控烟干预对血管吻合术患者控烟依从性及手术疗效的影响

许雅，吴蓓茸，徐小

血管吻合术是手外科最常见的手术方法，吻合后血管的功能状态除与手术医师的手术技巧、血管损伤程度、体位、疼痛、寒冷等有关外[1]，患者控烟行为也直接影响手术效果。手外伤患者多为男性，有长期吸烟病史，不少患者因遭受意外出现焦虑情绪，甚至以吸烟来排解焦虑。然而烟草燃烧后可产生尼古丁、焦油、一氧化碳等有害物质[2]，其中尼古丁可使指端小动脉收缩，血管阻力增加，使血小板聚集，血流变缓，从而诱发血管危象的发生[3]，导致手术失败。所以对手外科血管吻合术患者应加强控烟指导，创造无烟环境。为探讨控烟干预的疗效，笔者对手外科血管吻合术患者实施控烟干预，取得较好的临床效果。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2012年3月-12月于本院手外科住院行血管吻合术患者120例。纳入标准：①有吸烟史，包括偶有吸烟或长期吸烟者；②年龄18～65岁，性别不限；③无沟通障碍者；④文化程度在小学及小学以上；⑤自愿参加本研究。

根据病床号将1～19床的患者视为干预组（60例），20～38床的患者视为对照组（60例）。干预组患者受伤原因：切割伤26例，碾压伤27例，爆炸伤5例，其他2例；手术情况：皮瓣移植术19例，足趾移植再造手指8例，断指再植21例，断肢再植12例。对照组患者受伤原因：切割伤23例，碾压伤30例，爆炸伤3例，其他4例；手术情况：皮瓣移植术21例，足趾移植再造手指6例，断指再植23例，断肢再植10例。所有患者均在完善的全麻及臂神经丛阻滞下行血管吻合术，主刀医师均从事本专业5年以上，术后均应用镇痛泵持续镇痛。两组患者的性别、年龄、文化程度、烟龄、受伤原因、手术情况等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经我院医学伦理委员会讨论通过，并与患者签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况比较（n=60）

1.2 护理方法 对照组：采用手外科常规护理如：①保持病房温湿度适宜，注意保暖；②绝对卧床7 d；③抬高患肢高于心脏，以利于静脉回流；④避免肢体受压，禁止患侧卧位；⑤保持情绪稳定，避免紧张、恐惧、抑郁心理；⑥保持无烟环境；⑦加强营养，避免进食刺激冰冷食物；⑧保持大便通畅。干预组：在手外科常规护理的基础上实施控烟干预，具体如下。

1.2.1 成立干预小组：根据本研究目的，成立以护士长为组长的控烟干预小组，组员要求具有本科学历，从事本科室护理工作年限＞3年，工作责任心强，善于交流沟通等。小组集体讨论血管吻合术吸烟患者的护理要点、难点。通过查阅文献资料，制定个性化的控烟干预方案。

1.2.2 调查控烟情况：①小组通过问卷调查的形式评估目前手外科血管吻合术吸烟患者每日吸烟量、烟龄、控烟的态度、有关禁烟知识及知晓率。②建立控烟依从性登记表（包括床号、姓名、手术名称、是否吸烟、控烟情况、是否出现血管危象、复诊时控烟情况），住院期间及时登记。护士、医师巡视病房时发现患者吸烟行为，立即制止并反馈登记；陪护人员及病员之间发现患者吸烟行为时，同样制止并告知医护人员，对于不依从者，予以批评教育，必要时强制管理。对于出院患者，复诊时了解患者出院康复期间控烟情况并登记。

1.2.3 心理干预：①向干预组患者详细介绍控烟干预小组成员，以诚相待，主动了解患者的心理及情绪变化，这样不仅减轻患者的沮丧心理，且有利于及时发现问题，从而利于术后康复[4]。②患者因突遭意外，备受打击，出现焦虑不安情绪，有些甚至错误地认为吸烟能缓解压力。小组成员应向患者强调控烟的重要性，深入分析患者产生焦虑的原因，做好患者心理疏通工作，可通过展示手术成功图片，请手术成功患者现身说法来缓解患者的焦虑不安，稳定患者的情绪。

1.2.4 具体控烟干预：①制作关于吸烟危害性及控烟重要性的课件（包括一般卫生健康知识、烟草中的有害成分、戒烟的方法，介绍因吸烟而致手术失败病例，手术成功患者现身说法等），每周组织一次授课，反复宣传吸烟的危害，控烟的益处，提高患者的控烟意识。②将控烟宣传册摆放在病房宣传架上，墙壁醒目处悬挂禁止吸烟标识牌，并在吸烟患者床头柜上摆放禁烟温馨提示牌。③护理人员24 h不间断进行控烟教育巡视，及时肯定、表扬戒烟的患者，并发动其亲属、同病房病友全方位参与监督。④发现患者烟瘾发作时，采用替代疗法，如吃水果、口香糖、瓜子等作为替代，也可采用转移注意力法，如玩游戏、看电视、和家人聊天等。⑤改善患者的饮食情况，提供富含高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化的可口饮食。家属可在配餐上增加食物的色、香、味，以提高患者的食欲。⑥努力创建无烟病区，谢绝吸烟人士探视，被动吸烟同样会造成血管危象发生。

1.2.5 出院控烟指导：告知患者控烟对手外科手术成功的重要意义，出院后康复锻炼期间仍要坚持控烟，做到成功戒烟，终身不吸烟。

1.3 指标观察 观察2组患者手术疗效和控烟依从性的变化。分别在住院期间和出院后1个月内康复期复诊时进行评定。疗效以一次手术存活率、血管危象发生率和住院时间表示。一次手术存活指患者一次手术后患肢肤色红润，肤温暖，毛细血管反应存在，组织张力正常。血管危象评定标准：患肢皮肤温度低于正常肢体超过2 ℃；患肢毛细血管充盈时间＞3 s；患肢皮肤无弹性，由红色转为苍白；针刺放血实验阴性。控烟依从性根据控烟依从性登记表来评定，分为依从性好和依从性差，依从性好指住院治疗期和康复期均无吸烟。依从性差指住院治疗期有吸烟，以及住院治疗期无吸烟但康复期有吸烟。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS 14.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一次手术存活率、血管危象发生率和住院时间的比较 经控烟干预后，干预组一次手术存活率明显高于对照组，血管危象发生率明显低于对照组，住院时间亦明显短于对照组，组间比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者疗效比较（n=60）

2.2 2组患者控烟依从性的比较 经控烟干预后，干预组控烟依从性率高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者控烟依从性比较（n=60）

3 讨论

张艳等[5]研究认为，吸烟或被动吸烟会导致血管吻合术失败率增加。香烟中的尼古丁经肺进入血液循环，兴奋交感神经和嗜铬细胞，释放大量的儿茶酚胺类物质[6]，收缩指动脉，影响血管吻合后组织的血流，而且刺激血小板聚集和释放5-羟色胺[7]，导致血液黏度增加和诱发血栓形成，从而增加血管危象发生。另有研究[8]认为，尼古丁可使动脉内皮细胞线粒体肿胀，抑制内皮细胞生长，甚至导致吻合处内皮细胞脱落，导致手术失败。因此，强化血管吻合术围术期控烟对手术意义重大。

本研究中，根据控烟干预小组成员收集的问卷调查表的统计显示，干预组60例患者中，52例患者的烟龄≥1年，每天吸烟量≥3支，患者有一定的香烟依赖性，控烟较为困难。通过控烟健康教育，直观、明了宣传吸烟的危害，提高患者的认知水平，并采取系统化的控烟干预措施，随时、随地强化禁烟意识，并找寻香烟替代品和分散患者注意力，缓解或减轻患者的烟瘾发作，提高了患者控烟的依从性（为98.83%），而控烟依从性的提高有利于提高血管吻合的成功率[9]。另据研究[10]报道，无吸烟史而被动吸烟者的术后血管危象发生率高于主动吸烟者。因此，手外科应为禁烟科室，这需要各方面通力合作。

手外伤容易导致患者伤残，影响美观和生活质量，所以手外伤患者往往承受巨大的心理压力，有患者甚至以吸烟来缓解压力和烦恼。另外研究发现，患者的恐惧、紧张、焦虑等负性心理易导致交感神经兴奋，收缩吻合后的血管[11]，从而影响手术效果。因此早期便对干预组患者进行全面的心理干预，帮助其消除烦恼，缓解压力，建立控烟重要性的理念，树立积极、乐观的医疗态度。本研究结果表明，干预组一次手术存活率为96.67%，明显高于对照组的81.67%，而血管危象发生率和住院时间少于对照组，提示控烟干预可有效提高血管吻合术的疗效，与叶美仙[12]报道一致。

综上所述，控烟干预可提高患者控烟依从性，改善手外科血管吻合术的手术效果，值得在手外科推广应用。