应用湿性愈合换药方法治疗4例糖尿病足的体会

陈育群++++周一农++刘加和+++++张红妹++++谢俊+++胡雅国

[摘要] 目的 通过对糖尿病足湿性愈合换药的4个典型病例的总结、分析，探讨湿性换药处理的应用条件及具体方式。 方法 分析总结本院于2011年1~9月收治的4例糖尿病足典型病例的临床资料。 结果第1例经积极内科综合治疗，全身情况改善的同时给予分步去痂、加强换药得到治愈；第2例经局部彻底清创、抗感染治疗，创面床准备行持续负压吸引（VSD）、局部皮瓣移植术后痊愈；第3例局部扩创引流使用银离子抗菌敷料换药后保趾痊愈。第4例局部清创处理后，因足底深部感染，感染症状没有改善反而加重，行扩创术无效而截肢。结论 在综合内科治疗中采取积极外科干预很重要，是减少截肢率、提高治愈率的必要保证，故治疗应采取全身和局部治疗相结合，全身治疗贯穿始终，局部治疗应强调个体化———根据溃疡的分级和炎症的不同阶段或表现作相应处理。

[关键词] 糖尿病足；湿性愈合；换药

[中图分类号] R472[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）16-0149-04

Report and experience of four cases diabetic foot with moist healing dressing method

CHEN Yuqun1 ZHOU Yinong2 LIU Jiahe1 ZHANG Hongmei1 XIE Jun3 HU Yaguo4

1.Department of Endocrinology，the Central Hospital of quzhou，Quzhou324000，China；2.Department of Surgery，the Central Hospital of Quzhou，Quzhou 324000，China； 3.Department of Orthopedics，the Central Hospital of quzhou，Quzhou324000，China； 4.Department of Clinical Laboratory，the Central Hospital of Quzhou，Quzhou324000，China

[Abstract] Objective To discuss the applied conditions and detailed way of moist dressing through analyzing and summarizing treatment of 4 typical cases diabetic foot. Methods Analyzedand summarizedthe clinical data of 4 typical diabetic foot inpatients admitted to our hospital from January 2011 to September 2011. Results In the 1st case， the patients condition improved with our positive internal comprehensive treatment. At the same time， the patient fully recovered with step-by-step scab removing and strengthened dressing. In the 2nd case，the patient got cured after local complete debridement.anti-infection treatment，wound bed preparation for continuous negative pressure aspiration（VSD） and local skin flap grafting surgery. The 3rd case applied local opening drainage and Silver ion antimicrobial dressings to preserve feet，then the patient recovered. In the 4th case， after local debridement. the symptoms of infection worsened rather than improved due to the presence of deep feet infections， thus debridement was ineffective and amputation was applied. Conclusion Active surgical intervention played an important role in the comprehensive medical treatment， and was a necessary guarantee for decreasing amputation rate and improving healing rate. Therefore， Systemic and local treatment should be combined，and systemic therapy must be provided through the whole process，local therapy should focus on individualization-specific treatment must be based on grades of ulcer and stages of inflammation.

[Key words] Diabetic foot; Moist healing; Change dressing 糖尿病足是糖尿病合并血管、神经病变遭遇创伤、感染等因素所发生的一种严重并发症，以肢体末端疼痛、感染、溃疡、坏疽为主要表现，病程长，不易愈合。加强糖尿病足溃疡高危患者的教育和管理、开展糖尿病足溃疡防治的多学科合作和贯彻预防为主的理念可以使糖尿病截肢率下降49%～85%[1]。本文总结了2011年1～9月收治的4例糖尿病足典型病例的临床资料及换药体会，现报道如下。

1 临床资料

4例病案入院后共同的治疗措施：胰岛素控制血糖、抗感染、改善循环、营养神经、全身营养支持、对症综合治疗措施。抗菌药物根据临床经验、局部脓液培养结果及创面床情况随时调整。

病案1

患者女，88岁，因“发现血糖升高10余年，双足跟部溃烂1月余。” 于2011年1月6日以“2型糖尿病，糖尿病足，老年痴呆”收入院。查体：T37.3℃，双足跟部溃疡面积均为12 cm×10 cm；70%黑色痂皮，30%黄白色坏死腐烂组织；渗液多恶臭；肿胀明显；足背动脉搏动可及，Wagner分级法2级。白细胞计数8.3×109/L，中性粒细胞百分数79.7%，C-反应蛋白11.5mg/L。首次予外科清创术， 5%聚维酮碘纱布外敷包扎。第2、3天换药，见清创后新鲜创面又恢复为黑痂，第4天改为“蚕食法”清创及湿润换药方法，清创后创面使用清创胶、外用泡沫贴包扎。之后局部红肿渐渐消退，清创胶使用4次后，红色肉芽在90%以上（图1）。此后根据“红期”的创面使用湿性愈合换药敷料进行渗液的管理。敷料主要选择康惠尔敷料[惠尔保公司提供，包括清创胶、泡沫贴、藻酸盐敷料，批准文号：国药管械（进）字2000第1694号]。考虑患者双足后跟大面积的溃烂，创面＞5 cm单用换药难以治愈，需要采用手术修复[2]。便请相关科室会诊，考虑皮瓣移植或植皮，家属没有接受。继续予湿性愈合敷料换药，换药82d双足跟创面痊愈出院（图2）。

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体会：1、清创后新鲜的创面如果使用传统干性换药方法，会使新鲜的创面干燥结痂，而湿性愈合换药方法能保护肉芽、促进表皮生长达到预期的效果。2、经过80余天的换药得到满意的结果，说明足跟较厚的皮肤创面＞5 cm单用换药仍有痊愈的希望。

图1病案1 清创图片 图2 病案1 痊愈图片

病案2

患者51岁，因“烦渴、消瘦4年余，左足跟部破溃20余天，足部恶臭伴畏寒、寒战8 d”门诊拟“2型糖尿病、糖尿病足”于2011年4月15日入院治疗。 入院查体：T39.6℃，双侧足背动脉搏动可及，Wagner分级法3级，左足跟部2处约4 cm×5 cm及4 cm×5 cm大小创面（图3），局部脓性分泌物多，恶臭，左膝关节以下肢体红肿明显。左足跟部CT三维重建示：1、左侧跟骨骨髓炎。左跟骨后部软组织破溃、积气。2、左侧跟骨骨折。相关检查：糖化血红蛋白11.01%，白蛋白21.8 g/L，血红蛋白68 g/L，白细胞计数12.5×109/L，中性粒细胞百分数70.9%， C-反应蛋白57.7 mg/L。入院后清除两破溃处坏死腐烂组织，可见两处溃疡已贯通，破溃四周探针探测未发现有潜行的残腔。第2、3天换药继续清除残余坏死组织，局部使用清创胶。体温正常，无畏寒、寒战现象。第5天患者左足部红肿较前明显消退，坏死组织已清除，足跟部见5 cm×5 cm、5 cm×6 cm创面2处，贯通，可见跟腱及跟骨外露，局部的清创换药已基本符合术前的创面床的准备，血糖控制良好。于第7天转骨科治疗（图4），分别于第11天、19天行扩创VSD引流术， 第27天行扩创+局部皮瓣转移修复术，术后采用传统纱布换药方式。第73天痊愈出院。

体会：1、患者在全身感染严重的情况下，应本着“急则治其标”的原则[3]，尤其在感染难以控制时，应尽早切开、引流、清创。着重于去除创面的细菌性、坏死性、细胞性负荷，将疏松的，无血无痛的坏死组织先清除，之后对手术后尚未清除的坏死组织在每次换药时视情况逐次将能清除的尽量清除。在感染严重的情况下采用各种方法积极的创面床准备是首要的。2、糖尿病足溃疡大面积皮肤缺损，其愈合将是一个漫长过程。如果能有良好的创面床准备，再能择期进行植皮、皮瓣转移等创面覆盖手术，大大缩短愈合时间及住院天数。3、患者患足血供正常，骨髓炎、跟骨骨质破坏得到控制后保足成功。

图3 病案2清创前图4 病案2清创换药7天

病案3

患者女，41岁，因“无明显诱因下出现右足第三趾背部红肿发烫3 d”，诊断为“糖尿病足”于2011年6月13日入院。患者有糖尿病史8年，2年前，因“糖尿病足”住院治疗予“右足第四、五趾指切除术”。院外抗菌治疗3 d足部红肿无好转。体检T 37℃，中趾近端可见一0.5 cm×0.5 cm干痂覆盖，清创揭开干痂，窦口有脓性分泌物流出，窦道深约4cm，足背红肿（图5），压痛明显，双足背动脉搏动可及，Wagner分级法2级。血管彩超提示：双侧股浅动脉及左侧足背动脉多发小斑块。换药方法：1、扩创引流，由于窦口位于中趾末端，选择在中趾根部肿胀明显处切开一2cm的切口与窦口贯通，彻底清洗，康惠尔银离子藻酸盐局部换药。第15天右足部红肿疼痛消退。X线片提示：右第一跖趾关节内侧软组织内点条状高密度影。骨科会诊考虑窦道较深，伴局部扩散征象，建议行右足第三趾截除，患者拒绝。继续同前抗感染换药治疗。换药第20天，炎症指标均正常范围内。改用普通藻酸盐填塞换药。换药第25天出院，门诊定期换药，35天左右痊愈（图6）。

体会：1、患者系第2次糖尿病足感染，主要是缺乏防护知识，穿拖鞋摩擦脚趾而致溃疡。2、局部切排和换药是避免截趾首要的处置内容。

图5 病案3换药前图6 病案3痊愈图片

病案4

患者女，72岁。患者因“发现血糖升高7年，左足溃疡3个月” 于2011年8月8日入院。左足前掌部红肿，皮温高，压痛明显，双侧足背动脉搏动未及，Wagner分级法3级。小趾近节处背面可见2处约2 cm×3 cm创面破溃，有脓性分泌物渗出（图7），有臭味，入院诊断：1.2型糖尿病，糖尿病足，糖尿病大血管病变血常规示：血红蛋白101 g/L，白细胞计数10.9×109/L，中性粒细胞百分数78.0%，C-反应蛋白99.1mg/L。血管彩色超声：双侧足背动脉多发小斑块，左侧足背动脉血流速度减低。左足正斜位片：左足第5跖骨远端、第5趾骨近端见骨质吸收、破坏，考虑骨髓炎可能。入院后行两破溃处切开清除坏死组织，破溃四周探针探测未发现有潜行的残腔。术后加强引流、换药，第2天换药时清理出0.5 cm×0.7 cm的碎骨片（图8），建议转科治疗，家属拒绝。清创后第2、3天患者局部疼痛稍好转，第4天左足底部仍红肿疼痛，触痛明显。第5天，体温38.2℃，转骨科治疗。第7天患者第一次行左足扩创VSD引流术，术中见脓液向左足底下部流注，小趾坏死，予以切除小趾，第5跖骨中远端脓液侵蚀，予以自基底部切除第5跖骨，感染极其严重，切除足底感染坏死跖筋膜及足底软组织，足底皮肤菲薄，血运差，予以尽量彻底扩创，术程顺利。第16天患者第二次行扩创VSD引流术，手术经过顺利。第25天左足感染严重，肢体继续坏死，感染难以控制，行左小腿中上端截肢术，第57天出院。

体会：1、患者在第一次清创后，局部症状有所缓解，但糖尿病足外观情况和创面深部实际情况有时相差甚远。感染会穿透皮肤下更深层次组织，可能沿着筋膜隔上下蔓延，当穿破筋膜隔后，则会向其他筋膜腔室蔓延，直至最后全足感染甚至全身感染[4]，尤其当患者的症状未减轻，炎性指标没有下降，应考虑溃疡深层次的感染。需要尽早外科彻底清创。因此，清创后第5天，局部症状加重，术中发现感染已累及足底跖筋膜层。2、由于术前未进行窦道造影、CT、下肢血供情况的检查，没有很准确地判定糖尿病足的严重程度。经2次扩创后仍然未能控制炎症及病情的进一步的发展，最终行左小腿中上端截肢术。有文献称磁共振成像已成为糖尿病足感染评估的“金标准”[4]。

图7 病案4换药前图8病案4清出碎骨片

2 讨论

糖尿病足是导致截肢的主要原因， 85%的糖尿病患者因足溃疡而截肢[4]。糖尿病足的外科处理有其自身特点，深部溃疡患者及时的外科干预效果良好，可降低截肢率[4]。在处理时要注意把握以下几个方面：

2.1糖尿病足感染程度评估

糖尿病足感染状态的评估能够帮助判断肢体是否能够保留、患者有无生命危险。在Wagner分级的基础上需要评估溃疡的程度、感染的病原菌等。感染程度评估的实验室检查包括：血常规、血沉、血培养、C-反应蛋白。根据感染的程度一般分为：不威胁肢体的感染、威胁肢体的感染和全身的感染[5]。不威胁肢体的感染：表浅溃疡感染，无骨和关节受累，无严重缺血和全身中毒症状。威胁肢体的感染：溃疡周围红肿＞2 cm，合并有淋巴管炎，溃疡可以累及骨和关节，溃疡可能合并坏疽。威胁全身的感染：伴有严重全身症状，如低血压、休克等脓毒败血症。预后好的指标是：可以触及足背动脉搏动，足趾血压大于45 mmHg，无骨髓感染，白细胞计数12×109/L以内。评估感染是否累及骨和关节需要X线检查、MRI成像、白细胞扫描等[6]。

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足感染的评估常需要进行多次，严重感染者每2～4 天需重新评估1次，如果情况恶化，如病案4，需要进行外科探查和足部MRI扫描以确定组织受累程度，评价治疗效果，决定是否需要进行血管外科手术和截肢手术[6]。

2.2 创面床的准备

糖尿病溃疡的“创面床准备”具体实施方案：黑期和黄期主要任务是去除创面的坏死性负荷、细菌性负荷、病理性细胞负荷，调节创面的“湿性平衡”，促进肉芽组织增生而快速进入红期。期间根据创面的评估情况综合运用了多种清创手段，采用多种现代的新型敷料调节创面的湿度，必要时也采用抗菌（保湿）型敷料。红期和粉期则主要是采用适宜的敷料保护和促进新生的肉芽组织以及上皮的增殖[2]。

“创面床准备”清创的方法：“鲸吞”与“蚕食”。所谓“鲸吞”，即在麻醉下将坏死组织由健康组织分界处进行清创。要掌握好清创的原则与顺序。所谓“蚕食”，就是对手术后尚未清除的坏死组织在每次换药时视情况逐次将能清除的尽量清除。“蚕食”坏死组织时也可以视情况采用祛腐生新的中药及清创胶。现代药理证实，中医组方具有扩张血管、改善局部供血和供氧、加强神经传导功能的恢复，中药足浴通过热、药的双重作用可以对糖尿病足的防治取得一定的疗效[7]。

2.3 糖尿病足的预防指导

本文4例病案有2例属于第二次发生糖尿病足，3例病程均在3周以上才至医院检查。均与患者及家属忽视足部护理及相关知识不足有关，故医护人员应重视糖尿病足防治知识的教育，促使患者掌握足部护理知识技能。彩色多普勒超声灵敏度高、检查方便、重复性好，也易为患者接受，可早期发现病变，明显提高下肢血管病变的检出率，对早期诊断预防和治疗糖尿病足下肢动脉病变具有重要的临床意义[8]。

[参考文献]

[1]许樟荣，李翔. 2011国际糖尿病足工作组糖尿病足处置和预防指南介绍[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2013， 5（1）：70-71.

[2]李新强，朱家源，陈东，等. 应用"创面床准备"方案局部处理糖尿病足溃疡的效果分析[J]. 中国临床康复，2006， 10（24）：48-51.

[3]姜玉峰，刘志国，王玉珍，等. 糖尿病足溃疡外科处理体会及病例报告[J/CD]. 中华损伤与修复杂志（电子版），2008，3（6）：751-757.

[4]王玉珍，许樟荣. 糖尿病足病的诊断与治疗进展[J].实用老年医学，2013，27（4）：276-279.

[5]RodertG. Fryberg. 糖尿病足合并感染的处理[J]. 国外医学：内分泌分册，2004，24（5）：305-306.

[6]王玉珍，许樟荣. 糖尿病足病的检查与诊断分级[J]. 中国实用内科杂志，2007，27（7）：489-492.

[7]徐延平，李彦华. 中西医结合治疗糖尿病足的疗效观察[J]. 中国现代医生，2008，46（35）：73-74.

[8]徐美花. 彩色多普勒分析糖尿病足的下肢动脉病变[J]. 中国现代医生，2010，48（2）：73-74.

（收稿日期：2013-12-04）

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