大病保险共保管理方式主要成效问题及对策建议

摘要：在中国大病保险探索和实践中，出现大病保险承保的共保管理方式，这种方式取得了良好的经济社会成效，但也存在定价机制还不健全、医疗费用难以控制、合作需进一步加强等问题。为解决这些问题，应进一步加强共保合作，整合提升专业服务能力；建立大病保险管理信息平台，合理确定大病保险价格；进一步加强审核管理，控制不合理医疗费用；加强对共保商业保险机构监管。

关键词：大病保险；共保管理；成效；问题；对策建议

中图分类号：F840文献标志码：A文章编号：1673-291X（2014）18-0083-02

一、大病保险共保管理方式及其主要成效

（一）共保管理方式

大病保险共保管理方式，是投保人（医保中心）与多家保险公司之间，以同一保险利益，对同一风险，共同缔结保险合同，发生赔款时，各保险公司按各自承保的责任比例分摊赔款。这种管理方式是多家保险公司同投保人建立横向保险关系，就分散风险的方式而言，是风险的第一次分散。承保公司树立“合作大于竞争”的思路，共同商定共保条款，共同遵循相关运行制度和运行流程，加强审核力度，统一审核标准，集中精力于日常审核工作中。同时，通过共保办的自我管理，大大缓解了医保中心在该项目上的日常工作压力。

（二）主要成效

大病保险共保管理方式，有力地分散了大病风险，稳定了保险公司经营，减少了不正当赔付，维护了市场秩序，为减轻人民群众大病医疗费用负担、防止因病致贫返贫起到了良好的经济和社会效应。

1.共同分担风险和利益，避免了保险公司间的恶性价格竞争。六部委规定，大病保险由政府招标选定商业保险机构承办。商业保险公司投标时依据发病概率、医疗费用、人口规模等综合因素做出科学测算，合理确定承保条件。但是，保险公司为了完成保费任务，往往不顾大病保险存在的风险，进行恶性价格竞争，导致有些保险公司经营年年亏损，这种现象不利于行业发展，也不利于大病保险制度的稳定。通过共保管理方式，各保险公司树立合作大于竞争的理念，根据大病风险程度，共同商定共保条款，共同遵循相关运行制度和运行流程，共同分担风险和利益，避免了保险公司间的恶性价格竞争。

2.分散了大病保险的风险和责任，确保保险公司的经营稳定性。保险经营的基础是大数法则和平均规律，大病保险经营也不例外。对于某一种特定区域内大病风险，由于大量同性质的标的集中，尽管单个标的的保额小，风险单位小，但可能由同一原因引起大面积标的发生损失，形成积累的风险责任增大。这类积累的大病风险，可通过共保管理使灾害事故责任均衡化，确保保险公司的经营稳定性，达到了分散风险的目的。

3.降低了不合理医疗费用增长，提高了市场服务效率。一是共保办公室加强了费用审核，有助于减少不当医疗行为、“人情支付”等现象，降低医疗费用。审核小组坚持到所管辖的定点医院进行次数不等的实地审核，实地审核有效地弥补了抽审病历管控中的不足，强调了在服务中管理，在管理中服务，是对定点医疗机构医疗费用管理的一个重要手段；二是随着大病保险统筹理赔责任的调整，保险公司也承担了一部分基本医疗统筹基金承担的费用，缓解了基金的压力，提高了对医疗机构的拨付水平，使得医院对医保病人的接受度得以提高，保障了参保人的待遇；三是利用市场化因素提高了主体服务能力。公共医疗的症结在于市场化因素太少导致服务短缺，在共同管理方式下，定点医院在核对医疗费用时，只需要面对1个审核小组，简化了审核环节，减少了医院核对的工作量，简化审核流程，提高了医疗机构管理效率。

二、大病保险共保管理运行存在的主要问题

大病保险共保管理方式虽然对减轻人民群众大病医疗费用负担、防止因病致贫返贫起到了良好经济社会效益，但依然还存在许多问题需我们去解决。

（一）医疗费用仍然难以控制，基金支付压力越来越大

大病保险共保管理方式对大病风险进行了第一次分散，对保险公司经营稳定性起到了作用，但由于以下原因，大病保险基金支付压力还是越来越大。一是过度医疗行为时常发生。某些定点医疗机构以利益最大化为目的，对被保险人投其所好，超范围检查、超范围治疗越来越多，费用越来越高；二是高科技诊疗仪器的出现，带来高额的检查费用，从而使医疗费用相应上升，进入大病保险基金费用增加；三是随着物价的逐步攀升，特别是基础能源的持续上涨，导致原本就处于逐年上涨的医疗费用上涨加快，间接导致了理赔支出的增长；四是由于老龄化社会老年人口不断增加，疾病负担加重，医疗费用自然增长率不断增加。

（二）共保管理各方协调合作有待进一步加强

对于大病保险价格、条款、服务等，由于各商业保险公司承保经验及业务竞争需要，思想不统一，在与医保中心进行共保安排时，相互推诿，合作时出现这样那样的问题，甚至出现拖欠理赔款或者拒付理赔款的情况，服务大打折扣，这需要共保公司进一步加强合作。目前急需解决两方面问题：一是共保办的工作由谁负责。共保办是日常事务工作机构，其好坏反映共保服务的质量，由于各家保险公司经营的文化、工作流程及服务水平有差距，因此由谁来主导工作对合作及服务能力提升显得很重要；二是共保办工作内容确定。共保办应丰富理赔、监管等服务内容，形成统一的工作标准、流程，与医保中心一起，检查过度医疗、不当赔付等行为，及时赔付合理医疗费用，提高服务能力。

（三）大病保险定价机制还需进一步健全完善

商业保险公司是以风险型保费对大病保险进行承保，风险型就意味着保险公司有可能盈利，也有可能亏损。如果商业保险公司盈利过大，会导致大病保险基金没有完全用在参保人身上，造成基金流失。但如果当年亏损过大或者由于经营不善倒闭，就有可能出现理赔款不能及时到位，相应的保险责任不能承担。如果商业保险公司长期亏损，则会导致合作的连续性终止，长期亏损不利于商业保险公司的稳健经营。因此，合理确定大病保险价格，对市场各主体及大病保险制度稳定很重要。当前，商业保险公司对大病保险议价能力较弱，通过共保管理方式，各保险公司可以联合起来，共同与医保中心确定合理价格等承保条件，稳定大病保险经营，但这种定价机制应从制度上进一步健全完善。

三、完善大病保险共保管理方式对策建议

（一）进一步加强共保合作，整合提升专业服务能力

各共保保险公司应健全机制体制，进行全方位合作，不断整合提升专业服务能力。一是要充分发挥各自在精算定价、服务网络方面的专业优势，依托共保办，共同提供业务、财务、信息技术等支持；二是要共同加强专兼职队伍建设，增加培训机会，不断提高理赔工作效率，提供“一站式”服务；三是要共同建立有医学背景的健康管理队伍，不断丰富健康管理服务内容，帮助参保人群提升健康水平，帮助其预防疾病、少得病，减少基金支出。

（二）建立大病保险管理信息平台，合理确定大病保险价格

大病保险制度一方面和基本医疗保险相连接，另一方面和商业保险机构相连接。政府有些信息不能提供给商业保险机构，但没有疾病发生率等信息，商业保险机构不可能对大病保险精细化经营，因此，共保各方应配合政府将两方面结合起来，建立信息管理平台，纠正信息偏差，加强实时监控，规范商业保险机构、医疗机构和被保险人行为，使大病保险市场成为有效市场。医疗保险中心与商业性保险公司双方，利用大病保险有效信息，合理确定大病保险价格，调整大病保险基金的起付线、封顶线，控制进入大病保险支付人数的比例，使大病保险基金能达到以收定支、收支平衡或略有微利，这样有利于调动商业保险公司参与大病保险的积极性，为共同推动社会性医疗保险事业做出应有的贡献。

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（三）进一步加强审核管理，控制不合理医疗费用

针对大病保险基金支付压力，共保办公室应进一步加强审核管理，控制不合理医疗费用。一是继续坚持和完善已形成的审核、稽查、现场核查等一整套行之有效的管理监控制度，同时由事后监管逐步向事前管理控制迈进，向合理检查、合理治疗、合理用药相结合的综合管理迈进，形成一整套的综合管控体系。二是与统筹基金审核结算处协作对所管定点医院进行专项、实地审核，对门诊抢救费用也进行实地核查，并逐步建立一套适合门诊的审核方法。三是继续采取初审和复核的模式。联合办专职审核人员按审核流程初审和复核（兼职人员审核案件）后，审核主管对案件按20%的比例提取重点复审，最终确定审核结果。

（四）加强对共保商业保险机构监管

保监会应对共保商业保险机构实行动态监控，对服务质量、队伍建设方面作出要求，对恶性竞争等行为进行处罚。一是要建立以保障水平和参保人满意度为核心的共保商业保险机构考核办法，加大对违约、违规行为的查处力度，不断提高商业保险机构的服务质量；二是建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的共保商业保险机构行为评价体系，对恶性竞争等行为进行处罚；三是要建立服务队伍培训机制，规范共保商业保险机构服务行为，提高服务大病保险能力。

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[责任编辑 陈丹丹]

收稿日期：2014-04-09

作者简介：李文群（1964-），男，江西吉安人，研究员，博士，从事金融学研究。

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