2011~2013年广西社区肝癌和鼻咽癌联合筛查及追踪分析

罗凤++崔英+岳惠芬+梁新强+刘海洲+江健+黎沙

[摘要] 目的 在肝癌和鼻咽癌高发区进行联合筛查，建立肝癌、鼻咽癌高危人群队列及“双阳性”人群队列，定期复查和追踪，分析高危人群的自然转化规律，探究“双阳性”人群与肝癌或者鼻咽癌高危人群的区别。 方法 采用酶联免疫法对广西某社区人群进行“乙肝两对半”和“EB病毒VCA-IgA抗体”联合检测，且每年复查。 结果 2011年建立了983例肝癌高危人群、639例鼻咽癌高危人群和70例“双阳性”人群队列。2012年复查“双阳性”人群中EB病毒VCA-IgA抗体的自然转阴率低于鼻咽癌高危人群（P=0.005<0.05）。而2013年复查“双阳性”人群中EB病毒VCA-IgA抗体自然转阴率则明显高于鼻咽癌高危人群（P=0.000<0.05）。 结论 同时感染HBV和EBV后，两病毒之间可能存在一定的相互作用，“双阳性”人群的防治应区别于肝癌或鼻咽癌高危人群；“双阳性”的早期发现是肝癌和鼻咽癌防治的重要策略之一，且复查工作应持续进行。

[关键词] 肝癌；鼻咽癌；HBsAg；VCA-IgA抗体；联合筛查

[中图分类号] R174+.6[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）05（c）-0171-04

The joint screening and tracing analysis of hepatic carcinoma and nasopharyngeal carcinoma in guangxi communities from 2011 to 2013

LUO Feng CUI Ying YUE Hui-fen LIANG Xin-qiang LIU Hai-zhou JIANG Jian LI Sha

Cancer HospitaI AffiIiated to Guangxi MedicaI University,Nanning 530021,China

[Abstract] Objective To analyze the natural transformation rule of the risk people and explore the difference between the risk group of "double-positive" and the high-risk group of hepatic carcinoma or nasopharyngeal carcinoma through joint screening in high occurrence area of hepatic carcinoma and nasopharyngeal carcinoma to establish the high-risk group of hepatic carcinoma and nasopharyngeal carcinoma ad the group of "double-positive". Methods Two semi hepatitis B and EB virus VCA-IgA antibody were tested jointly in people of some community in Guangxi via Elisa and people were annually retested. Results In 2011,983 cases of the high-risk group of hepatic carcinoma,639 cases of the high-risk group of nasopharyngeal carcinoma and 70 cases of the group of "double-positive" was established. In 2012 the natural negative conversion ratio of EB virus VCA-IgA antibody was much lower than the high-risk group of nasopharyngeal carcinoma in the group of "double-positive" retested (P=0.005<0.05),while in 2013 the natural negative conversion ratio of EB virus VCA-IgA antibody was much higher than the high-risk group of nasopharyngeal carcinoma in the group of "double-positive" retested (P=0.000<0.05). Conclusion After infected by HBV and EBV simultaneously,there were some interactions each other,so the prevention of "double-positive" should be different from hepatic carcinoma and nasopharyngeal carcinoma.The early discovery of "double-positive" was one of important strategies in the prevention of hepatic carcinoma and nasopharyngeal carcinoma and the review should be continuing.

[Key words] Hepatic carcinoma;Nasopharyngeal carcinoma;HBsAg；VCA-IgA antibody;Joint screening

肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是发生在肝细胞上的恶性肿瘤，以下简称肝癌。肝癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，发病率位于全球第6位[1]。根据国际癌症研究中心（IARC）统计，2000年全球肝癌约有56.4万人发病[2-3]；而2002年全球新发肝癌62.6万例，死亡59.8万例，其中中国的发病和死亡占将近55%[4]，比2000年的肝癌发病又有所增长。肝癌是全球肿瘤致死原因中的第3位[5]，也是导致我国男性死亡的第二大癌症[2]。肝癌的发生、发展是多阶段、多因素所致，一经发现，多已晚期，所以，早期发现及诊断肝癌是提高肝癌患者的预后及5年生存率的科学手段。鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我国南方高发的恶性肿瘤之一，发病位置隐匿，初发症状不明显，但是，早期诊断的鼻咽癌患者5年生存率可达95%，而晚期患者5年生存率却只有54.5%左右[6]，故早期发现和诊断肝癌、鼻咽癌尤为重要，且广西为肝癌和鼻咽癌的高发地，所以联合筛查既能为这两癌的防治策略提供科学依据，也符合卫生经济学的成本-效益原则。现将广西某社区的筛查情况分析如下。

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1 资料与方法

1.1一般资料

研究对象皆来自广西，共12087人参与筛查，平均年龄37.7岁，时间为2011年11月~2013年11月。肝癌高危人群定义为：①年龄≥20周岁；②HBsAg、HBcAb均阳性的未患肝癌的人群。鼻咽癌高危人群定义为：①年龄≥20周岁；②EB病毒VCA-IgA抗体阳性（滴度≥1∶5）的未患鼻咽癌的人群；“双阳性”人群为同时符合上述条件的人群。

1.2 研究方法

自2011年11月起每例筛查者均接受乙肝两对半（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb和HBcAb）、肝功能（ALT、AST）、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）定性、肝脏B超、EB病毒VCA-IgA抗体（以下简称VCA-IgA抗体）的联合检查，最后筛查出了一类肝癌高危人群、一类鼻咽癌高危人群，还有一类“双阳性”人群。实施过程遵守随机、自愿、知情同意等原则。若是B超显示有实质占位（排除血管瘤等）或者AFP定量复查后（排除怀孕等）仍阳性者则建议去医院行进一步检查。对VCA-IgA抗体持续阳性者行做鼻咽镜检查，若鼻咽镜异常则取组织活检。截止2013年11月，这三类高危人群已进行了1次筛查，2次复查。

1.3 试剂和仪器

乙肝两对半及AFP采用ELISA检测，酶联免疫法诊断试剂盒购自上海荣盛生物药业有限公司，仪器为日本东芝TBA-40FR全自动生化分析仪和科华全自动酶标仪；EB病毒VCA-IgA抗体采用免疫酶法检测，试剂盒购自中山生物工程有限公司，EL-808半自动酶标测试仪。

1.4 统计学处理

运用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 初筛

本研究有12087人参与初筛，男性9006人，女性3081人，筛查出肝癌高危人群983例，男性756人，女性227人，阳性率为8.13%；鼻咽癌高危人群639例，其中男性437人，女性202人，阳性率为5.29%；“双阳性”人群70例，其中男性52人，女性18人，“双阳性”人群占总人群的比例即“双阳性率”为0.579%。“双阳性”人群分别占肝癌和鼻咽癌高危人群的比例为7.12%和10.95%，两者比较差异有统计学意义（χ2=7.191，P=0.007<0.05），表明在“双阳性”人群中，EBV的感染率较HBV感染率高。建立的3个基础人群队列如图1。

图1 筛查12087人后建立的3个基础人群队列图

A.参与初筛人数；B.肝癌高危人群（983人）；C.鼻咽癌高危人群（639人）；D.“双阳性”人群（70人）

2.2 第一次复查

本次复查中，肝癌高危人群的转阴率为6.15%；鼻咽癌高危人群的转阴率为13.83%；“双阳性”人群中，HBsAg转阴率为12.24%；VCA-IgA抗体转阴率为0。经分析发现“双阳性”人群中HBsAg转阴率比VCA-IgA抗体转阴率高（连续性校正，χ2=4.438，P=0.035<0.05）；“双阳性”人群中VCA-IgA抗体转阴率明显低于鼻咽癌高危人群（χ2=7.761，P=0.005<0.05），而HBsAg的转阴率在“双阳性”人群和肝癌高危人群中差异无统计学意义（连续性校正，χ2=1.888，P=0.169>0.05）（表1，表2）。

2.3 第二次复查

肝癌高危人群的转阴率为2.98%；鼻咽癌高危人群的转阴率为6.95%；“双阳性”人群中VCA-IgA抗体和HBsAg转阴率分别为50%、5%。经分析知：此“双阳性”人群中VCA-IgA抗体自然转阴率高于HBsAg（χ2=20.313，P=0.000<0.05）；“双阳性”人群中VCA-IgA抗体自然转阴率则明显高于鼻咽癌高危人群（连续性校正，χ2=67.679，P=0.000<0.05）；HBsAg的转阴率在“双阳性”和肝癌高危人群中差异无统计学意义（连续性校正χ2=1.21，P=0.779>0.05），2013年“双阳性”人群的自然转阴率较2012年高（χ2=15.180，P=0.000<0.05）（表1，表2）。

表1 2012、2013年复查肝癌与鼻咽癌高危人群的情况

双阳性人群是既为肝癌又为鼻咽癌的高危人群的受检者，其中有任何一个转阴即认为不是“双阳性”人群；转阴指高危人群中HBV或者EB自然转阴

表2 2012、2013年复查“双阳性”人群的变化情况（n）

2.4 “双阳性”人群情况描述

通过一次筛查和两次复查，分别检查了70、43、20例“双阳性”高危人群。具体检查项目和结果见表2。发现男女比例为2.31∶1~2.89∶1；EB滴度集中在1∶5和1∶10；肝功能中ALT和AST异常率分别在27.14%~35.0%和5.0%~18.57%；AFP阳性率为0~4.65%；B超检查发现肝脏异常占“双阳性”人群的比例为20.0%~32.56%（表3）。

表3 2011-2013年“双阳性”人群情况表（n）

3 讨论

3.1 3个人群队列的建立及联合筛查的优势

山西襄垣的子宫颈癌、乳腺癌和生殖道感染的联合筛查研究时做的问卷调查显示，相较于单一筛查，92.5％[7]的妇女更愿意参加联合筛查；再者广西既是肝癌高发区，亦是鼻咽癌第二高发区，这便为此两癌的联合筛查提供了区域可能；并且两者皆是通过检测血清病毒感染情况来作为研究的先决条件。鉴于上述3种原因，为肝癌和鼻咽癌的联合筛查提供了良好条件，因此，我们同时检测乙肝两对半和VCA-IgA抗体，建立了3类高危人群：肝癌高危人群、鼻咽癌高危人群、“双阳性”人群。另外，联合筛查的优势在于不仅能同时筛查几种疾病，而且将几个筛查合为一个。这样，即能大大提高工作人员的效率，也节省了各种费用；另外，由经验得知，较多农村受检人群的健康意识不强，认为抽血有损身体。本研究采取的联合筛查能减少抽血量和抽血次数，提高受检者的依从性和积极性。最后，就筛查承担机构来说，该方案减少了工作人员的数量及培训时间，节省了大量耗材。联合筛查符合卫生经济学的成本-效益原则，为探索高效、经济、适于广泛普及的肿瘤筛查方法提供借鉴和科学理论依据。

3.2 自然转阴率

自然转阴是指无需任何药物治疗，依靠机体自身的免疫功能将HBsAg或EBV清除。通过一次筛查，两次复查发现，三类人群中都存在自然转阴的情况。2013年肝癌高危人群HBsAg转阴率为2.98%，与研究报道[8]的年阴转率约为3.0%一致，而2012年的6.15%则较高。HBsAg自然转阴的平均年限为（4.9±2.6）年，且转阴时平均年龄为（36.3±14.9）岁[9]，本社区检测人群较为年轻，是最好的转阴年纪。2012、2013年鼻咽癌高危人群的VCA-IgA抗体转阴率分别为13.83%、6.95%，可见第三年较第二年的降低了许多，由于时间尚短，所以仍不能明确的认为随着年限的增长，VCA-IgA抗体的自然转阴率会逐年降低。“双阳性”人群两年转阴率波动较大，且没有规律可循，同样不能得到清晰的结论。本研究因年限较短，样本量较小，且目前人们生活质量、身体素质较前提高，同时检测时还存在假阴性、人为主观性等因素，转阴率的波动较大，所以较为准确的转阴率需要长期继续追踪调研验证。

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3.3 “双阳性”人群

通过规范化联合筛查，发现部分受检者既符合肝癌高危人群标准和又符合鼻咽癌高危人群标准，将之称为“双阳性”人群，“双阳性”率为0.579%。通过常规项目的检查，描述这类人群的特征。经统计发现，在“双阳性”人群中，EBV的感染率较HBV感染率高；而且这类人群的VCA-IgA抗体转阴率较鼻咽癌高危人群的有明显差异，所以，“双阳性”人群的自然转阴率有自身的特点，这可能与受检查本身抵抗力力差有关；也可能是受检者感染一种病毒后，导致易感所致；还可能是两病毒在体内存在一定的相互影响。因为在筛查中无法知道受检者是先感染EBV还是HBV，或两者同时感染，故两者之间的相互影响较难给予明确结论。由于经费及人员限制，目前本研究只在一个地区建立了队列，队列中人数较少，得到的“双阳性”人数也很少。要得到较为系统且明显的特征，需在广西多地区同时开展联合筛查，以便增加队列人数及更多“双阳性”人群进行分析，为肝癌和鼻咽癌的联合防治提供借鉴。

3.4 复查依从性分析

肝癌相关的问卷调查[10]显示，具有完全依从性想法的仅占41.0%，不完全依从的占33.2%。鼻咽癌相关的依从性调查[11-12]和肝癌的差别不大。2012年肝癌高危人群的复查率为78.84%，鼻咽癌高危人群的复查率为90.45%；2013年的分别为60.02%、61.66%。从结果来看，第一年的复查率较高，但第二年比第一年有所降低。关于第二年依从性降低，可能与人员的流动密切相关，也与受检者的意识放松有关，认为经过多次检查，身体无明显异样，不必每次都参加检查，但是，相对于其他调查研究的结果，本研究的复查依从性还是相对较高的，其可能因素有：第一，本研究结合当地社区医院体检同时进行，不仅便于宣传、地方好找，且不用另外花费时间；第二，广西既是肝癌高发区，也是鼻咽癌高发区，人群的防癌意识较强。

[参考文献]

[1]陈建国，张思维，陈万青.中国2004-2005年全国死因回顾抽样调查肝癌死亡率分析[J].中华预防医学杂志，2010， 44（5）：383-389.

[2]Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69-90.

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[5]范上达，邱宗祥，潘冬平.肝癌的综合治疗[J].中华消化外科杂志，2011，10（4）：241-246.

[6]Chi KH，Chang YC，Guo WY，et al.A phase Ⅲ study of adjuvant chemotherapy in advanced nasopharyngeal carcinoma patients[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，52（5）：1238-1244.

[7]向往，赵方辉，石菊芳，等.在农村地区开展子宫颈癌、乳腺癌和生殖道感染联合筛查的可行性[J].中国医学科学院学报，2009，31（5）：616-619.

[8]余家华，张振权，黄天壬，等.肝癌高发区高危人群HBsAg阴转随访观察[J].广西医科大学学报，2003，20（4）：501-502.

[9]王志明，李明山，李玉芳，等.HBeAg阳性和阴性乙肝患者1～15年调查及预后对照[A].中华医学会全国第九次感染病学学术会议论文集[C].成都：2006.

[10]郑光，张红叶，倪红伟，等.肝癌高危人群二级预防依从性影响因素分析[J].中国公共卫生，2006，22（12）：1439-1440.

[11]黄钻娣，黄岩，朱玉爱.农村居民对鼻咽癌筛查的依从性分析及对策[J].中国医药指南，2012，10（9）：92-93.

[12]江健，崔英，梁新强，等.广西社区肝癌和鼻咽癌联合筛查研究[J].中国当代医药，2013，20（7）：4-6.

（收稿日期：2014-02-17本文编辑：许俊琴）

[基金项目] 广西医疗卫生重点科研课题（重20011082）

[作者简介] 罗凤（1987-），女，广西医科大学2011级在读硕士研究生，研究方向：肿瘤流行病学

▲通讯作者：崔英（1963-），教授

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3.3 “双阳性”人群

通过规范化联合筛查，发现部分受检者既符合肝癌高危人群标准和又符合鼻咽癌高危人群标准，将之称为“双阳性”人群，“双阳性”率为0.579%。通过常规项目的检查，描述这类人群的特征。经统计发现，在“双阳性”人群中，EBV的感染率较HBV感染率高；而且这类人群的VCA-IgA抗体转阴率较鼻咽癌高危人群的有明显差异，所以，“双阳性”人群的自然转阴率有自身的特点，这可能与受检查本身抵抗力力差有关；也可能是受检者感染一种病毒后，导致易感所致；还可能是两病毒在体内存在一定的相互影响。因为在筛查中无法知道受检者是先感染EBV还是HBV，或两者同时感染，故两者之间的相互影响较难给予明确结论。由于经费及人员限制，目前本研究只在一个地区建立了队列，队列中人数较少，得到的“双阳性”人数也很少。要得到较为系统且明显的特征，需在广西多地区同时开展联合筛查，以便增加队列人数及更多“双阳性”人群进行分析，为肝癌和鼻咽癌的联合防治提供借鉴。

3.4 复查依从性分析

肝癌相关的问卷调查[10]显示，具有完全依从性想法的仅占41.0%，不完全依从的占33.2%。鼻咽癌相关的依从性调查[11-12]和肝癌的差别不大。2012年肝癌高危人群的复查率为78.84%，鼻咽癌高危人群的复查率为90.45%；2013年的分别为60.02%、61.66%。从结果来看，第一年的复查率较高，但第二年比第一年有所降低。关于第二年依从性降低，可能与人员的流动密切相关，也与受检者的意识放松有关，认为经过多次检查，身体无明显异样，不必每次都参加检查，但是，相对于其他调查研究的结果，本研究的复查依从性还是相对较高的，其可能因素有：第一，本研究结合当地社区医院体检同时进行，不仅便于宣传、地方好找，且不用另外花费时间；第二，广西既是肝癌高发区，也是鼻咽癌高发区，人群的防癌意识较强。

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[6]Chi KH，Chang YC，Guo WY，et al.A phase Ⅲ study of adjuvant chemotherapy in advanced nasopharyngeal carcinoma patients[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，52（5）：1238-1244.

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[8]余家华，张振权，黄天壬，等.肝癌高发区高危人群HBsAg阴转随访观察[J].广西医科大学学报，2003，20（4）：501-502.

[9]王志明，李明山，李玉芳，等.HBeAg阳性和阴性乙肝患者1～15年调查及预后对照[A].中华医学会全国第九次感染病学学术会议论文集[C].成都：2006.

[10]郑光，张红叶，倪红伟，等.肝癌高危人群二级预防依从性影响因素分析[J].中国公共卫生，2006，22（12）：1439-1440.

[11]黄钻娣，黄岩，朱玉爱.农村居民对鼻咽癌筛查的依从性分析及对策[J].中国医药指南，2012，10（9）：92-93.

[12]江健，崔英，梁新强，等.广西社区肝癌和鼻咽癌联合筛查研究[J].中国当代医药，2013，20（7）：4-6.

（收稿日期：2014-02-17本文编辑：许俊琴）

[基金项目] 广西医疗卫生重点科研课题（重20011082）

[作者简介] 罗凤（1987-），女，广西医科大学2011级在读硕士研究生，研究方向：肿瘤流行病学

▲通讯作者：崔英（1963-），教授

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3.3 “双阳性”人群

通过规范化联合筛查，发现部分受检者既符合肝癌高危人群标准和又符合鼻咽癌高危人群标准，将之称为“双阳性”人群，“双阳性”率为0.579%。通过常规项目的检查，描述这类人群的特征。经统计发现，在“双阳性”人群中，EBV的感染率较HBV感染率高；而且这类人群的VCA-IgA抗体转阴率较鼻咽癌高危人群的有明显差异，所以，“双阳性”人群的自然转阴率有自身的特点，这可能与受检查本身抵抗力力差有关；也可能是受检者感染一种病毒后，导致易感所致；还可能是两病毒在体内存在一定的相互影响。因为在筛查中无法知道受检者是先感染EBV还是HBV，或两者同时感染，故两者之间的相互影响较难给予明确结论。由于经费及人员限制，目前本研究只在一个地区建立了队列，队列中人数较少，得到的“双阳性”人数也很少。要得到较为系统且明显的特征，需在广西多地区同时开展联合筛查，以便增加队列人数及更多“双阳性”人群进行分析，为肝癌和鼻咽癌的联合防治提供借鉴。

3.4 复查依从性分析

肝癌相关的问卷调查[10]显示，具有完全依从性想法的仅占41.0%，不完全依从的占33.2%。鼻咽癌相关的依从性调查[11-12]和肝癌的差别不大。2012年肝癌高危人群的复查率为78.84%，鼻咽癌高危人群的复查率为90.45%；2013年的分别为60.02%、61.66%。从结果来看，第一年的复查率较高，但第二年比第一年有所降低。关于第二年依从性降低，可能与人员的流动密切相关，也与受检者的意识放松有关，认为经过多次检查，身体无明显异样，不必每次都参加检查，但是，相对于其他调查研究的结果，本研究的复查依从性还是相对较高的，其可能因素有：第一，本研究结合当地社区医院体检同时进行，不仅便于宣传、地方好找，且不用另外花费时间；第二，广西既是肝癌高发区，也是鼻咽癌高发区，人群的防癌意识较强。

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[5]范上达，邱宗祥，潘冬平.肝癌的综合治疗[J].中华消化外科杂志，2011，10（4）：241-246.

[6]Chi KH，Chang YC，Guo WY，et al.A phase Ⅲ study of adjuvant chemotherapy in advanced nasopharyngeal carcinoma patients[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，52（5）：1238-1244.

[7]向往，赵方辉，石菊芳，等.在农村地区开展子宫颈癌、乳腺癌和生殖道感染联合筛查的可行性[J].中国医学科学院学报，2009，31（5）：616-619.

[8]余家华，张振权，黄天壬，等.肝癌高发区高危人群HBsAg阴转随访观察[J].广西医科大学学报，2003，20（4）：501-502.

[9]王志明，李明山，李玉芳，等.HBeAg阳性和阴性乙肝患者1～15年调查及预后对照[A].中华医学会全国第九次感染病学学术会议论文集[C].成都：2006.

[10]郑光，张红叶，倪红伟，等.肝癌高危人群二级预防依从性影响因素分析[J].中国公共卫生，2006，22（12）：1439-1440.

[11]黄钻娣，黄岩，朱玉爱.农村居民对鼻咽癌筛查的依从性分析及对策[J].中国医药指南，2012，10（9）：92-93.

[12]江健，崔英，梁新强，等.广西社区肝癌和鼻咽癌联合筛查研究[J].中国当代医药，2013，20（7）：4-6.

（收稿日期：2014-02-17本文编辑：许俊琴）

[基金项目] 广西医疗卫生重点科研课题（重20011082）

[作者简介] 罗凤（1987-），女，广西医科大学2011级在读硕士研究生，研究方向：肿瘤流行病学

▲通讯作者：崔英（1963-），教授

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