MRI在直肠癌术前T分期中的影响因素研究

张小龙 高 枫 唐卫中 张 森 刘小健 梁君林 黄仲奎

(广西医科大学第一附属医院 1 结直肠肛门外科；2 放射科，南宁市 530021)

MRI在直肠癌术前T分期中的影响因素研究

张小龙1高 枫1唐卫中1张 森1刘小健1梁君林1黄仲奎2

(广西医科大学第一附属医院 1 结直肠肛门外科；2 放射科，南宁市 530021)

目的探讨MRI检查在直肠癌术前T分期中的准确性及其影响因素。方法收集该科室近年来收治的直肠癌患者临床资料，通过与术后病理检查结果进行比较，确定术前MRI对T分期诊断的准确率，并比较按照不同临床参数进行分组时T分期准确率的差异。结果MRI对直肠癌术前T分期的准确率为60.91%。单因素分析显示在患者性别、年龄，肿瘤分化程度、大体类型、距肛缘距离、浸润肠壁的部位不同的情况下MRI对T分期的准确率差异无统计学意义，但对直径大于4 cm、T3-4期肿瘤诊断的准确率显著高于直径4 cm及以下、T1-2期的肿瘤。经多因素分析显示，仅有病理分期对MRI在直肠癌术前T分期中的准确率有显著影响。结论MRI检查用于直肠癌术前T分期有较高的应用价值，有助于确定患者是否需要进行新辅助治疗，其应用不受患者性别、年龄，肿瘤分化程度、大体类型、距肛缘距离、浸润肠壁部位及大小的影响。

MRI；直肠癌；术前T分期；影响因素

直肠肿瘤位于狭小的盆腔内，限制了其手术切除的范围，对于有适应证的T3、T4期直肠癌患者，目前主张进行新辅助治疗后再手术以提高切除率和根治率，有利于疗效的改善[1]。局部分期特别是肿瘤浸润深度是是否进行新辅助治疗的主要依据，目前推荐MRI及腔内超声检查用于直肠癌局部分期的判断。有关患者本身及肿瘤状况对MRI诊断准确率的影响研究少见报道。本研究对我院近期采用MRI进行直肠癌术前局部分期的情况进行统计分析，探讨其准确率及可能的影响因素。

1 研究方法

1.1 研究对象 收集2013年1月至2014年1月在广西医科大学第一附属医院结直肠外科进行手术治疗的直肠癌患者临床资料。纳入标准：按照标准根治术手术，具有完整术后病理诊断结果；术前在我院行盆腔MRI检查，可完成术前T分期的患者。排除曾经进行新辅助放化疗等可能对T分期造成影响的患者。MRI检查采用德国西门子Verio 3.0T MRI，所有患者均进行平扫加增强扫描，在检查前均通过口服泻剂清空肠道。经过筛选，本研究共纳入患者165例。

1.2 研究内容 以患者术后病理检查中的肿瘤浸润深度作为标准，探讨MRI检查在直肠癌术前T分期中的准确性。进一步对患者性别、年龄、肿瘤分化程度、距肛缘距离、浸润肠壁的部位、大小和病理T分期不同的情况下，MRI术前T分期诊断的准确率进行比较。

1.3 统计学方法 使用SPSS 13.0软件进行统计分析，各组之间采用卡方检验进行比较。为避免各种因素之间的相互混杂影响，进一步对上述各种参数对诊断结果的影响进行Logistic回归分析。P<0.05判定为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 T分期诊断情况 MRI对直肠癌术前T分期的准确率为60.91%(101/165)，患者具体临床资料及不同分组情况下MRI对T分期的诊断情况及比较见表1。

表1 不同分组情况下MRI对T分期的诊断情况及比较

2.2 性别及年龄 MRI对男性、女性患者诊断的准确率分别为62.11%、60.00%，按照中位年龄59岁进行分组，年龄<59岁、≥59岁患者的准确率分别为65.85%、56.63%，组间比较差异无统计学意义。

2.3 分化程度 按照分化程度将Ⅲ、Ⅳ级的低分化管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌及髓样癌归入高级别组，将Ⅰ、Ⅱ级高中分化管状腺癌、乳头状腺癌归入低级别组，MRI诊断的准确率分别为73.81%和56.91%，前者高于后者，但差异无统计学意义。

2.4 肿瘤分型 MRI对溃疡、肿块、浸润型肿瘤的诊断准确率分别为68.00%、53.85%、46.15%，三组之间比较差异无统计学意义，但两两比较，溃疡型准确率显著高于浸润型。

2.5 肿瘤与肛距 按照肿瘤距肛缘>10 cm、5～10 cm及<5 cm分为高、中及低位三组，MRI诊断的准确率分别为61.22%、63.64%及58.00%，三组间及两两比较差异无统计学意义。

2.6 肿瘤浸润 结合MRI及肛门指诊结果，165例患者中有113例可以确定肿瘤浸润最深及主要生长的部位，按照前、侧及后方分为3组，其准确率分别为85%、56.25%及62.07%，三组之间比较差异无统计学意义，但两两比较，前方组显著高于侧方组。

2.7 肿瘤径况 按照肿瘤最大径中位数4 cm进行分组，MRI对>4 cm、≤4 cm肿瘤诊断的准确率分别为70.37%、52.38%，前者显著高于后者，差异有统计学意义。

2.8 病理分期 MRI诊断的准确率在病理分期T1、T2、T3、T4期时分别为33.33%、33.33%、72.41%、66.99%，组间比较差异有统计学意义。T3-4期患者诊断的准确率明显高于T1-2期，分别为68.18%及33.33%。T3-4期患者术前MRI诊断为T3或T4的比例为87.88%，T1-2期患者术前MRI诊断为T1或T2的比例为45.45%。

2.9 回归分析 Logistic回归分析结果显示，术后病理分期是影响MRI检查在直肠癌术前T分期中准确率的唯一因素(P=0.014，OR=1.713)。

3 讨 论

直肠癌治疗方案的选择主要受到远处转移情况(M)和局部浸润深度(T)的影响，是否需要新辅助治疗则与局部T分期密切相关。很多早期的新辅助治疗是在没有明确T分期的支持下进行的，也起到了降低患者局部复发的目的[2]，但部分患者可能接受了过度的治疗。

随着新辅助治疗的普遍开展，术前准确的T分期受到越来越多的重视。临床常用的T分期手段包括直肠指诊、CT、MRI及经直肠超声(transrectal ultrasonography，TRUS)检查。MRI及TRUS均具备较高的分期准确率，是目前主要的分期方法。多数研究结果提示，TRUS的准确率高于MRI[3]，但缺点是TRUS受检查者主观判断影响较大，对于高位或肠腔狭窄的肿瘤患者检查较为困难。MRI检查受限较少，可重复性强，对治疗后的患者与治疗前对比方便，且对局部淋巴结转移的诊断准确率高于TRUS，是目前应用最广泛的直肠癌局部分期方法。有关MRI对T分期诊断的准确率报道差异较大，波动于34%～100%之间[4]。影响MRI诊断准确性的相关因素已有较多报道，普遍的观点是1.5T以上的高强场设备优于低场设备；增强和薄层扫描优于平扫和普通扫描；检查时直肠内注入含有超顺磁性对比剂的液体、水或空气等对比剂可增加准确率[5]；新辅助治疗会导致准确率的降低[4]；检查时患者的配合情况及阅片医师的判断也会影响到结果的准确性。这些影响因素多是外在的，目前关于患者及肿瘤自身状况等内在因素对MRI准确率影响的报道较少。

本次研究中，单因素及多因素分析均未发现患者年龄对MRI的准确率有显著影响。诊断的准确率在小于59岁年龄组及59岁及以上年龄组中分别为65.85%、56.63%，差异无统计学意义，但样本量增加后是否会出现显著差异有待进一步研究。造成这种差异的原因可能是年龄大的患者由于既往肠道病变造成肠壁结构改变的可能性增加，使得各层之间的分界欠清，继而造成了MRI的判断困难。有研究发现，局部炎症、纤维化、血管病变可造成肿瘤侵犯周围结构的影像学假象，导致分期错误[6]。

患者性别、肿瘤距肛缘距离及浸润的部位不同，则肠壁周围的间隙及临近器官会存在差异，这可能对MRI的分期判定，特别是对T3、T4期肿瘤的判定造成影响。本研究中相关的分组比较诊断准确率差异均无统计学意义，但肿瘤浸润部位不同时，前、侧及后方诊断的准确率分别为85%、56.25%及62.07%，且前方组显著高于侧方组。可能的原因是直肠侧、后方主要位于腹膜外，虽有固有筋膜包绕系膜，但无完整浆膜层存在，而腹膜返折以上的直肠前壁有完整浆膜且与周围器官之间有明显间隙，在区分T3、T4时更加准确；直肠侧方除无完整浆膜外，部分肠段存在侧韧带结构，张策等[7]对健康男性进行盆腔MRI扫描，发现在侧韧带水平直肠骶前和固有筋膜共同包绕血管、神经进入盆侧壁，难以观察到清晰的筋膜结构，仅有神经、血管分支的断面影像，这种解剖特点可能会导致位于该处的肿瘤在影像学分期时出现困难和错误。

肿瘤的分化程度、大体类型及大小不同，则其生长浸润方式及对肠壁各层的破坏可能存在差异，影响到MRI的判定。本次研究中按照肿瘤分化程度分组比较，结果虽差异无统计学意义，但高级别组准确率为73.81%，低级别组为56.91%，样本量增加后差异可能会有统计学意义。结果与一般的观念存在差异，一般认为分化程度低的肿瘤由于侵袭性强，易于出现明显浸润生长及局部结构破坏，造成影像学分期困难，但结果与其相反。研究中肿瘤直径大于中位数的分组诊断准确率显著高于直径小的分组。但多因素分析则显示肿瘤分化程度、大小与MRI分期的准确率之间无显著相关性，结合资料分析，上述单因素分析时出现的差异主要是由于高级别组及肿瘤直径大的分组中T3、T4期肿瘤占的比例高造成的。

单因素及多因素分析均显示肿瘤的病理分期会影响到MRI分期诊断的准确率，在T3、T4期诊断的准确率明显高于T1、T2期，可能的原因是直肠肌层和周围筋膜在MRI 影像中形成了明显的环形带，受肿瘤侵犯时会出现明显破坏迹象，有利于T3、T4期的诊断。研究中T3、T4期误诊主要表现为T3诊断为T4，或T4诊断为T3。由于临床上大多数患者术前T分期的目的是确定是否需要新辅助治疗，只要把T1-2及T3-4区分开就足够了，故出现这种误诊对患者的治疗方案是没有影响的，研究中仅有12.12%的T3、T4期患者被误诊为T1、T2，进而可能导致治疗不足。本研究中MRI对于T1期诊断的准确率仅为33.33%，虽然纳入病例数少，与实际情况可能有偏差，但既往研究也有类似发现[8]，故MRI术前分期用于判断患者是否可进行局部切除术时参考价值有限。既往多数研究显示TRUS的准确率高于MRI，故对于术前分期要求高的低位直肠癌患者，特别是考虑局部切除者，术前结合MRI和TRUS检查，可能会提高准确率，以避免不恰当的局部切除治疗。MRI除了可提供较准确的T分期外，还可通过多个断面的重建，提供可靠地环周切缘情况。有研究者提出，准确的环周切缘比起T分期对临床的指导价值更加重要[9]，如同为T3期的肿瘤由于浸润深度及浆膜下脂肪的厚度差异，可表现为环周切缘阴性或阳性，前者可不进行新辅助治疗，后者则需要新辅助治疗以提高手术的根治性。本次研究中，多数MRI检查结果中报告了环周切缘的情况，但由于病理检查未进行大切片观察环周切缘，对其准确率无法进行评估。

本次研究因纳入病例有限，对多因素分析的结果可能有一定影响。研究为回顾性分析，引用的资料主要来源于相关科室的报告结果，未进行进一步审核，可能与实际情况有所差异，但主要结果与既往研究接近，对今后临床工作可提供参考。对于研究中涉及的可能对MRI准确率造成影响的因素，按照病理分期进行分组比较的报道较多，本研究结果与相关报道是一致的，其余各种因素的影响研究少见，本次研究的结果有待进一步大样本研究验证。

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StudyonfactorsinfluencingthevalueofMRIinthepreoperativeTstagingofrectalcancer

ZHANGXiaolong1,GAOFeng1,TANGWeizhong1,ZHANGSen1,LIUXiaojian1,LIANGJunlin1,HUANGZhongkui2

(1DepartmentofColorectalandAnalSurgery;2DepartmentofRAdiology,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo explore the accuracy of MRI in the preoperative T staging of rectal cancer and its possible influencing factors.MethodsThe clinical data of patients with rectal cancer who had

operations in our division in recent years were collected and analyzed. Preoperative T staging assessed by MRI was compared with the pathologic diagnosis after operation to gain the accuracy. Further, the patients were divided into subgroups by different clinical parameters and the accuracy of the subgroups was compared with each other to find out which clinical parameter was related to the diagnostic accuracy of MRI.ResultsMRI had a total accuracy of 60.91% in all patients. The results of single factor analysis showed, the sex, age, cell differentiation, the macroscopic appearance, the distance from the anal verge, or the main infiltrating position of the tumor had no significant influence on the diagnostic accuracy of MRI, but the diagnostic accuracy in subgroup which tumor had a diameter >4 centimeters or had a pathological diagnosis of T3-4 was higher than that of ≤4 centimeters or T1-2. The result of multiplicity showed that only pathological diagnosis had significant influence on the diagnostic accuracy of MRI.ConclusionsMRI has a good value in the preoperative T staging of rectal cancer and is useful to decide whether the patients should be treated with neoadjuvant chemoradiotherapy. This value is not influenced by the sex, age, cell differentiation, macroscopic appearance, distance from the anal verge, main infiltrating position, or the size of the tumor.

MRI; Rectal cancer; Preoperative T staging; Influencing factor

张小龙(1976～)，男，博士，副主任医师，研究方向：结直肠癌的诊断与治疗。

R 735.37

A

1673-6575(2014)04-0402-04

10.11864/j.issn.1673.2014.04.04

2014-03-26

2014-05-20)