腹横纹横形小切口并皮肤拉拢法治疗小儿腹股沟疝的临床应用

胡永生+袁屋生

[摘要] 目的 探讨基层医院采用腹横纹横形小切口并皮肤拉拢法治疗小儿腹股沟疝的临床效果。 方法 选取2006年5月～2012年12月在遂川县巾石乡中心卫生院手术治疗腹股沟疝的患儿80例，将患者按照手术方式分为腹横纹横行小切口并皮肤拉拢法组（改进组）和传统手术组（对照组），每组各40例。比较两组的手术切口长度、手术时间、住院时间、切口瘢痕等。 结果 改进组的切口长度为（1.5±0.55）cm，对照组为（3.3±0.45）cm，改进组的手术时间为（20±9）min，对照组为（34±10）min，改进组的住院时间为（2.7±1）d，对照组为（4.8±1.5）d，改进组的住院费用为（1450±150）元，对照组为（1980±150）元，改进组的术后切口瘢痕为（1.5±0.55） cm，对照组为（3.3±0.45） cm，两组的上述指标比较差异有统计学意义（P＜0.05），改进组手术切口优于对照组。 结论 腹横纹横形小切口并皮肤拉拢法治疗小儿腹股沟斜疝切口小、损伤小、操作简单、切口美观无明显瘢痕、住院时间短、住院费用低，值得在基层医院推广应用。

[关键词] 腹横纹横形小切口；皮肤拉拢法；腹股沟疝；临床应用

[中图分类号] R656.2+1[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）05（c）-0175-03

Clinical application of abdominal transverse striation small transverse incision combined with skin drawing method in treatment of children with inguinal hernia

HU Yong-sheng1 YUAN Wu-sheng2

1.Maternal and Child Health Hospital of Suichuan County in Jiangxi Province,Suichuan 343900,China;2.Caolin Central Health Center of Suichuan County in Jiangxi Province,Suichuan343900,China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of abdominal transverse striation small transverse incision combined with skin drawing method treating inguinal hernia in children in primary hospitals. Methods 80 children with inguinal hernia treated by operation in our hospital from May 2006 to December 2012 were selected and divided into the abdominal transverse striation small transverse incision combined with skin drawing method group (the improvement group) and the traditional operation group (the control group) and there were 40 cases in each group.The surgical incision length,operative time,length of stay,incision scar and other indicators of the two groups were compared. Results The incision length was (1.5±0.55)cm in the improvement group and (3.3±0.45)cm in the control group respectively,the operative time was (20±9)minutes in the improvement group and (34±10)minutes in the control group respectively,the length of stay was (2.7±1 )days in the improvement group and (4.8±1.5)days in the control group respectively,the hospitalization cost was (1450±150)yuan in the improvement group and (1980±150)yuan in the control group respectively and the incision scar was (1.5±0.55) cm in the improvement group and (3.3±0.45)cm in the control group respectively,and there was a statistical difference of the two groups(P<0.05).The improvement group was better than the control group in the surgical incision. Conclusion In the treatment of pediatric oblique inguinal hernia,abdominal transverse striation small transverse incision combined with skin drawing method has the advantages of small incision,small injury,easy operation,beautiful incision without obvious scar,short hospital stay and low hospitalization cost,thereby it is worthy of promotion and application in primary hospital.

[Key words] Abdominal transverse striation small transverse incision;Skin drawing method;Inguinal hernia;Clinical application

儿童的腹股沟疝几乎都是腹股沟斜疝，是临床上比较常见的小儿普通外科疾病，几乎均是先天性鞘状突未闭，其特点是疝囊后壁与精索紧贴。据文献统计，1岁以内的婴儿尸体解剖发现鞘状突未闭达57%，而临床上有疝的表现者，数字小得多[1]。腹壁强度降低时，腹腔内脏器被增高的腹内压力挤入先天形成的未闭鞘状突，形成了腹股沟疝。腹内压力增高是腹外疝发生的诱发原因，比如小儿强烈啼哭、慢性咳嗽、便秘和排尿困难（包茎、膀胱结石）等。另外，小儿腹股沟管较短，长度为1 cm左右，近乎垂直地从内环通向外环，腹内压最高时，没有斜形腹股沟的缓冲制约作用，压力直接突向皮下外环而形成疝。婴幼儿常常仰卧，两髋关节大多呈屈曲、外旋、外展，导致腹壁肌肉松弛，腹股沟管收缩关闭制约减弱，婴幼儿期比较容易形成疝。幼儿期后，腹股沟管长度增加，而且是斜向潜行通过腹壁肌层，腹股沟管和内环的关闭制约作用增强，2岁以后，疝的发生率有所降低。传统的手术治疗方法，大多选取腹股沟斜切口，有切口大、损伤大、出血也较多、术后恢复及住院时间长、术后形成的切口瘢痕较大等缺点。本研究选取采用腹横纹横形小切口并皮肤拉拢法治疗小儿腹股沟斜疝的患儿40例为改进组，再与同一时期应用传统腹股沟斜切口治疗小儿腹股沟斜疝的患儿40例为对照组的临床资料进行对比分析，改进组较对照组具有操作简单、手术及住院时间短、费用低、切口小而美观等优点。

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1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年5月～2012年12月在遂川县巾石乡中心卫生院手术治疗腹股沟疝的患儿80例，将患者按照手术方式分为腹横纹横行小切口并皮肤拉拢法组（改进组）和传统手术组（对照组），每组各40例。改进组中男性36例，女性4例，年龄（3.8±2.2）岁，患侧为单侧36例，双侧4例，病程为（10.5±5.2）个月，疝囊体积为（9.9±5.4）cm3。对照组中男性37例，女性3例，年龄（3.7±2.2）岁，患侧为单侧35例，双侧5例，病程为（11.3±4.8）个月，疝囊体积为（9.6±5.1） cm3。两组的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

儿童一般用全麻或基础麻醉加局麻；改进组手术方式：常规消毒后，取患侧腹股沟韧带中点内上方沿皮肤腹横纹作横形小切口，长为1.2～2.0 cm，切开皮肤后钝性分离皮下组织，后用手指拉钩或小拉钩，拉开同侧外环上方，逐层分离暴露精索，游离精索，小心找到疝囊，将其打开后仔细剥离至疝囊颈，行疝囊高位结扎，切除多余疝囊组织，创面和远端疝囊严密止血。彻底止血后将精索及睾丸解剖复位，逐层缝合皮下组织，皮肤用组织钳对合后用创可贴拉拢，无菌纱布包扎切口，切口无需缝合。对照组手术方式：常规消毒后，取患侧腹股沟韧带中点内侧1.5 cm处平行腹股沟韧带切口，长为2.7～4.0 cm，切开皮肤后钝性分离皮下组织，逐层分离暴露腹股沟管及精索，游离精索，小心找到疝囊，将其打开后仔细剥离至疝囊颈，行疝囊高位结扎，切除多余疝囊组织，创面和远端疝囊严密止血。彻底止血后将精索及睾丸解剖复位，逐层缝合皮下组织，皮肤用用1号丝线间断缝合2~3针，无菌纱布包扎切口。

1.3 统计学处理

采用SPSS 11.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术和恢复情况的比较

两组的手术切口长度、手术时间、住院时间、切口瘢痕比较，差异有统计学意（P＜0.05），改进组手术切口优于对照组（表1）。

表1 两组手术和恢复情况的比较（x±s）

与对照组比较，*P＜0.05

2.2 两组的随访情况

两组术后获得随访共74例，其中改进组38例，对照组36例。改进组术后随访，无疝复发，手术切口瘢痕细小如线状，沿皮纹走向一致。对照组术后随访，无疝复发，切口瘢痕较大显眼，缝线处瘢痕呈蜘蛛样。

3 讨论

小儿腹股沟斜疝的病因几乎都是先天性鞘突未闭，腹内压增高则是疝的诱发因素，如小儿剧烈哭闹、长期阵咳、便秘和排尿困难等，腹内脏器被增高的腹内压挤入先天形成的未闭鞘状突而形成疝。大多无明显的腹壁强度降低，因此，不需要修补，只作高位结扎疝囊便可根治[2]。疝囊高位结扎术径经过长期、广泛的临床实践，已被充分证明是一效果满意的术式[3]。另外，小儿腹股沟较短，长度1 cm左右，几乎垂直地从内环通向外环，从外环向上牵拉即可暴露内环从而高位结扎疝囊，因没有切开腹外斜肌腱膜及腹股沟管，避免了因损伤腹壁肌层而引发的疝复发。

3.1 技术优势

腹股沟斜切口鞘膜囊或疝囊颈高位结扎术是治疗小儿交通性鞘膜积液和腹股沟斜疝的传统方法[4]。传统的疝囊高位结扎术是在腹股沟韧带中点上方约2 cm处开始向下至耻骨结节平行于腹股沟韧带的长为3~5 cm的斜切口，更要切开腹外斜肌腱膜打开腹股沟管，容易损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经及精索，损伤大。随着微创医学不断发展与完善以及微创观念日益深入人心，在腹腔镜下应用疝环结扎术对腹股沟斜疝患儿进行治疗在我国得到了广泛应用和认可，关于腹腔镜改良术式方面的相关报道已经有很多[5]，如经脐单孔腹腔镜在小儿腹股沟嵌顿疝手术中的应用[6]等，但腹腔镜手术的所有病例需采用插管全麻加骶麻，术中需施行监护仪监护，同时需应用针式腹腔镜器械等昂贵的技术设备，其对手术医师和麻醉医师的技术要求很高，经济费用昂贵，基层医院大多不具备上述条件，尚不能普遍开展。另外腹腔镜手术利用腹腔注入CO2人工气腹，压力过大时会导致过多气体通过微循环进入血液，造成高碳酸血症等不良后果[7]，也都妨碍该手术方法在基层医院临床开展应用。目前临床上有应用经腹小切口手术治疗小儿腹股沟疝的报道[8]，该手术方式虽然不打开腹股沟管，对腹股沟管解剖无影响，切口较小且顺腹横纹，但因需打开腹腔，操作较复杂以及愈后导致腹腔粘连等影响该手术方式临床广泛应用。笔者根据改良后的小切口疝囊高位结扎术[9]作了一些技术上的改进，选择腹股沟韧带中点上方腹横纹横形小切口手术的切口小，不需要切开腹外斜肌腱膜及打开腹股沟管，对精索的副损伤小[10]；该手术切口无需缝合，采用创可贴拉拢切口两端皮肤，免除术后拆线，近似于微创手术，切口与下腹部横纹皮纹一致，瘢痕细小呈线状，对患儿的心理影响小；由于简化了操作，手术时间和住院时间缩短，住院费用下降，减轻了患儿家庭负担，具有明显的社会效果；具有明显的优势。腹横纹横形小切口并皮肤拉拢法手术的优点主要表现在以下几个方面。①组织损伤小：主要表现在切口小，出血少，无需切开腹外斜肌腱膜及腹股沟管，避免损伤腹壁肌层、血管、神经而导致疝复发[11]。②手术时间短：由于腹横纹横形小切口并皮肤拉拢法简化手术操作，步骤少，皮肤切口采用拉拢法无需缝合，缩短了手术时间，提高了麻醉和手术安全性。③住院费用下降：腹横纹横形小切口并皮肤拉拢法（改进组）的住院时间平均比对照组短2 d，平均住院总费用较对照组下降约30%，减轻了患儿家庭负担，具有明显的社会效果；根据在小儿腹股沟疝治疗中已实施临床路径的文献报道，已实施临床路径的患儿住院时间为（4.95±1.26）d，住院费用为（2270±130.9）元[12]，该方法也具有明显的优势，适合在临床路径中推广应用。④手术切口瘢痕细小：所选切口是沿下腹部横行皮纹切开，并且切口小，术后切口皮肤采用创可贴拉拢法，切口呈线状愈合，切口瘢痕细小呈线状。

3.2 手术操作要点

手术操作要点主要包括以下几点：①手术切口不能靠近内侧，手术前排空膀胱，尽量避免损伤膀胱；②小儿的精索尚未呈条束状，手术中小心游离，避免损伤；③疝囊无粘连时可直接剥离至疝囊颈，粘连较大剥离困难时可横断，远端仔细止血后可不予处理，不应强行全部剥离；④沿疝囊向疝囊颈部剥离至腹膜外脂肪处即达高位，此为标志。根据临床应用同类横行小切口治疗小儿腹股沟疝的报道[13]，该手术方法对于术前诊断不明确、复发性疝，或者腹股沟解剖结构有变异，有粘连，不适宜应用；嵌顿性疝导致疝内容物坏死而需肠切除、肠吻合等，滑动性疝需手术修补内环口等较复杂手术，应根据患儿的年龄、病史、详细病情以及综合因素灵活采取手术方法。

综合所述，应用腹横纹横形小切口并皮肤拉拢法治疗小儿腹股沟疝具有切口较小、操作较简单、恢复较快、切口瘢痕细小、住院时间短、住院费用低，具有明显的社会效果，值得在基层医院推广应用。

[参考文献]

[1]施诚仁，金先庆，李仲智.小儿外科学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2010：250.

[2]曹献廷.手术解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1994：529.

[3]周宝祥，朱德祥，于仁，等.开放式小切口疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的价值研究[J].临床外科杂志，2009，17（3）：174-175.

[4]周福金，王夫.经精索近侧入路疝囊或鞘突管高位结扎治疗小儿斜疝、鞘膜积液[J].中国微创外科杂志，2005，5（9）：717.

[5]杨桂月，朱熠林，申英末.开放手术与腹腔镜治疗儿童腹股沟疝临床效果比较[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2013，7（5）：459-460．

[6]胡敏超，邓新盛，杨崧，等.经脐单孔腹腔镜在小儿腹股沟嵌顿疝手术中的应用[J].广东医学，2013，34（16）：2491.

[7]周红，沈汉斌，徐立勤，等. 9例外伤性脾破裂病人行腹腔镜保脾术的护理[J].中华护理杂志，2003，38（５）：388.

[8]朱德森，李锦成.传统疝囊高位结扎术和经腹小切口手术治疗小儿腹股沟斜疝的疗效对比研究[J].重庆医学，2012，41（3）：293-294.

[9]郑华义.小切口疝囊高位结扎术的技术改进剂临床应用[J].医学临床研究，2011，28（11）：213-214

[10]李韶山．针孔式切口治疗腹股沟疝108例[J]．使用儿科临床杂志，2005，20（1）：78-79.

[11]李勇.小切口治疗小儿腹股沟疝47例临床分析[J].中国厂矿医学，2001，14（1）：25.

[12]邹光芬，杨春.临床路径在疝囊高位结扎术患儿中的应用[J].内蒙古中医药，2011，30（22）：142-143.

[13]贾登国，赵正彪，马小文．小切口疝囊高位结扎术在小儿腹外疝治疗中的优势[J].中国医药科学，2011，1（20）：158-161.

（收稿日期：2013-12-24本文编辑：许俊琴）

[基金项目] 江西省吉安市科技局市级科研课题（吉市科计字[2013]18号）

[作者简介] 胡永生（1974-），男，主治医师，本科，从事临床诊疗工作19年，研究方向：小儿外科

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1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年5月～2012年12月在遂川县巾石乡中心卫生院手术治疗腹股沟疝的患儿80例，将患者按照手术方式分为腹横纹横行小切口并皮肤拉拢法组（改进组）和传统手术组（对照组），每组各40例。改进组中男性36例，女性4例，年龄（3.8±2.2）岁，患侧为单侧36例，双侧4例，病程为（10.5±5.2）个月，疝囊体积为（9.9±5.4）cm3。对照组中男性37例，女性3例，年龄（3.7±2.2）岁，患侧为单侧35例，双侧5例，病程为（11.3±4.8）个月，疝囊体积为（9.6±5.1） cm3。两组的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

儿童一般用全麻或基础麻醉加局麻；改进组手术方式：常规消毒后，取患侧腹股沟韧带中点内上方沿皮肤腹横纹作横形小切口，长为1.2～2.0 cm，切开皮肤后钝性分离皮下组织，后用手指拉钩或小拉钩，拉开同侧外环上方，逐层分离暴露精索，游离精索，小心找到疝囊，将其打开后仔细剥离至疝囊颈，行疝囊高位结扎，切除多余疝囊组织，创面和远端疝囊严密止血。彻底止血后将精索及睾丸解剖复位，逐层缝合皮下组织，皮肤用组织钳对合后用创可贴拉拢，无菌纱布包扎切口，切口无需缝合。对照组手术方式：常规消毒后，取患侧腹股沟韧带中点内侧1.5 cm处平行腹股沟韧带切口，长为2.7～4.0 cm，切开皮肤后钝性分离皮下组织，逐层分离暴露腹股沟管及精索，游离精索，小心找到疝囊，将其打开后仔细剥离至疝囊颈，行疝囊高位结扎，切除多余疝囊组织，创面和远端疝囊严密止血。彻底止血后将精索及睾丸解剖复位，逐层缝合皮下组织，皮肤用用1号丝线间断缝合2~3针，无菌纱布包扎切口。

1.3 统计学处理

采用SPSS 11.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术和恢复情况的比较

两组的手术切口长度、手术时间、住院时间、切口瘢痕比较，差异有统计学意（P＜0.05），改进组手术切口优于对照组（表1）。

表1 两组手术和恢复情况的比较（x±s）

与对照组比较，*P＜0.05

2.2 两组的随访情况

两组术后获得随访共74例，其中改进组38例，对照组36例。改进组术后随访，无疝复发，手术切口瘢痕细小如线状，沿皮纹走向一致。对照组术后随访，无疝复发，切口瘢痕较大显眼，缝线处瘢痕呈蜘蛛样。

3 讨论

小儿腹股沟斜疝的病因几乎都是先天性鞘突未闭，腹内压增高则是疝的诱发因素，如小儿剧烈哭闹、长期阵咳、便秘和排尿困难等，腹内脏器被增高的腹内压挤入先天形成的未闭鞘状突而形成疝。大多无明显的腹壁强度降低，因此，不需要修补，只作高位结扎疝囊便可根治[2]。疝囊高位结扎术径经过长期、广泛的临床实践，已被充分证明是一效果满意的术式[3]。另外，小儿腹股沟较短，长度1 cm左右，几乎垂直地从内环通向外环，从外环向上牵拉即可暴露内环从而高位结扎疝囊，因没有切开腹外斜肌腱膜及腹股沟管，避免了因损伤腹壁肌层而引发的疝复发。

3.1 技术优势

腹股沟斜切口鞘膜囊或疝囊颈高位结扎术是治疗小儿交通性鞘膜积液和腹股沟斜疝的传统方法[4]。传统的疝囊高位结扎术是在腹股沟韧带中点上方约2 cm处开始向下至耻骨结节平行于腹股沟韧带的长为3~5 cm的斜切口，更要切开腹外斜肌腱膜打开腹股沟管，容易损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经及精索，损伤大。随着微创医学不断发展与完善以及微创观念日益深入人心，在腹腔镜下应用疝环结扎术对腹股沟斜疝患儿进行治疗在我国得到了广泛应用和认可，关于腹腔镜改良术式方面的相关报道已经有很多[5]，如经脐单孔腹腔镜在小儿腹股沟嵌顿疝手术中的应用[6]等，但腹腔镜手术的所有病例需采用插管全麻加骶麻，术中需施行监护仪监护，同时需应用针式腹腔镜器械等昂贵的技术设备，其对手术医师和麻醉医师的技术要求很高，经济费用昂贵，基层医院大多不具备上述条件，尚不能普遍开展。另外腹腔镜手术利用腹腔注入CO2人工气腹，压力过大时会导致过多气体通过微循环进入血液，造成高碳酸血症等不良后果[7]，也都妨碍该手术方法在基层医院临床开展应用。目前临床上有应用经腹小切口手术治疗小儿腹股沟疝的报道[8]，该手术方式虽然不打开腹股沟管，对腹股沟管解剖无影响，切口较小且顺腹横纹，但因需打开腹腔，操作较复杂以及愈后导致腹腔粘连等影响该手术方式临床广泛应用。笔者根据改良后的小切口疝囊高位结扎术[9]作了一些技术上的改进，选择腹股沟韧带中点上方腹横纹横形小切口手术的切口小，不需要切开腹外斜肌腱膜及打开腹股沟管，对精索的副损伤小[10]；该手术切口无需缝合，采用创可贴拉拢切口两端皮肤，免除术后拆线，近似于微创手术，切口与下腹部横纹皮纹一致，瘢痕细小呈线状，对患儿的心理影响小；由于简化了操作，手术时间和住院时间缩短，住院费用下降，减轻了患儿家庭负担，具有明显的社会效果；具有明显的优势。腹横纹横形小切口并皮肤拉拢法手术的优点主要表现在以下几个方面。①组织损伤小：主要表现在切口小，出血少，无需切开腹外斜肌腱膜及腹股沟管，避免损伤腹壁肌层、血管、神经而导致疝复发[11]。②手术时间短：由于腹横纹横形小切口并皮肤拉拢法简化手术操作，步骤少，皮肤切口采用拉拢法无需缝合，缩短了手术时间，提高了麻醉和手术安全性。③住院费用下降：腹横纹横形小切口并皮肤拉拢法（改进组）的住院时间平均比对照组短2 d，平均住院总费用较对照组下降约30%，减轻了患儿家庭负担，具有明显的社会效果；根据在小儿腹股沟疝治疗中已实施临床路径的文献报道，已实施临床路径的患儿住院时间为（4.95±1.26）d，住院费用为（2270±130.9）元[12]，该方法也具有明显的优势，适合在临床路径中推广应用。④手术切口瘢痕细小：所选切口是沿下腹部横行皮纹切开，并且切口小，术后切口皮肤采用创可贴拉拢法，切口呈线状愈合，切口瘢痕细小呈线状。

3.2 手术操作要点

手术操作要点主要包括以下几点：①手术切口不能靠近内侧，手术前排空膀胱，尽量避免损伤膀胱；②小儿的精索尚未呈条束状，手术中小心游离，避免损伤；③疝囊无粘连时可直接剥离至疝囊颈，粘连较大剥离困难时可横断，远端仔细止血后可不予处理，不应强行全部剥离；④沿疝囊向疝囊颈部剥离至腹膜外脂肪处即达高位，此为标志。根据临床应用同类横行小切口治疗小儿腹股沟疝的报道[13]，该手术方法对于术前诊断不明确、复发性疝，或者腹股沟解剖结构有变异，有粘连，不适宜应用；嵌顿性疝导致疝内容物坏死而需肠切除、肠吻合等，滑动性疝需手术修补内环口等较复杂手术，应根据患儿的年龄、病史、详细病情以及综合因素灵活采取手术方法。

综合所述，应用腹横纹横形小切口并皮肤拉拢法治疗小儿腹股沟疝具有切口较小、操作较简单、恢复较快、切口瘢痕细小、住院时间短、住院费用低，具有明显的社会效果，值得在基层医院推广应用。

[参考文献]

[1]施诚仁，金先庆，李仲智.小儿外科学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2010：250.

[2]曹献廷.手术解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1994：529.

[3]周宝祥，朱德祥，于仁，等.开放式小切口疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的价值研究[J].临床外科杂志，2009，17（3）：174-175.

[4]周福金，王夫.经精索近侧入路疝囊或鞘突管高位结扎治疗小儿斜疝、鞘膜积液[J].中国微创外科杂志，2005，5（9）：717.

[5]杨桂月，朱熠林，申英末.开放手术与腹腔镜治疗儿童腹股沟疝临床效果比较[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2013，7（5）：459-460．

[6]胡敏超，邓新盛，杨崧，等.经脐单孔腹腔镜在小儿腹股沟嵌顿疝手术中的应用[J].广东医学，2013，34（16）：2491.

[7]周红，沈汉斌，徐立勤，等. 9例外伤性脾破裂病人行腹腔镜保脾术的护理[J].中华护理杂志，2003，38（５）：388.

[8]朱德森，李锦成.传统疝囊高位结扎术和经腹小切口手术治疗小儿腹股沟斜疝的疗效对比研究[J].重庆医学，2012，41（3）：293-294.

[9]郑华义.小切口疝囊高位结扎术的技术改进剂临床应用[J].医学临床研究，2011，28（11）：213-214

[10]李韶山．针孔式切口治疗腹股沟疝108例[J]．使用儿科临床杂志，2005，20（1）：78-79.

[11]李勇.小切口治疗小儿腹股沟疝47例临床分析[J].中国厂矿医学，2001，14（1）：25.

[12]邹光芬，杨春.临床路径在疝囊高位结扎术患儿中的应用[J].内蒙古中医药，2011，30（22）：142-143.

[13]贾登国，赵正彪，马小文．小切口疝囊高位结扎术在小儿腹外疝治疗中的优势[J].中国医药科学，2011，1（20）：158-161.

（收稿日期：2013-12-24本文编辑：许俊琴）

[基金项目] 江西省吉安市科技局市级科研课题（吉市科计字[2013]18号）

[作者简介] 胡永生（1974-），男，主治医师，本科，从事临床诊疗工作19年，研究方向：小儿外科

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1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年5月～2012年12月在遂川县巾石乡中心卫生院手术治疗腹股沟疝的患儿80例，将患者按照手术方式分为腹横纹横行小切口并皮肤拉拢法组（改进组）和传统手术组（对照组），每组各40例。改进组中男性36例，女性4例，年龄（3.8±2.2）岁，患侧为单侧36例，双侧4例，病程为（10.5±5.2）个月，疝囊体积为（9.9±5.4）cm3。对照组中男性37例，女性3例，年龄（3.7±2.2）岁，患侧为单侧35例，双侧5例，病程为（11.3±4.8）个月，疝囊体积为（9.6±5.1） cm3。两组的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

儿童一般用全麻或基础麻醉加局麻；改进组手术方式：常规消毒后，取患侧腹股沟韧带中点内上方沿皮肤腹横纹作横形小切口，长为1.2～2.0 cm，切开皮肤后钝性分离皮下组织，后用手指拉钩或小拉钩，拉开同侧外环上方，逐层分离暴露精索，游离精索，小心找到疝囊，将其打开后仔细剥离至疝囊颈，行疝囊高位结扎，切除多余疝囊组织，创面和远端疝囊严密止血。彻底止血后将精索及睾丸解剖复位，逐层缝合皮下组织，皮肤用组织钳对合后用创可贴拉拢，无菌纱布包扎切口，切口无需缝合。对照组手术方式：常规消毒后，取患侧腹股沟韧带中点内侧1.5 cm处平行腹股沟韧带切口，长为2.7～4.0 cm，切开皮肤后钝性分离皮下组织，逐层分离暴露腹股沟管及精索，游离精索，小心找到疝囊，将其打开后仔细剥离至疝囊颈，行疝囊高位结扎，切除多余疝囊组织，创面和远端疝囊严密止血。彻底止血后将精索及睾丸解剖复位，逐层缝合皮下组织，皮肤用用1号丝线间断缝合2~3针，无菌纱布包扎切口。

1.3 统计学处理

采用SPSS 11.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术和恢复情况的比较

两组的手术切口长度、手术时间、住院时间、切口瘢痕比较，差异有统计学意（P＜0.05），改进组手术切口优于对照组（表1）。

表1 两组手术和恢复情况的比较（x±s）

与对照组比较，*P＜0.05

2.2 两组的随访情况

两组术后获得随访共74例，其中改进组38例，对照组36例。改进组术后随访，无疝复发，手术切口瘢痕细小如线状，沿皮纹走向一致。对照组术后随访，无疝复发，切口瘢痕较大显眼，缝线处瘢痕呈蜘蛛样。

3 讨论

小儿腹股沟斜疝的病因几乎都是先天性鞘突未闭，腹内压增高则是疝的诱发因素，如小儿剧烈哭闹、长期阵咳、便秘和排尿困难等，腹内脏器被增高的腹内压挤入先天形成的未闭鞘状突而形成疝。大多无明显的腹壁强度降低，因此，不需要修补，只作高位结扎疝囊便可根治[2]。疝囊高位结扎术径经过长期、广泛的临床实践，已被充分证明是一效果满意的术式[3]。另外，小儿腹股沟较短，长度1 cm左右，几乎垂直地从内环通向外环，从外环向上牵拉即可暴露内环从而高位结扎疝囊，因没有切开腹外斜肌腱膜及腹股沟管，避免了因损伤腹壁肌层而引发的疝复发。

3.1 技术优势

腹股沟斜切口鞘膜囊或疝囊颈高位结扎术是治疗小儿交通性鞘膜积液和腹股沟斜疝的传统方法[4]。传统的疝囊高位结扎术是在腹股沟韧带中点上方约2 cm处开始向下至耻骨结节平行于腹股沟韧带的长为3~5 cm的斜切口，更要切开腹外斜肌腱膜打开腹股沟管，容易损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经及精索，损伤大。随着微创医学不断发展与完善以及微创观念日益深入人心，在腹腔镜下应用疝环结扎术对腹股沟斜疝患儿进行治疗在我国得到了广泛应用和认可，关于腹腔镜改良术式方面的相关报道已经有很多[5]，如经脐单孔腹腔镜在小儿腹股沟嵌顿疝手术中的应用[6]等，但腹腔镜手术的所有病例需采用插管全麻加骶麻，术中需施行监护仪监护，同时需应用针式腹腔镜器械等昂贵的技术设备，其对手术医师和麻醉医师的技术要求很高，经济费用昂贵，基层医院大多不具备上述条件，尚不能普遍开展。另外腹腔镜手术利用腹腔注入CO2人工气腹，压力过大时会导致过多气体通过微循环进入血液，造成高碳酸血症等不良后果[7]，也都妨碍该手术方法在基层医院临床开展应用。目前临床上有应用经腹小切口手术治疗小儿腹股沟疝的报道[8]，该手术方式虽然不打开腹股沟管，对腹股沟管解剖无影响，切口较小且顺腹横纹，但因需打开腹腔，操作较复杂以及愈后导致腹腔粘连等影响该手术方式临床广泛应用。笔者根据改良后的小切口疝囊高位结扎术[9]作了一些技术上的改进，选择腹股沟韧带中点上方腹横纹横形小切口手术的切口小，不需要切开腹外斜肌腱膜及打开腹股沟管，对精索的副损伤小[10]；该手术切口无需缝合，采用创可贴拉拢切口两端皮肤，免除术后拆线，近似于微创手术，切口与下腹部横纹皮纹一致，瘢痕细小呈线状，对患儿的心理影响小；由于简化了操作，手术时间和住院时间缩短，住院费用下降，减轻了患儿家庭负担，具有明显的社会效果；具有明显的优势。腹横纹横形小切口并皮肤拉拢法手术的优点主要表现在以下几个方面。①组织损伤小：主要表现在切口小，出血少，无需切开腹外斜肌腱膜及腹股沟管，避免损伤腹壁肌层、血管、神经而导致疝复发[11]。②手术时间短：由于腹横纹横形小切口并皮肤拉拢法简化手术操作，步骤少，皮肤切口采用拉拢法无需缝合，缩短了手术时间，提高了麻醉和手术安全性。③住院费用下降：腹横纹横形小切口并皮肤拉拢法（改进组）的住院时间平均比对照组短2 d，平均住院总费用较对照组下降约30%，减轻了患儿家庭负担，具有明显的社会效果；根据在小儿腹股沟疝治疗中已实施临床路径的文献报道，已实施临床路径的患儿住院时间为（4.95±1.26）d，住院费用为（2270±130.9）元[12]，该方法也具有明显的优势，适合在临床路径中推广应用。④手术切口瘢痕细小：所选切口是沿下腹部横行皮纹切开，并且切口小，术后切口皮肤采用创可贴拉拢法，切口呈线状愈合，切口瘢痕细小呈线状。

3.2 手术操作要点

手术操作要点主要包括以下几点：①手术切口不能靠近内侧，手术前排空膀胱，尽量避免损伤膀胱；②小儿的精索尚未呈条束状，手术中小心游离，避免损伤；③疝囊无粘连时可直接剥离至疝囊颈，粘连较大剥离困难时可横断，远端仔细止血后可不予处理，不应强行全部剥离；④沿疝囊向疝囊颈部剥离至腹膜外脂肪处即达高位，此为标志。根据临床应用同类横行小切口治疗小儿腹股沟疝的报道[13]，该手术方法对于术前诊断不明确、复发性疝，或者腹股沟解剖结构有变异，有粘连，不适宜应用；嵌顿性疝导致疝内容物坏死而需肠切除、肠吻合等，滑动性疝需手术修补内环口等较复杂手术，应根据患儿的年龄、病史、详细病情以及综合因素灵活采取手术方法。

综合所述，应用腹横纹横形小切口并皮肤拉拢法治疗小儿腹股沟疝具有切口较小、操作较简单、恢复较快、切口瘢痕细小、住院时间短、住院费用低，具有明显的社会效果，值得在基层医院推广应用。

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（收稿日期：2013-12-24本文编辑：许俊琴）

[基金项目] 江西省吉安市科技局市级科研课题（吉市科计字[2013]18号）

[作者简介] 胡永生（1974-），男，主治医师，本科，从事临床诊疗工作19年，研究方向：小儿外科

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