心理护理对胃癌根治术后患者生存质量及免疫功能的影响

陶海娃，陈松芳，林小容，毛燕舞，叶敏捷，付奇平，李小永

胃癌（gastric cancer）是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率、病死率均居恶性肿瘤的前列[1-2]。由于早期胃癌缺乏特异性症状，我国防癌体系不健全以及患者防范意识淡薄，绝大多数的病例确诊时已处于进展期胃癌（advanced gastric cancer）[3-5]。尽管胃癌根治术以及术后化疗在降低复发率、延长患者生存期等方面有所作用，但胃大部分切除、消化道重建导致食物通路的改变以及化疗药物的毒性反应，均对患者的生存质量（quality of life，QOL）带来比较大的影响[6-8]。现代社会，医学的目的不应该仅仅是延长生命，更应该注重生存质量。如何提高胃癌术后患者的生存率及生存质量，是现代肿瘤学工作者努力的方向。随着医学模式由单纯的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，学者们逐步意识到心理因素对恶性肿瘤的发生、发展及转归起重要作用。

有资料[8]表明，对癌症患者进行家庭入户形式的对症治疗及健康教育，患者的精神心理状况要显著优于住院期间，并对其免疫功能有积极调节作用。由于机体抗恶性肿瘤免疫的主要方式是细胞免疫，有关心理护理干预对胃癌术后患者细胞免疫功能的影响国内外鲜有报道。本研究对胃癌根治术后患者实施规范化的心理干预措施，探讨其对生存质量的影响和细胞免疫功能的变化。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2012年4月至2013年7月于我院住院治疗的胃癌根治术后患者75例，纳入标准：①术前行电子胃镜、腹部彩超、腹部CT等辅助检查诊断为进展期胃癌，排除远处转移；②均行胃癌根治术，依据肿瘤的部位（贲门、幽门、胃体或胃底）及大小行全胃切除术或胃大部切除术，淋巴结清扫方式为D2淋巴结清扫术，全胃切除术患者行食管空肠Roux-en-Y吻合，胃大部切除术患者行Billroth-II吻合；③患者及其家属同意参加本研究。排除标准：①患者资料不完整；②姑息性手术、非Rouxen-Y吻合切除者。胃癌分期按照2009年国际抗癌联盟（International Union Against Cancer，UICC）及美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第7次修订的TNM分期标准[9-12]。随机将患者分为一般护理组及心理护理干预组（心理护理组），一般护理组共纳入40名患者，心理护理组共纳入35名患者。两组患者的性别、年龄、基础疾病、术后pTNM分期等一般资料具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 护理方法 一般护理组患者给予常规护理，心理护理组除常规护理外，给予系统、程序化的心理干预。

1.2.1 常规护理组：患者入院后，常规术前营养支持、胃肠道准备及常规的心理支持护理等；术后指导进行早期活动促进胃肠功能恢复，进行有效的胃肠减压护理，注意并发症预防及护理，如吻合口瘘、术后胃出血等；告知化疗前要进行的实验室及器械检查、化疗目的、化疗方案、化疗药物的不良反应、饮食注意事项等。

1.2.2 心理护理组：在常规护理措施基础上，给予系统、程序化的心理干预措施，内容包括：①认知干预：针对患者的个体特点，实施个体化护理，结合患者的治疗、护理特点，查阅相关知识，及时解答患者对疾病预后等方面的疑问，消除患者的疑虑。②行为干预：术后第2周开始，采取程序性肌肉放松训练和肢体功能训练相结合的方式进行行为干预，每次1/2 h，每周2次，在舒缓柔和的音乐节拍下进行。③社会家庭干预：积极与患者家属沟通，鼓励患者家属对患者进行细致的关怀与照顾，为患者提供良好的精神支柱。④健康宣教：运用自制的胃癌健康宣传册进行健康教育，详细介绍有关饮食、疾病、治疗等方面的知识。自制健康宣传册中的内容均出自国家正规期刊及正规教科书，并得到三级甲等综合性医院护理部认可。宣传册每位患者一份，先自行阅读，再护士详细讲解。

1.3 指标检测 两组患者均于术后9周，采用欧洲癌症研究与治疗组织（European Organization for Research and Treatment，EORT）制定的的QLQ-C 30[13]（Quality of Life Core Questionaire）V3.0中文版以及该组织制定的STO-22[14]（Quality of Life Questionnaire of Stomach 22）中文版量表评估患者的生存质量，量表的评分越高，则提示患者生存质量越差。QLQ-C 30量表共包括30个条目，包括5个功能领域、9个症状领域、1个总体健康状况领域等；STO-22量表是针对胃癌特点设计的胃癌特异性问卷，共包括9个分量表，22个条目。同时空腹抽取肘上静脉血，采用碱性磷酸酶法测定外周血T淋巴细胞亚群（CD4+、CD8+）以评定患者的细胞免疫功能。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS 20.0统计学软件包进行统计学分析。计量资料以±s表示，计量资料比较采用t检验。分类资料的比较采用x2检验或Mann-Whitney U检验。双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者生存质量的比较 QLQ-C 30量表中，心理护理组在总体健康状况、情感功能、认知功能、社会功能等方面改善明显（P＜0.01）；在躯体症状领域及单一条目中，乏力评分、恶心呕吐评分、疼痛评分、食欲下降评分均低于一般护理组（P＜0.05）。STO-22量表中心理护理组患者吞咽困难评分、进食困难评分、体质量减轻评分均低于一般护理组，差异有统计学意义（P＜0.01）。具体数据见表2-3。

2.2 2组患者T淋巴细胞亚群的比较 根据检测结果，心理护理组患者外周血T淋巴细胞亚群（CD4+、CD8+）均高于一般护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 2组患者QLQ-C 30量表的比较（ ±s）

表3 2组患者STO-22量表的比较（ ±s）

表4 2组患者T淋巴细胞亚群的比较（ ±s，%）

3 讨论

随着外科手术及化疗药物等综合治疗手段的不断更新、发展，胃癌的长期生存率及无瘤生存率已有所提高[6]。胃癌根治术的手术创伤、昂贵的治疗费用及相对较差的预后等因素，可直接影响患者的心理状态，产生负面心理，降低胃癌患者的生存质量及疾病的康复[6]。

生存质量由患者自己来评定已成为学术界的共识。目前在癌症研究中国际上最常用的是信度及效度均较高的QLQ-C30量表[7]。而ST0-22量表是针对胃癌特点设计的胃癌特异性问卷，在欧洲也被证明有良好的信度和效度[8]。本研究首次综合使用两个量表，能更好地反映患者的生存质量内涵。术后短期是胃癌医疗和护理干预最集中的时间段，此阶段生存质量的合理评估，对患者进行合理干预，能使患者生理、心理状态在较短时间内得到改变。本研究结果发现，患者经系统、程序化的心理护理干预后，总体健康状况明显改善，与即往文献[7]报道相符。同时发现在功能领域的情感功能、认知功能、社会功能等方面均有所改善，提示在术后8～10周内系统、规范的心理护理干预对胃癌术后患者的积极认知体系形成非常重要。而躯体功能、角色功能改善不明显，可能与疾病本身导致肢体功能活动受限及多数老年人已不承担主要的社会角色有关。在STO-22量表中，心理护理干预组患者的吞咽困难评分、进食困难评分、体质量减轻等方面改善显著，提示患者拥有较高的生存质量。也在一定程度上说明QLQ-C30及ST0-22在生存质量的效度上趋于一致。

在机体抗肿瘤免疫中，细胞免疫比体液免疫起着更重要的作用，T淋巴细胞和NK细胞是肿瘤免疫的重要效应细胞，是宿主抵抗肿瘤细胞形成的第一道防线。目前认为，恶性肿瘤的发生发展与以T细胞为中心的细胞免疫功能失调有密切关系，T细胞的功能状态取决于T细胞亚群的相对分布，其调节作用由其功能各异的亚群来完成[15]。胃癌患者普遍存在免疫抑制，表现为机体难以有效识别、清除胃癌细胞[16]。CD4+、CD8+分别代表T辅助细胞、T抑制细胞，CD4+/CD8+比值下降表示患者免疫功能下降[16]。我们采用的程序性肌肉放松训练是近年来报道较多的用于癌症康复的行为疗法，放松训练能有效改善负性情绪状态[17]。有研究[18]显示，下丘脑-肾上腺皮质轴释放的改变，调节交感神经的生理唤醒水平改变可以影响免疫参数的内啡肽水平。心理治疗有利于调整癌症患者的情绪、改善躯体症状、增强免疫效应、提高患者的生活质量，部分患者还可以改善预后，延长生存期[19]。本研究结果也表明，采用心理干预后，心理护理组与一般护理组相比，患者的免疫指标差异有统计学意义，提示心理干预从一定程度上可以改善患者的免疫功能，这一点对于预防胃癌根治术后转移及复发具有重要意义。

本研究存在的不足在于样本量较小，心理护理时间较短，因此扩大样本量，探讨心理护理对胃癌根治术后患者长期生存质量及长期细胞免疫功能的影响是笔者下一步研究的内容。总之，在临床实践中，护理工作者应加强对胃癌根治术后患者进行心理护理，以期提高生存质量及细胞免疫功能。