处方点评与不合理用药分析*

孙道开

(连云港市第一人民医院，连云港 222002)

处方点评与不合理用药分析*

孙道开

(连云港市第一人民医院，连云港 222002)

目的：为了提高处方和医嘱质量，促进合理用药，保障医疗安全。方法：开展处方和医嘱点评，发布处方和医嘱点评信息，及时反馈到相关医师。结果：医院处方和医嘱质量明显提高，不合理用药现象逐渐减少。结论：通过处方和医嘱点评，可有效提高处方和医嘱质量，促进合理用药。

处方和医嘱点评，不合理用药，分析

2010 年2月10日卫生部颁布了《医院处方点评管理规范(试行)》,对医院的处方点评工作给予指导和规范。处方和医嘱点评工作的实施与开展可提高医院的处方质量， 促进合理用药，保障医疗安全，是医院持续医疗质量的改进和药品应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。处方和医嘱点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性( 用药适应证、药物选择、联合用药、给药途径、用法用量、配伍禁忌等)进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方和医嘱点评是发现临床不合理用药的重要手段之一，通过对不合理处方和医嘱进行剖析，及时发现问题，合理干预，有利于提高临床医师的合理用药水平[1]。

1 资料与方法

本院成立由医院药学、临床医学、医疗管理等学科专家组成的处方和医嘱点评专家组，为处方和医嘱点评提供专业技术咨询。医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方和医嘱点评的具体工作。点评小组按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，按照《处方点评工作表》对门急诊处方进行点评；病房(区)用药医嘱的点评以患者住院病历为依据，实施综合点评。其中门急诊处方的抽样不少于0.1%，且每月点评处方绝对数不少于100张；病房(区)医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不少于1%，且每月点评出院病历数不少于30份。采用回顾性分析方法，每月随机抽查的处方和医嘱，填写处方评价表作统计，对药物临床使用的适宜性(如药物的给药间隔、药物选择的合理性、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价。点评依据和内容：①处方和医嘱点评的依据：《处方管理办法》是点评的法定依据与标准，用药合理性的评价标准可参照药品说明书、《新编药物学》(第17版) 、《临床用药须知》(2010版) 、卫生部38号文《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等用法、用量及相关规定。②处方和医嘱点评的内容：《医院处方点评管理规范(试行)》明确了处方点评的详细内容，包括处方指标、处方书写规范、处方用药合理性(包括药品的种类、适应证、剂量、配伍、疗效以及可能出现的不良反应)等。

2 结果

2.1处方的基本情况 抽查本院2011年1月—2012年12月门急诊处方3 200张和出院病历2 380份，其中不合理处方和医嘱894份，合理处方和医嘱占83.98%，不合理处方和医嘱占16.02%。利用处方评价表对抽查的处方和医嘱进行了统计和分析。处方的基本情况见表1。

表1 处方的基本情况

2.2不合理处方和医嘱的情况根据《处方管理办法》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等内容，对不合理处方和医嘱进行点评分析统计，发现不合理处方和医嘱存在多方面问题。对不合理处方和医嘱进行及时点评，存在的问题主要有处方书写不规范，用法、用量不适宜，给药途径不当，存在配伍禁忌或不良相互作用，溶媒选择不当，无适应证用药、药物选择适应证不明确，抗菌药临床使用不规范和药理拮抗等。不合理处方和医嘱情况见表2。

表2 不合理处方和医嘱情况

3 不合理处方和医嘱分析

3.1处方书写不规范 处方未写临床诊断或临床诊断书写不全，处方前记内容缺项，涂改未签名。处方书写不规范问题较突出，其中2.83%的处方诊断不全或漏写，如有的诊断只写“1”。

3.2用法、用量不适宜

3.2.1不符合药代动力学规律 氯化钠注射液+头孢哌酮，1次/d给药，氯化钠注射液+青霉素，1次/d给药。以上两种抗生素为时间依赖杀菌药，其半衰期短，1次/d给药不能维持有效血药浓度，正确给药方法应为2次/d或3～4次/d。根据不同种类抗菌药物的抗菌作用与时间或血药浓度的相关性的PK/PD参数，把抗菌药物分为时间依赖性、浓度依赖性、时间依赖性且抗菌活性持续时间较长者三类。时间依赖性抗菌药物，包括β-内酰胺类、林可霉素类，一般情况下，当40%～60%时间体内血药浓度超过了MIC时，药物的疗效达到最佳。时间依赖性且PAE(抗生素后效应)较长的抗菌药物主要包括：阿奇霉素等大环内醋类、糖肽类、碳青霉烯类等，其特点是对浓度杀菌依赖很小，具有时间依赖性，并表现一定的PAE。在临床上用药的主要依据指标为AUC/MIC。该类药物由于PAE较长，因此在给药时，通过增加给药剂量或者适当延长给药间隔时间，以此来提高AUC/MIC。浓度依赖性抗菌药物主要包括：氟喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素B、甲硝唑、酮内脂类等。其特点是具有较长的PAE和首剂效。用于评价浓度依赖性药物杀菌作用PK/PD的参数主要有Cmax/MIC和AUC/MIC[2]。

3.2.2给药剂量偏低 氯化钠注射液250 ml+血必净注射液30 ml，1次/d，而说明书指出血必净注射液50 ml加氯化钠注射液100 ml静脉点滴，每次点滴时间在30～40 min，2次/d，病情重者可3次/d。此医嘱给药剂量明显太低。巴特日七味丸口服，2粒/次，3次/d(成人)，剂量偏低，说明书成人用量为9～13粒/次，3次/d。

3.2.3给药剂量偏高 胞二磷胆碱注射液医嘱750 mg/次，说明书上要求静脉滴注用法用量为100～150 mg/次，用药剂量偏大。患者年龄超过60岁，静滴二丁酰环磷酰胺粉针60 mg/次，说明书要求年龄大于60岁时，静脉滴注不超过40 mg/次。

泮托拉唑粉针静滴80 mg/次，说明书要求泮托拉唑静脉滴注常用量不超过40 mg/次，大剂量使用可出现心律不齐，转氨酶升高，粒细胞下降等。

氯化钠注射液250 ml+复方苦参注射液30 ml，1次/d，而说明书要求静脉滴注复方苦参注射液，12 ml/次，用氯化钠注射液200 ml稀释后应用，1次/d，此医嘱剂量太高。

3.2.4疗程不符合规定 红花黄色氯化钠注射液使用22 d，超过说明书疗程。还有红花注射液使用1 d(临时)，疗程过短。

3.2.5未注明正确服法 罗红霉素分散片与蒙脱石散合用，蒙脱石散为天然蒙脱石微粒粉剂，具有电荷分布，对消化道内的病毒、病菌等有极强的固定、吸附作用，若罗红霉素分散片与其联用，蒙脱石散的吸附作用会使罗红霉素分散片的药效降低而失去治疗的意义[3]。

3.2.6处方有误 诊断为支气管哮喘的患者，处方中使用了阿斯美(复方甲氧那明胶囊)与氨茶碱合用，每粒阿斯美成分里含有氨茶碱25 mg，若合用氨茶碱会增加茶碱的血清浓度而使毒性增加，二者不宜合用[3]。

安乃近注射液儿童肌肉注射，安乃近注射液含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射，因易引起臀肌挛缩症。

氯化钠注射液250 ml+长春西汀30 mg，1次/d，此输液中长春西汀含量不得超过0.06mg/ ml，否则有溶血的可能(此医嘱浓度0.12 mg/ml)，30 mg本品至少应用500 ml溶媒，另外本品含山梨醇，糖尿病病人应用时注意。

丙氨酰谷氨酰胺20g+250 ml 5%葡萄糖注射液或300 ml 5%葡萄糖注射液，导致丙氨酰谷氨酰胺浓度过大。

3.3给药途径不当 喘可治注射液雾化吸入，缺乏相关资料支持。

3.4存在配伍禁忌或不良相互作用 20%甘露醇注射液+地塞米松注射液，甘露醇注射液为一过饱和溶液，不宜加入其他药物，特别是在室温偏低时常析出结晶。地塞米松为白色或类白色结晶性粉末，几乎不溶于水，其注射液为有机酸钠盐，内含0.2%亚硫酸氢钠(抗氧剂)，两者混合，可析出甘露醇结晶，一旦液体析出结晶，会对患者造成一定的危险，可引起电解质紊乱，导致低血钾。

中(长)链脂肪乳+氯化钾注射液， 氯化钾直接加入脂肪乳中，会使脂肪乳破乳，脂肪乳剂为脂肪微粒和乳化剂制成，属于热力学不稳定的非均相分散体系，加入电解质，容易影响乳剂的稳定性，导致乳剂的合并和破坏，且脂肪乳剂本身为乳白色又会遮盖理化变化引起的沉淀、浑浊、变色等现象，使其不易被发现，增加潜在的危险因素。

夫西地酸与转化糖注射液(田力)、混合糖电解质、加替沙星(益通)混合均易出现浑浊。夫西地酸呈弱碱性，在酸性环境中，夫西地酸会游离析出，形成浑浊或沉淀，转化糖注射液(田力)、混合糖电解质、加替沙星(益通)溶液均显弱酸性，导致上述配伍问题。建议夫西地酸用其专用溶媒溶解，加氯化钠注射液稀释，且少加酸性药物。

泮托拉唑与甲氧氯普安(胃复安)、葡萄糖酸钙两种药物混合后出现浑浊。泮托拉唑化学结构不稳定，在酸性环境下易遭到破坏，甲氧氯普安(胃复安)、葡萄糖酸钙溶液均显弱酸性，另外，泮托拉唑、奥美拉唑与葡萄糖注射液等弱酸性溶液混合后也易出现沉淀。建议泮托拉唑、奥美拉唑与氯化钠注射液配伍使用，且少加酸性药物[4]。

氯化钠注射液100 ml+ 多烯磷脂酰胆碱10 ml，多烯磷脂酰胆碱静脉输注严禁用电解质溶液(氯化钠注射液、林格液等)稀释。若要配置静脉输液，只能用不含电解质的葡萄糖注射液(5%或10%葡萄糖溶液；5%木糖醇注射液)。

5%葡萄糖注射液250 ml+丹参注射液20 ml+胰岛素 ，1次/d。中药注射液应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用，谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射液的间隔时间以及药物相互作用等问题。

注射用七叶皂苷与地塞米松注射液配伍，在《中成药临床应用指导原则》里明确规定中药注射液应单独使用，严禁混合配伍。

还存在联合用药不当，主要表现在抗生素的使用上，一是无适应证联用，如普通的上呼吸道感染、急性胃肠炎、尿道炎等使用两种抗菌药物；二是不恰当联用，头孢类加青霉素类的联用较常见，如头孢噻肟联合呋布西林，头孢西丁联合磺苄西林等。两者同为β内酰胺类药物，作用靶位相同，联用可相互竞争作用靶点而呈现拮抗作用，不利于发挥各自的抗菌作用，而且两者抗菌谱也存在一定程度的重叠，联用还会加速细菌耐药性的产生。

3.5溶媒选择不当 氯化钠注射液250 ml+10%氯化钾注射液10 ml，1次/d。静脉补钾同时滴注钠盐和高浓度葡萄糖可降低钾的作用，如需迅速纠正低血钾症时应以5%的葡萄糖为溶媒。此外，该处方氯化钾配置浓度较高，易刺激静脉内膜引起疼痛，甚至发生静脉炎，应以5%的葡萄糖500 ml作溶媒。

5%葡萄糖注射液500 ml+注射用奈达铂130 mg。 5%葡萄糖注射液为pH 5以下的酸性溶液，不宜与奈达铂配伍。应该在临用前，用少量氯化钠注射液溶解后，再稀释至500 ml,静脉滴注，滴注时间不应少于1h，滴完后需继续滴注氯化钠注射液1 000 ml以上。

氯化钠注射液500 ml+奥沙利铂50 mg。 奥沙利铂属于草酸铂，草酸铂与氯化钠注射液合用时，氯化钠注射液中的氯离子发生取代反应，同时进行水合反应，生成类似顺铂的二氨二氯铂及水化后的杂质，因而奥沙利铂只能用5%葡萄糖注射液稀释后静滴。

3．6无适应证用药、药物的选择适应证不明确

3．6.1诊断不明确用药 门诊处方存在诊断不明确，用药不清晰的状态，有些医师凭经验用药，还有些医师采用“双保险”用药，没有做药敏试验，在诊断不明确的情况下抗菌药和抗病毒药联用。

3．6.2超适应证用药 患者，女 82岁，因“病毒性感冒”就诊，予滴注盐酸左氧氟沙星氯化钠0.4 g。患者，男，68岁，因“带状疱疹”就诊，给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星氯化钠。一般病毒感染不宜常规预防性应用抗菌药物，如普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病。

3.7抗菌药临床使用不规范 在抗菌药使用中，本院门诊抗菌药物使用率为23.57%，住院患者医嘱抗菌药物使用率为62.09%，急诊处方抗菌药物使用率为49.94%。抗菌药临床使用不规范主要表现为Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药未按卫生部38号文《抗菌药物临床应用管理有关问题》规定使用。本院将比阿培南、头孢吡肟、万古霉素、氨曲南、头孢噻利、美罗培南、夫西地酸、亚胺培南西司他丁、伏立康唑、利奈唑胺、替考拉宁、卡泊芬净、甲砜霉素甘氨酸脂列为特殊使用抗菌药，特殊使用抗菌药物要按照医院规定提交特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单并进行备案，申请人应具有副主任医师以上职称人员，经由药事管理与药物治疗学委会认定的抗感染专家会诊同意使用。不合理应用表现为用量不规范、用法不规范、给药途径不符合说明书要求、有配伍禁忌、溶媒选择不当。在几种不合理应用中，用法不规范所占比例最大：表现为给药频次不足或频次过多。在病历调查中，部分病历使用抗菌药物未能在病历中体现明确的指证。另外，在使用抗菌药物患者病原学检查送检率33%，未能达到特殊使用抗菌药和限制使用抗菌药送检率80%和50%的要求。左氧氟沙星及依诺沙星等喹诺酮类药物具有光毒性，门急诊开具左氧氟沙星及依诺沙星等喹诺酮类药物，不易做到避光输注，易引起不良反应事件的发生。应引起医生注意。

3.8药理拮抗 药理拮抗如氢氯噻嗪与格列本脲合用，噻嗪类药物能直接抑制胰岛β细胞功能，抑制胰岛素释放和阻止对葡萄糖的利用而使血糖升高[5]，使格列本脲降血糖作用减弱。阿司匹林+消炎痛，二者同属非甾体抗炎药，均通过抑制前列腺素合成酶而产生解热、镇痛及消炎作用。两药合用，阿司匹林通过竞争性拮抗作用抑制消炎痛的吸收，使其血药浓度明显降低[6]。洛伐他汀和吉非贝齐合用，吉非贝齐可以增加肌溶解发生率和升高肌酸肌酶，两药合用易引起横纹肌溶解和急性肾衰，应谨慎应用并注意患者是否有肌痛、触痛、虚弱和无色尿等反应，必要时可考虑替代疗法[7]。

4 讨论

医院实行处方点评制度，可以充分了解临床不合理用药的类型与特点，深入剖析发生不合理用药的原因并及时、合理地干预，以提高医院临床医生的合理用药水平及药物治疗的质量和效果[8]。本院处方点评工作主要由药学部处方点评小组负责，处方点评小组对处方点评结果在医院内网公布，对不合理用药及时公布，对普遍不合理用药提出预警，医务处、门诊部参与处方点评工作，对屡次不合理用药医师进行劝诫谈话、罚款直至停用处方权等处罚。本院开展处方与医嘱点评2年多时间，不合理用药现象逐渐减少，对提高临床医师的合理用药水平和提高治疗效果有着积极促进作用。

1 关爱武，李玲，盛琳，等． 本院合理用药国际指标现场调研[J]． 中国药房，2007，18(25)：1994-1995

2 李彦.抗菌药物的PK/PD参数及其合理用药[J]．中国现代药物应用,2009，3(12) 142-144

3 黎剑.开展处方点评促进合理用药[J]．中国医药指南，2011，9(4)：157-158

4 中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议[J]．中华医学杂志，2002，82(14)：1000-1001

5 钱之玉.药理学[M]．北京：中国医药科技出版社，20011,189

6 李家泰.临床药理学[M]．北京：人民卫生出版社，1991：59

7 汤光.药物相互作用速查手册[M].北京：化学工业出版社，2005：194

8 邱雄泉，梅全喜，钟希文． “处方点评”制度浅议[ J]． 中国药业，2008，17(14)：56

Commentsonprescriptionsandanalysisofirrationaldrugusee

Sun Daokai

(Lianyungang First People’s Hospital,Lianyungang 222002)

Objective:To improve the quality of prescription and medical order, promote the rational use of drugs, and guarantee medical safety.Methods:To carry out the comments on prescription and medical order, release the information about the comments on prescription and medical order, and give the timely feedback information to the related physicians.Results: Quality of the hospital's prescription and medical order will be obviously improved , and the phenomena of irrational drug usee will be gradually reduced.Conclusion: By carrying out the comments on prescription and medical, the quality of prescription and medical order can be effectively improved , and the rational use of drugs can be promoted.

comments on prescription and medical order,irrational drug usee,analysis

2014-04-08

R97

A

1006-5687(2014)04-0027-04