食管超声引导下经胸微创封堵先天性心脏病的临床应用分析

刘启龙 文 平 卢绪宁 朱全伟

大连市儿童医院心胸外科，大连 116012

食管超声引导下经胸微创封堵先天性心脏病的临床应用分析

刘启龙 文 平 卢绪宁 朱全伟

大连市儿童医院心胸外科，大连 116012

目的 总结食管超声引导下非体外循环经胸微创封堵先天性心脏病的临床应用经验。 方法 选择2011年11月～2013年5月食管超声引导下经胸微创封堵房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）患者65例，其中ASD 18例，VSD 47例。对术前、术中及术后情况进行回顾性分析。 结果 无手术死亡。中转体外5例。封堵成功患儿均于术后4 h内撤离呼吸机，监护室滞留1 d，术后3～5 d出院。复查心脏超声仅1例膜周VSD有轻微残余分流，随诊观察6个月后自行闭合。余患儿均无残余分流。1例术后心包积液，行心包穿刺后痊愈。1例患儿术中发生Ⅲ度房室传导阻滞，术后3 d恢复。全部病例均无溶血发生。 结论 食管超声引导下经胸微创封堵治疗先天性心脏病无需体外循环及输血，操作简单，安全可靠，值得推广。食管超声对缺损结构的准确反映和正确引导是手术成功的关键。

先天性心脏病；经胸微创封堵；食管超声

先天性心脏病发病率高达1%，严重危害儿童健康。既往先天性心脏病多采用体外循环手术治疗，部分病例可以在心导管下行介入治疗。但两者的损伤较大，难以满足临床安全、微创的要求。随着镶嵌技术的发展，内、外科技术的结合，食管超声引导下经胸微创封堵手术逐渐替代以上两种方法，成为治疗大多数先天性心脏病的首选。本文探讨食管超声引导下经胸微创封堵术治疗先天性心脏病的临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2011年11月～2013年5月食管超声引导下经胸微创封堵房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）、室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）患者65例，其中ASD 18例，VSD 47例。男29例，女36例；年龄 6个月～8岁，平均（1.5±0.9）岁；体重 7～27.5 kg，平均（13.4±5.2）kg。ASD均为继发孔，术前经胸超声示有足够结实边缘，缺损直径3～18 mm。VSD膜周42例，干下5例，缺损直径2～8 mm，除外主动脉瓣中度以上反流、重度肺动脉高压、非限制性VSD、对位不良VSD。轻度主动脉瓣脱垂及干下型VSD非禁忌。

1.2 方法

所有患儿均做好中转体外循环的准备，最大限度地保证患儿安全。手术在气管插管，静吸全麻下进行。麻醉后先行食管超声检查，进一步明确缺损的大小、位置和毗邻关系，决定封堵器的大小和类型。一般初始选择封堵器型号为VSD测量最大径增加1～2 mm，ASD最大径加2～4 mm，结合边缘的硬度和整个房间隔的长度。ASD均采用对称型封堵器。干下型VSD及膜周VSD伴主动脉瓣脱垂及缺损上缘距主动脉瓣根＜2 mm者均采用偏心型VSD封堵器，共11例。其余膜周型VSD均采用对称型VSD封堵器，共36例。封堵装置置入前均予肝素1 mg/kg静脉注射。ASD取右前胸壁第4肋间小切口进胸，打开心包，作右房荷包，中央切小口，食管超声引导下置入封堵器输送装置将封堵伞送至左心房侧，先将左心房侧伞面释放，回撤整个装置使左侧伞面紧贴左侧房间隔，再释放右侧伞面，注意不要撕裂房间隔。食管超声监控下作推拉试验并观察5 min，证实封堵可靠，无残余分流，各瓣膜活动不受影响，心电监测血压、心律无明显变化，释放封堵伞，结扎荷包线，仔细止血。充分膨肺，关胸。不放置引流管。膜周VSD取胸骨下部小切口，锯开胸骨下1/4～1/3。干下型VSD取左前胸壁第3肋间小切口进胸。切开心包，TEE指导下选择穿刺点缝荷包，18G套管针穿刺右心室游离壁，导引钢丝经套管针在食管超声引导下穿过VSD，输送鞘管、扩张鞘管经导丝穿过VSD，撤出导丝和扩张鞘管，封堵器与操纵杆连接后置于装载鞘管内连接输送鞘管，推送封堵器释放左室侧伞面，回撤整个装置使左侧伞面紧贴VSD左侧面，膜部瘤形成者，左侧伞面可放于瘤内，再释放右侧伞面。偏心伞要保持伞端金属标志朝向心尖方向。食管超声监控下作推拉试验并观察5 min，证实封堵可靠，无残余分流，各瓣膜活动不受影响，心电监测血压、心律无明显变化，释放封堵伞，结扎荷包线，仔细止血，心包敞开，正中切口置纵隔引流管1根。术中食管超声通过四腔、五腔、左室长轴，大动脉短轴连续多切面监测引导。术后复查血常规、尿常规、心电图、胸片、经胸超声，予阿司匹林口服抗凝3个月。

2 结果

所有患儿无死亡。封堵成功（60例，92.3%）患儿手术时间均短于90 min，术中无输血，均于术后4 h内撤离呼吸机，监护室滞留1 d，留置胸引管于术后1～2 d拔除，术后3～5 d出院。复查心脏超声仅1例膜周VSD有轻微残余分流，随诊观察6个月后自行闭合。余患儿均无残余分流。1例术后心包积液，行心包穿刺后痊愈。1例患儿术中发生Ⅲ度房室传导阻滞，术后3 d恢复。全部病例均无溶血发生。

中转体外5例，其中4例VSD，包括1例膜部瘤口约2 mm且血流方向偏向三尖瓣，引导不成功；1例封堵后主动脉瓣反流加重；1例更换2次封堵器仍可拉脱，考虑实际缺损明显大于超声测量，为避免压迫传导系统改体外，术中发现VSD均为肌性边缘且有轻度对位不良；1例术后3 h封堵器脱落，急诊行体外循环手术取出封堵器，予心包补片连续缝合VSD。ASD封堵失败1例，封堵后下缘太软，伞边缘夹不住，打开后证实为筛孔膜样间隔缺损。

1例患儿术中置入封堵器前导引钢丝寻找VSD分流口过程中发生Ⅲ度房室传导阻滞，予心外膜临时起搏后封堵成功，术后发现中心静脉导管置入过深，术后第3天拔出导管后心律恢复窦性。

3 讨论

食管超声引导下经胸微创封堵手术是结合内、外科技术而形成的一门新的先天性心脏病治疗手段，近年来多地开展了TEE引导下治疗小儿先天性心脏病的治疗，并取得良好的效果[1-7]。它在充分保留内、外科治疗先天性心脏病的优势的同时又避免了两者的缺陷，成为目前治疗大多数先天性心脏病的首选方法。

经胸封堵不受血管和体外循环条件的限制，所以没有年龄限制，国内有报道3个月VSD行封堵手术的病例[7]。如果缺损不大，对心功能影响小且有自愈可能的患儿，可以等年龄略大后再考虑手术。而对心功能影响较大的小婴儿多为缺损较大，是否适合封堵还要具体分析。同样，肺动脉高压也不是封堵的禁忌，但重度肺高压也多为大的非限制性缺损，这种情况则不适合封堵[8]。偏心VSD封堵器的应用使单纯主动脉瓣脱垂不伴明显反流的VSD和干下型VSD已经逐渐不是禁忌，但对封堵技术要求较高，置入偏心封堵器时一定要保证其无边侧指向主动脉瓣，伞端金属标志朝向心尖方向，不要将瓣膜嵌入其中。封堵器紧靠主动脉瓣，长期摩擦可能引起瓣膜穿孔，目前认为瓣膜根部与主动脉之间存在一个弧形的三角间隙；另外，瓣膜与封堵器之间有血流充填，起润滑作用，而且长时间（一般>3个月）封堵器表面上皮细胞覆盖后，摩擦引起的损伤可能性则更微小[9]。本组应用偏心伞患儿中、短期随访均未见主动脉瓣迟发性损伤。目前对位不良的VSD，大的非限制性VSD和合并明显主瓣反流的VSD仍被列入封堵的禁忌。

经胸微创封堵手术非心内直视手术，也不需心导管的放射线显像，因此必须依赖经胸和食管超声提供信息和指引。术前经胸超声不但要明确缺损的大小，病理类型，与周围的毗邻关系，尤其VSD还要了解分流的血流方向，初步判断导引钢丝通过缺损的难易程度，从而判断是否选择封堵手术[10]。经食管超声测量缺损较经胸超声测量值偏小，故对经胸超声判断为临界的病例仍可在充分体外循环准备的基础上试行封堵，一部分此类患儿仍能封堵成功。手术开始前，食管超声应多切面扫查，准确测量缺损大小，从而选择合适的封堵器。术中导引钢丝要迎着血流方向小心通过缺损，并从多个切面确认导丝真正进入左侧心腔，避免误判。如果缺损较小、通过困难，一定要耐心、轻柔，避免导丝用力反复戳伤引起严重的心律失常，甚至损伤传导束，导致Ⅲ度房室传导阻滞。只要适应证选择准确，封堵手术安全性很好[11]。需要强调的是，手术医师不能为了封堵而封堵，如果发现适应证选择不当，应果断中转体外循环，最大限度地保证患儿安全。

综上所述，食管超声引导下经胸微创封堵治疗先天性心脏病无需体外循环及输血，没有放射线损伤和血管途径的限制，手术年龄大大降低，操作更简单直接，成功率高，手术在手术室进行，随时可以中转体外循环，安全可靠，值得推广。食管超声对缺损结构的准确反映和正确引导是手术成功的关键。

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[11]彭雪芳，余卫国，杨淑君.彩色多普勒超声在非高危胎儿产前心脏筛查中的临床价值[J].中国医药导报，2013，10（14）：104-105.

Clinical application analysis of transesophageal echocardiography guidance minimally invasive transthoracic closure for treating congenital heart disease

LIU Qi-long WEN Ping LU Xu-ning ZHU Quan-wei
Department of Cardiothoracic Surgery,Children′s Hospital of Dalian City,Dalian 116012,China

ObjectiveTo summarize the clinical experience of minimally invasive transthoracic closure for treating congenital heart disease without cardiopulmonary bypass under transesophageal echocardiography.MethodsA total of 65 cases of patients with atrial septal defect (ASD)and ventricular septal defect (VSD)were selected to receive transthoracic minimally invasive device closure guidanced transesophageal echocardiography in our hospital from November 2011 to May 2013,including eighteen cases of ASD and forty-seven cases of VSD.The conditions of preoperative,intraoperative and postoperative patients were reviewed.ResultsThere was no death.Five patients were changed to cardiopulmonary bypass during the operation.Among the successful transthoracic closure of the patients,all of them were weaned from the ventilator in four hours postoperative,stayed in ICU for one day,and discharged 3 to 5 days after operation.One patient with perimembranous VSD by reviewing echocardiography had a tiny residual shunt,and then closed spontaneously after the following up six months later,others had no residual shunt.One patient after operation had pericardial effusion,and then recoverd through pericardium puncture.One patient occurredⅢdegree atrioventricular block, and then recoverd in 3 days after operation.All cases had no hemolysis.ConclusionTransesophageal echocardiography guidance minimally invasive transthoracic closure for treating congenital heart disease without cardiopulmonary bypass or blood transfusion is simple,safe,reliable and the technology is worth popularizing widely.Transesophageal echocardiography who can accurately reflect the defect structure and correct guidance is the key to successful operation.

Congenital heart disease;Transesophageal echocardiography;Minimally invasive transthoracic closure

R725.4

A

1674-4721（2014）03（c）-0043-03

2014-01-06本文编辑：郭静娟）