups(P>0.05). The blood pressure between two groups showed no significant difference (P>0.05). The postoperative vaginal discharge, bleeding volume and duration of hospital stay was significantly lower in the research group (P<0.05). The rates of postoperative cervical stenosis, adhesions, cervical columnar epithelium valgus (polypoid hyperplasia) in the research group were significant lower(P<0.05).ConclusionCervical injection of pituitrin during cervical loop electrosurgical excision procedure can significantly reduce the risk bleeding, worthy of clinical promotion.

Pituitrin; Cervical LEEP; Reduce surgical bleeding

万晨东(1968～)，男，本科，副主任医师，研究方向：妇科肿瘤、微创手术。

R 713.4

A

1673-6575(2014)06-0747-04

10.11864/j.issn.1673.2014.06.25

2014-09-15

2014-11-05)