精细化被膜解剖法操作在甲状腺全切除手术中的应用体会

王焕根，叶萍，方孙阳，吴志明

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2011年6月-2013年6月在我院行甲状腺全切除手术的192例患者为研究对象，按照数字表法随机分为观察组和对照组，各96例。观察组男11例，女85例，年龄15～71岁，平均（46.4± 23.6）岁；其中乳头状癌87例，滤泡状癌4例，髓样癌1例，结节性甲状腺肿4例；原发首次手术89例，再次手术7例。对照组患者男13例，女83例，年龄16～75岁，平均（47.6±23.7）岁；其中乳头状癌88例，滤泡状癌3例，髓样癌1例，结节性甲状腺肿4例；原发首次手术88例，再次手术8例。2组患者年龄、性别、疾病种类及既往手术情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组手术方法：采用常规甲状腺手术体位及切口，显露甲状腺后，依次钳夹、切断、结扎甲状腺上极血管及中、下静脉，然后在靠近颈动脉内侧切断、结扎甲状腺下动脉，在切断峡部后从甲状腺上极向下分离腺体背面，完成甲状腺叶切除。

1.2.2 观察组手术方法：采用精细化被膜解剖法实施甲状腺全切手术，具体操作步骤如下：①处理甲状腺峡部及下极：分离峡部下缘，显露气管前壁。紧贴真被膜，向外侧剥离下极，紧贴真被膜处理下极小血管，将所有包括脂肪在内的疏松组织推向下方。沿气管前壁向下切断峡部，并贴气管壁向前外侧作适当分离，以进一步增加甲状腺的活动度。②处理上极：紧靠上极的内侧缘，从中线向外上方打开悬韧带。切断甲状腺上动脉的内侧分支后将上极牵引向下外，进入并扩大潜在的环甲间隙。分别切断甲状腺上动脉的前支及外侧支，松解上极。喉上神经和甲状腺上动脉关系密切，其内侧支入喉位置较高，损伤机会相对较小，而外侧支与甲状腺上动脉伴行至环甲肌处入喉。处理甲状腺上极时应紧贴甲状腺上极真被膜进入环甲间隙，尽量远离环甲肌，以免损伤[2]。注意保留甲状腺上动脉后支以免影响上位甲状旁腺血供。接着下拉腺体上极，在背侧将甲状腺假被膜连同上位旁腺及甲状腺上动脉后支推到后方。③处理甲状腺侧方及背面：牵引腺体向对侧。甲状腺中静脉主干切断后，分别向上、向下将腺体表面穿入实质的血管分支包括中静脉的短小分支及甲状腺下动脉三级分支逐个切断，直至与上下极的操作面相接续，将保留血管蒂的上、下旁腺推至背侧。继续由后缘向背侧分离。将甲状腺假被膜一直推到气管食管沟处，完好地保留喉返神经与旁腺及其血管蒂。最后切断Berry韧带，完成腺叶切除。然后以同样方法切除对侧腺叶。在甲状腺背侧上部一般有一结节（Zuckerkandl结节），其深面可能有喉返神经通过，环甲角位置恒定，是喉返神经入喉处和上位旁腺常处位置，上述部位均需仔细操作。术中重点关注甲状旁腺及其血供的辨认和保留，如出现甲状旁腺腺体瘀血征象，可在其包膜用针尖扎孔减压。必要时可保留少量甲状腺腺体后被膜。通常在操作过程中，喉返神经一般均能自然显露，不必刻意寻找，但在腹侧近中切断Berry韧带时应加以注意避让。对喉返神经尚未自然显露者，则主动暴露并加以保护。再次手术的患者应在喉返神经进入瘢痕粘连区之前先行解剖显露。

1.3 统计学处理方法 应用SPSS 15.0统计软件进行分析。计量资料比较采取组间t检验，计数资料比较采取x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者术中出血量、术后24 h引流量和声音嘶哑发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；观察组患者甲状旁腺损伤发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 2组手术及并发症情况比较（n=96，±s）

3 讨论

甲状腺全除切手术已经成为治疗分化型甲状腺癌和部分良性甲状腺疾病的主流手术方式之一[3-4]，但该术式不可避免要涉及双侧喉返神经、喉上神经和甲状旁腺的解剖，可能出现严重并发症[5]。因此寻找一种能减少上述并发症发生的手术方法具有重要的临床价值。

精细化被膜解剖，即紧靠甲状腺真被膜结扎切断小血管分支，将结扎血管、疏松结缔组织连同假被膜一并推离甲状腺，以此保护甲状旁腺和喉返神经[6]。本研究采用精细化被膜解剖对96例甲状腺疾病患者进行了甲状腺全切术，结果术中出血量、术后24 h引流量和声音嘶哑发生率明显低于传统的甲状腺全切术，而甲状旁腺损伤的比例也低于传统的甲状腺全切术，差异无统计学意义可能与样本含量较少有关。高力等[7]对180例甲状腺癌手术进行了精细化被膜解剖治疗，结果无一例发生永久性麻木、手足抽搐和声嘶。张勤修等[8]进行了36例手术，结果仅1例发生了术后声嘶哑，其余病例均无喉返神经损伤。这是因为精细化被膜解剖法不仅可以有效避让喉返神经和甲状旁腺，而且其操作要点在于精细化，操作轻柔，术野干燥清晰，避免了传统甲状腺全切除手术过程中出血多，术野不清，被迫紧急使用止血钳钳夹止血和结扎导致喉返神经损伤[9]。 通过保留了甲状腺下动脉主干，避免直接接触旁腺的吸引或纱布填塞等刺激，保留甲状旁腺的动脉血供和回流静脉，有效保护了甲状旁腺。而在处理上极时紧贴甲状腺上极真被膜进入环甲间隙，远离环甲肌避免了喉上神经的损伤。

关于喉返神经的显露问题，笔者体会，在以往常规操作中，因甲状腺背侧血管密布，解剖不清，寻找喉返神经非常困难，不但费时，而且可能增加喉返神经和甲状旁腺损伤的机会，而应用精细化被膜解剖，在接近喉返神经入喉区域，神经如果没有自然显露，只需要稍加分离即可找到。本组中有1例患者出现暂时性喉返神经麻痹，其甲状腺体积较大，虽然严格紧贴腺体真包膜操作，但等腺体切除后，发现喉返神经裸露，术后出现声音嘶哑，但在2个月内完全恢复。分析原因可能为分离腺体时机械或电刀热损伤所致。因此笔者主张喉返神经在接近入喉区域如果仍未自然显露，最好主动暴露并加以保护。

总之，精细化被膜解剖法操作能有效达到甲状腺叶完整切除，术野清晰，损伤少，临床疗效好，是实施甲状腺全切手术安全有效的技术。