形态心电图标准对右心室流出道室性心律失常的鉴别价值

王俏俏，林佳选，李进，李岳春，林加锋

起源于心室流出道（ventricular outflow tract，VOT）的室性心律失常（ventricular arrhythmias，VAs）是特发性VAs最常见的形式[1]。流出道VAs大多数起源于右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）[2]，其次是左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）[3]。两者体表心电图相似，均表现为下壁导联呈正向的R波伴心电轴下偏，但消融途径不同，前者经股静脉途径在RVOT标测与消融安全有效，而后者则须经股动脉逆行途径在LVOT进行标测与消融。因此，在消融术前根据体表心电图标准鉴别RVOT或LVOT起源尤为重要。近年来，一些学者提出了RVOT与LVOT起源VAs的形态心电图鉴别标准[4-7]，其对鉴别RVOT与LVOT起源VAs有一定的价值。本研究旨在进一步评价这些形态心电图标准对RVOT起源VAs的临床鉴别价值及其存在的缺陷。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2008年6月至2012年5月，温州医科大学附属第二医院经导管射频消融治疗成功的RVOT室性期前收缩/特发性室性心动过速（premature ventricular contractions/idiopathic ventriculartachycardia，PVCs/IVT）272例，男96例，女176例，年龄14～79岁，平均（48.01±16.87）岁；其中单纯PVCs 227例，持续性室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）9例，短阵VT 36例；PVCs/IVT的病程为2个月～26年。所有患者均有不同程度的心悸、胸闷、食欲减低等症状，多种抗心律失常药物效果不佳，明显影响患者的生活质量。所有患者常规12导联心电图见RVOT频发PVCs、短阵VT（短阵反复发作连续≥3次，频率≥120次/min）或持续性VT（频率≥120次/min、持续＞30 s或虽≤30 s但VT发作时伴血流动力学障碍），其形态在II、III、aVF、V5～V6导联呈R型，多数患者胸前导联移行区在V3或之后，但有部分患者在V2～V3之间。其中227例PVCs者动态心电图记录PVCs在（19 913±10 701）次/24 h；36例伴反复短阵VT、9例伴持续性VT未进行24 h动态心电图检查。所有患者入院后经体格检查、常规生化检查、X线胸片、超声心动图、持续心电监护，部分患者行心脏核磁共振成像等检查排除器质性心脏病，其中伴高血压20例。临床诊断为RVOT特发性PVCs 227例、特发性短阵或持续性VT 45例。

为比较LVOT、RVOT心律失常心电图特征的异同，对同期住院行射频消融治疗的72例LVOT VAs的心电图特征进行比较，其中男24例，女48例，年龄19～79岁，平均（59.96±14.08）岁；PVCs 63例，PVCs伴短阵VT 8例，伴持续性VT 1例，左冠窦起源46例，右冠窦、右冠窦下起源各13例。

1.2 方法

1.2.1 心电图描记及测量方法：心电记录仪为12导同步心电描记仪，纸速25 mm/s。本研究所有患者于标准位置记录体表12导联窦性心律及室性早搏心电图（如图1）；①当胸前导联R/S=1时为胸前导联移行区（包括PVCs/IVT及窦性心律时），并将其进行数字化处理（如胸前导联移行区在V3以3来表示，在V3～V4之间以3.5来表示，依次类推）；②按Yoshida等[7]方法计算胸导联移行指数（PVCs或IVT时胸导联移行区与窦性心律时胸导联移行区的差值）；③按Ouyang等[5]方法测量V1及V2导联R波振幅及时限比值（R波振幅比值是R波振幅与S波振幅的比例，取V1或V2导联中的最大值，R波时限比值是指V1及V2导联中取其R波时限最大值，R波时限占QRS波时限的比例，即R波时限比值=R波时限/QRS波时限（如图1B）；④按Betensky等[6]方法计算V2导联的移行比（即PVCs/IVT时V2导联R波振幅在R波和S波振幅总和中所占比例与窦性心律下V2导联相应数值的比值）。

图1 各种形态心电图标准心电图测量和计算方法

1.2.2 心脏电生理检查与射频消融治疗方法：所有患者经导管射频消融治疗成功根治PVCs或IVT，其中23例在三维标测系统EnSite-NavX或Carto指导下完成消融术，249例在普通X线透视下完成消融术。

1.3 随访方法 ①消融术后常规心电监护72 h，并于第30天复查动态心电图；②停用所有抗心律失常药物，于术后3个月复查超声心动图及动态心电图1次，判断远期效果；③以后通过门诊随访，如有特殊病情变化，及时到温州医科大学附属第二医院心内科复诊；④每位患者建立档案随访至今。

1.4 成功标准 即刻成功标准[8]：射频消融后PVCs 消失或偶发PVCs（≤1次/min）为成功标准。或术后密切观察30 min，PVCs总数＜10个（其形态与术前单形性PVCs完全相似）；远期成功标准[8]：术后3个月行24 h动态心电图监测，PVCs消失或总数较前减少75%以上，不适症状明显改善。

1.5 统计学处理方法 采用MedCalc统计软件。 计数资料用例数和百分率（%）表示，分析不同形态心电图标准的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值，并进行受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）分析，ROC曲线下面积比较采用Hanley和McNeil法计算Z值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 5组不同形态心电图标准对RVOT起源PVCs/IVT诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值比较 见表1。胸前导联移行指数诊断RVOT VAs的敏感性、特异性、阳性预测值均在90%以上，阴性预测值接近80%，其次为V1、V2导联R波时限或振幅比值，而V2导联移行比＜0.6及胸导联移行≥V3虽然特异性及阳性预测值较强，但敏感性及阴性预测值不高。

表1 5组不同形态心电图标准对RVOT起源PVCs/IVT诊断比较 例（%）

2.2 5组诊断标准的ROC曲线分析 见表2。ROC曲线下面积分别为0.904（SE1：0.024，95% CI：0.857～0.952）、0.900（SE2：0.024，95% CI：0.854～0.947）、0.927（SE3：0.021，95% CI：0.887～0.968）、0.803（SE4：0.027，95% CI：0.749～0.857）、0.855（SE5：0.023，95% CI：0.809～0.901）。V1、V2导联R波时限或振幅比值，胸前导联移行指数分别与V2导联移行比＜0.6比较以及胸前导联移行指数与胸导联移行≥V3比较，差异有统计学意义（Z值分别为2.795、2.685、3.625、2.311，均P＜0.05）。

表2 5组诊断标准的ROC曲线分析

3 讨论

射频消融技术的快速发展，已使器质性心脏病患者的VAs治疗成功率不断提高[9]。通过体表心电图初步判断室性早搏起源部位对导管消融有重要指导作用。RVOT PVCs/IVT的体表心电图特征常呈左束支传导阻滞（CLBBB）形态，下壁导联主波向上呈R型。在解剖上LVOT邻近RVOT的后上方，故其起源的PVCs/IVT可与前者类似。对上述两个区域的体表心电图特征，近年来一些学者提出了一些鉴别标准。Kamakura等[4]发现V3导联的R/S比值对于鉴别RVOT与LVOT PVCs/IVT是一项有效的标准，若V3导联的R/S≥1，则可能起源于LVOT，反之则可能起源于RVOT，其诊断的准确性为83%。Ouyang等[5]发现V1或V2导联的R波时限指数≥50%及R/S振幅比值≥30%提示LVOT起源。另外，Betensky等[6]认为若IVT的胸前导联移行迟于窦性心律，可以100%排除LVOT起源，而两者相等或前者稍早则计算V2导联的移行比（即PVCs/IVT的V2导联R波振幅在R波和S波振幅总和中所占比例与窦性心律下V2导联相应数值的比值），当该比值＞0.6时对于预测LVOT起源的IVT有95%的敏感性和100%的特异性。Yoshida等[7]注意到现行的判定标准在心脏转位患者中的预测价值有限，提出了移行区指数的计算公式（移行区指数=PVCs/IVT时移行-窦性心律时移行），移行区指数＜0对于LVOT起源的预测敏感性达88%，特异性为82%。

本研究结果显示胸前导联移行指数对诊断RVOT VAs的敏感性、特异性、阳性预测值均在90%以上，阴性预测值接近80%，其次是V1、V2导联R波时限或振幅比值。V2导联移行比＜0.6及胸导联移行≥V3诊断RVOT起源PVCs/IVT虽然特异性及阳性预测值较强，但敏感性及阴性预测值不高。为综合考虑敏感性及特异性并应用ROC曲线对不同标准进行分析，发现5种标准曲线下面积均大于0.8，其中胸前导联移行指数及V1、V2导联R波时限或振幅比值曲线下面积均大于0.9，两者分别与V2导联移行比＜0.6及胸导联移行≥V3比较差异有统计学意义。说明5种标准对鉴别均有一定的准确性，前两者的鉴别价值相对更高；所以观察各种形态心电图标准，尤其是胸前导联移行指数及V1、V2导联R波时限或振幅比值，对射频消融术前初步判断RVOT Vas，缩短术中的标测时间，提高手术成功率有较大帮助。