心血管脑卒中高危人群预防危险评估及分层治疗效果比较

+李文静++++++庄义浩▲++++++唐悌+

[摘要] 目的 探讨社康中心进行心血管疾病首次危险评估的可行性，分析社康中心与三甲医院对心血管脑卒中高危人群分层干预的效果。方法 选择2012年6月~2013年6月梅林一村800例心血管疾病患者为研究对象，采用氟明翰卒中风险评估量表（Frarningham）进行首次危险分层，然后将患者送交三甲医院进行二级评估，并将三甲医院二级评估高危患者随机分为社康中心干预组和三甲医院干预组，比较危险评估及分层干预效果。结果 800例心血管疾病患者中，社康中心筛查出低危患者202例，中危患者160例，高危患者438例。三甲医院筛查出低危患者198例，中危患者152例，高危患者450例，社康中心与三甲医院筛查出低危、中危、高危患者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。社康中心高危人群治疗率90.87%（398/438），血压控制率69.61%（142/204），三甲医院高危人群治疗率96.89%（436/450），血压控制率75.71%（159/210），两者比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；社康中心与三甲医院治疗率均与患者是否享受医保、是否并发高血压显著相关，血压控制均与是否享受医保、是否定期给予健康教育、首次是否接受降血压药物治疗、是否使用固定复方制剂降血压药物或联合用药密切相关。结论 社康中心进行心血管疾病危险评估可信度较高，对高危患者实行分层治疗效果较好。

[关键词] 心血管疾病；脑卒中；社康中心；危险评估；分层干预

[中图分类号] R743.3[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）15-0150-04

Cardiovascular stroke high risk prevent assessment and layered treatment effect comparison

LIWenjingZHUANG Yihao TANG Ti

Department of Cardiology, the Second People's Hospital in Shenzhen City of Guangdong Province,Shenzhen 518000,China

[Abstract] Objective To explore the feasibility of Community Rehabilitation Centre for cardiovascular the first time the risk assessment， to analyze Community Rehabilitation Centre and third-grade class-A hospital for cardiovascular high-risk groups stratified intervention effect of cerebral apoplexy. Methods 800 cases patients with cardiovascular diseases using fluorine framingham risk assessment scale for stroke risk stratification for the first time， and then high-risk groups send third-grade class-A hospital to evaluate secondary， high-risk patients were randomly divided into Community Rehabilitation Centre intervention groupand third-grade class-A hospital intervention group， risk assessment and stratified intervention effect werecompared. Results 2000 patients with cardiovascular disease， Community Rehabilitation Centre screening out low-risk patients 202 cases，160 patients with moderate，438 cases of high-risk patients；third-grade class-A hospital screening out low-risk patients 198 cases， 152 patients with moderate， 450 cases high risk patients， social health center and 3 armour hospital screening out low-risk， dangerous， comparing differences between high-risk patients had no statistical significance（P < 0.05）； Community Rehabilitation Centre high-risk groups therapy was 90.87%（398/438）， blood pressure control rates was 69.61%（142/201）， 3 armour hospital high-risk groups therapy was 96.89%（436/450）， blood pressure control rates 75.71%（159/210）， there were no statistical significances between Community Rehabilitation Centre and 3 armour hospital；Community Rehabilitation Centre and 3 armour hospital treatment withwith the patient whether enjoy medical insurance， whether concurrent with high blood pressure was significantly associated， blood pressure control and whether enjoymedical insurance， the first time whether to use antihypertensive drugs， whether concurrent with high blood pressure was were closely related. Conclusion Community Rehabilitation Centre for cardiovascular disease risk assessment high credibility， for the treatment of high-risk patients with layered effect is better.

endprint

[Key words] Cardiovascular disease（CVD）； Stroke； Community rehabilitation centre； Risk assessment； Stratified intervention脑卒中是一类严重威胁人类健康的主要疾病之一，具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点，给社会和家庭带来沉重的负担。据统计，我国脑卒中的患病率、死亡率分别为719/10万和116/10万，致残率和复发率高达80%和40%[1]。国内外大量研究表明，在社区人群中开展脑卒中危险因素的干预，能够有效控制脑卒中的发病与死亡[2，3]，但关于社区中心进行心血管疾病患者危险分层及社区中心与三甲医院分层治疗的研究还鲜见报道。本文选择800例社区心血管病患者，探讨社康中心进行心血管脑卒中危险分层的可能性以及心血管脑卒中高危患者分层治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月~2013年6月梅林一村800例心血管疾病患者为研究对象，其中男358例，女442例，年龄35~91岁，平均（62.34±12.36）岁。纳入标准：既往无脑卒中病史者；合并高血压、高脂血症、冠心病等心血管疾病；无恶性肿瘤、下肢静脉血栓等可导致卒中并发症患者。

1.2 疾病诊断标准

糖尿病根据1999年世界卫生组织（WHO）和国际糖尿病联盟诊断标准：有明显的糖尿病症状，随机血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L；或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L；或糖耐量试验（OGTT）2h血糖值≥11.1mmol/L。

高血压根据1999年世界卫生组织（WHO）和国际高血压学会高血压防治指南诊断标准[4]：1级高血压：收缩压（SBP）140~159mmHg，或舒张压（DBP）90~99mmHg；2级高血压：SBP 160~179 mmHg或DBP100~109mmHg；3级高血压：SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg。

1.3 方法

采用氟明翰卒中风险评估量表（Frarningham），以年龄、性别、血压、糖尿病史、吸烟、房颤、左室肥大为评估指标，以量表形式对高危人群进行分层评估，评估患者未来10年发生脑卒中的风险，并划分为低危（10年卒中风险<6%）、中危（10%>10年卒中风险≥6%）、高危（10年卒中风险≥10%）[5]。

社康中心根据上述标准进行首次危险分层，然后将患者送交三甲医院进行二级评估，并以二次评估结果进行随机分组治疗，治疗方案以三甲医院心内科医师制定的药物干预方案为主，分为三甲医院干预组和社康医院干预组，分阶段进行随访，并作出治疗调整，最后了解两组的治疗及控制状况，评估危险因素的治疗率、达标率及两组间差异性因素。差异性因素可能包括人群中年龄分布、文化程度、是否享受医疗保险以及首选降血压药物方案、是否接受调脂治疗及抗血小板药物等。

1.4 统计学分析

采用SPSS13.0软件对一、二级评估及分组干预结果进行统计分析，计数资料用频数（n）或率（%）表示，采用χ2检验， P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 一级危险分层与二级危险分层比较

800例心血管疾病患者中，社康中心筛查出低危患者202例，中危患者160例，高危患者438例；三甲医院筛查出低危患者198例，中危患者152例，高危患者450例，社康中心与三甲医院筛查出低危、中危、高危患者之间比较差异无统计学意义（χ2=1.012、0.985、1.112，P=0.524、0.645、0.456>0.05）。社康中心一级危险分层、三甲医院二级危险分层中均呈现出高危组与年龄、吸烟史、糖尿病、高血压、心血管疾病密切相关。见表1。

2.2 社康中心与三甲医院分层治疗效果比较

社康中心438例高危患者中，参与治疗人数398例，治疗率90.87%，高血压人数204例，血压控制142例，控制率69.61%；三甲医院450例高危患者中，参与治疗人数436例，治疗率96.89%，高血压人数210例，血压控制159例，控制率75.71%。三甲医院治疗率、血压控制均略高于社康中心，但差异无统计学意义（χ2=1.114、1.212，P=0.465、0.432>0.05）；两者治疗率均与患者是否享受医保、是否并发高血压显著相关，血压控制均与是否享受医保、是否定期给予健康教育、首次是否接受降血压药物治疗、是否使用固定复方制剂降血压药物或联合用药密切相关。见表2。

3讨论

脑卒中又称脑血管意外或中风，是指因脑血管阻塞或破裂而诱发的脑血管循环障碍或脑组织功能（结构）损害而表现出来的急性脑血管疾病。随着我国人口老龄化进程的加快以及经济快速增长，生活节奏明显加快，脑血管疾病发病率、致残率、死亡率持续上升，据全国第三次死因抽样调查报告数据，在我国排名前十位的死亡原因中，城市居民脑血管疾病位居第一位，农村位列第二位[6]。在目前尚无特效药治疗的情况下，基本防治策略应重点在于一级预防、二级预防评估上，以确定心血管脑卒中高危人群，从而采取相应的干预措施。

目前心血管脑卒中危险分层是根据氟明翰卒中风险评估量表，需要基本的问诊，包括年龄、血压水平、是否糖尿病患者、吸烟、心血管疾病、心房纤颤、左心室肥厚。基本的问诊及血压的测量基本都可在社康中心进行，而我市大多数的社康中心配备有心电图，因此有无房颤也可进行部分的筛查，而大多数的社康中心不能进行心脏的超声检查，因此，有无合并左心室肥厚需到上级医院进一步筛查。本文通过对800例社区心血管疾病患者社康中心的首次筛查发现，心血管脑卒中高危人群与年龄、吸烟史、糖尿病、高血压、心血管疾病密切相关，在社康中心一级筛查出438例高危人群，而经市三甲医院二级风险评估，筛选出心血管脑卒中人群450例，社康中心与三甲医院筛查出的高危人群没有明显的差异性，提示在社康中心进行心血管脑卒中危险分层一级筛查效果较好，是可行的。从数据分析可以看出，社康中心由于医疗设备的相对落后，对于决定有无心室肥厚的危险因素不能进行，从而表现出与三甲医院危险分层的差异性，因此有条件的地方，应给社康中心配置心脏超声检查设备。国内众多研究表明社区康复中心（或社区医院）对心血管疾病患者脑卒中危险分层的筛查，加上持续全民健康教育及干预，可以明显降低脑卒中的发病率与病死率[7]。

虽然我国心脑血管疾病形势非常严竣，但脑卒中发生风险是可以防控的，西方国家在预防脑卒中策略与方法上已经有很成熟的经验[8]。广东省“珠江三角洲地区社区防控H型高血压—预防脑卒中合作项目”计划以社康中心等医院机构为基础，把心血管疾病防治“关口”前移到社康中心，也就是把社康中心作为医院防治的“前哨站”，这样一方面可以将心血管疾病防治知识宣传到社区，另一方面也可以在三甲医院内科医师制定的药物干预方案的基础上，将心血管脑卒中高危人群进行分层干预，从而实现社康中心与三甲医院双向转诊的一种干预模式[9]。从本文结果分析可以看出，心血管脑卒中高危患者分层干预后，社康中心可起到非常好的干预效果，治疗率90.87%（398/438），血压控制率69.61%（142/204）；三甲医院治疗率96.89%（436/450），血压控制率75.71%（159/210），三甲医院治疗率、血压控制率略高于社康中心，但差异无统计学意义。提示通过社康中心的健康宣教以及按照上级医院制订的干预措施，同样可达到良好的干预效果，不同学者的研究结论也都支持这一观点[10，11]。

endprint

综上所述，在社康中心进行心血管疾病危险分层首次筛查是完全可行的，以三甲医院心内科医师制订的干预方案为基础，对心血管脑卒中患者实行社康中心与三甲医院分层干预、双向转诊模式具有积极的应用价值。

[参考文献]

[1]叶景虹，龚向真，姚文，等. 规律的有氧运动在脑卒中一级预防中的作用[J]. 中国老年学杂志，2013，33（6）：1454-1456.

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[3]谭梅. 进展性缺血性脑卒中临床相关危险因素的单因素分析[J]. 浙江临床医学，2011，13（11）：1217-1219.

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[10]徐崇凯，季建降，曹静. 以社区健康服务中心为主体的高血压病管理模式的探索[J]. 中国全科医学，2010，13（1）：86.

[11]陈美兰. 脑卒中患者医院社康中心防治一体化护理管理模式的研究[J]. 中国医药导报，2012，9（7）：122-123. （收稿日期：2013-12-25）

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综上所述，在社康中心进行心血管疾病危险分层首次筛查是完全可行的，以三甲医院心内科医师制订的干预方案为基础，对心血管脑卒中患者实行社康中心与三甲医院分层干预、双向转诊模式具有积极的应用价值。

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