围术期患者预防性应用抗菌药的分析

[摘要] 目的 了解围术期病例抗菌药物的应用情况，评价其用药的合理性，以指导临床合理使用抗菌药。 方法 采用回顾性调查方法，对本院233例围术期病历应用抗菌药物的品种、联合用药情况、用药时间、疗效等进行调查，并用世界卫生组织推荐的以限定日剂量（DDD）及药物利用指数（DUI）为指标评价医院用药是否合理。 结果 联合用药占34.76%，二联用药占26.61%，三联用药占8.15%，其中，二联用药以氨基糖苷类联合喹诺酮类为主，统计的12种抗菌药物中有9种DUI≤1.0，有3种DUI稍微超过1.0。 结论 本院围术期抗菌药使用基本合理。

[关键词] 围术期；预防性；抗菌药物；分析

[中图分类号] R969.3[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）03（c）-0141-04

Analysis of prophylactic application of antibacterials in perioperative period

CAI Lan

Department of Pharmacy,Dalingshan Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523820,China

[Abstract] Objective To understand the application of antibacterials in perioperative patients and to evaluate the rationality of drug use to guide clinical rational use of antimicrobials. Methods The variety of antibacterials,combined use of drugs,medication time and curative effect of 233 perioperative medical records in our hospital were surveyed by retrospective survey method,the indicators of defined daily dose (DDD) and the drug utilization index (DUI) recommend by WHO were used to evaluate whether the drug rational. Results Combined use of drugs accounted for 34.76%,two drugs combination accounted for 26.61%, three drugs accounted for 8.15%, among them,two drugs combination was mainly aminoglycosides combined with quinolones,and in 12 kinds of antibacterials in statistics,there were 9 kinds of DUI＜1.0,there were 3 kinds of DUI slightly more than 1.Conclusion The perioperative use of antibiotics in our hospital is reasonable.

[Key words] Perioperative period;Preventability;Antibacterials;Analysis

抗菌药物的预防性应用在医药各领域中占有重要的地位。抗菌药物占医院用药金额的比重逐年增长，特别是近年来，新的抗菌药物的增加，为治疗感染性疾病开辟了新的篇章，使许多严重感染得到有效控制，但临床上不合理地预防性应用抗菌药物会导致医疗资源的浪费，更有可能带来细菌耐药性增加等严重问题[1]。为避免发生感染，根据《围手术期预防应用抗菌药物指南》[2]，手术时严格遵守无菌操作规程甚为重要，围术期合理地预防性应用抗菌药物，对降低术后感染率，也是十分必要的[3]，但能否安全、有效、经济、适当地应用抗菌药物是一项综合管理工作，有待各个部门的联合把关[4]。为了了解本院围术期抗菌药物的应用情况，本研究对本院233例围术期患者预防性应用抗菌药物的情况进行分析，为合理应用抗菌药物提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取本院2011年12月~2012年10月围术期病历233份。按照统一的表格记录患者的各项情况，包括科别、病案号、年龄、诊断内容、手术类型、使用抗菌药物的名称、用法用量、用药起止时间等内容。采用世界卫生组织（WHO）建议的限定日剂量和药物利用指数为指标进行分析。在所抽取的233例病历中，男性123例，女性110例，年龄10个月~ 82岁，平均38.50岁；住院天数5~186 d，平均22.84 d。

1.2 方法

1.2.1 药物的分类方法依据《新编药物学》（第16版）将抗菌药物进行分类：①β-内酰胺类：其中两类使用较多，青霉素类（青霉素、苯唑西林钠、阿莫西林、美洛西林、呋布西林钠等）、头孢菌素类（头孢氨苄、头孢唑林钠、头孢拉定、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、头孢尼西钠、头孢克洛等）；②氨基糖苷类：奈替米星、卡那霉素、阿米卡星、庆大霉素等；③四环素类；④氯霉素类；⑤大环内酯类；⑥糖肽类抗生素：去甲万古霉素；⑦喹诺酮类：环丙沙星、培氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星等；⑧硝基咪唑类：甲硝唑等；⑨抗真菌抗生素；⑩抗肿瘤抗生素；{11}抗结核菌药；{12}具有免疫抑制作用的抗生素；{13}抗感染植物药制剂；{14}■唑烷酮类抗生素；{15}硝基呋喃类；{16}磺胺类；{17}其他类：林可霉素、多黏菌素等。

1.2.2 用药频度分析采用限定日剂量法，限定日剂量（defined daily dose，DDD）值的确定是根据WHO制订的DDD和《中国药典·临床用药须知》（2005年版）、《新编药物学》（第15版）和药品说明书规定的成人平均每日剂量。用药频度（DDDs）=该药的总用药量/该药的DDD值。DDDs值越大，说明该药使用频率越高。药物利用指数（DUI）=DDDs/总用药天数，判断的标准是：DUI≤1.0，说明用药基本合理。

2 结果

233例围术期患者应用的抗菌药物涉及8类，29个品种，主要以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类和喹诺酮类为主，说明临床选药是以价廉、疗效可靠的品种为主。近年来，由于抗生素的广泛应用，革兰氏阴性菌和厌氧菌的感染增加，临床上多采用头孢菌素类或青霉素类或喹诺酮类+硝咪唑类或克林霉素类联合用药预防感染，尤其适用于内脏手术（如胆囊、阑尾、子宫、胃肠等）患者。有关围术期预防用抗菌药的研究相关报道较多，选用的药物包括青霉素、第一代头孢（如头孢唑啉）、第二代头孢（如头孢呋辛）、第三代头孢（如头孢三嗪）及含酶抑制剂广谱抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦）等。

endprint

2.1 用药频度和药物利用指数

统计所抽取处方中排名前12位抗菌药物的用药频度和药物利用指数，用药频度前12位中有3种为第三代头孢菌素，提示本院围术期预防性用药起点较高。有报道[5]，用药频度高的药物耐药性也较高， 尤其是头孢菌素类抗生素，因此，临床应严格控制此类药物的适应证，以避免滥用。此外，表1中12种抗菌药物有9种DUI＜1.0，说明本院抗菌药物使用基本合理，但仍有3种抗菌药物（头孢氨苄缓释片、注射用甲磺酸培氟沙星、奈替米星注射液）稍微超过了要求，故须注意用药。还可以看出，本院使用的抗菌药物中，抗生素使用较多，其中，使用最多的为β-内酰胺类中的青霉素类和头孢菌素类（表1）。

2.2 联合用药情况

2.2.1 联合用药比例在所抽取的233例病历中，联合用药有81例，占34.76%，其中，二联用药62例，占26.61%，三联用药19例，占8.15%。二联用药为联合用药中的主要部分，且比例较适宜，可见本院抗菌药物的应用基本合理。

2.2.2 二联用药情况二联用药在联合用药中的比例最大，且不同抗菌药物的搭配产生不同的效果，故抗菌药物的二联搭配应用情况对指导临床用药具有重要意义[6]。联合用药的可能效果是根据抗菌药的作用性质，一般将其分为4大类，第1类为繁殖期杀菌剂（Ⅰ），如β-内酰胺类和喹诺酮类等；第2类为静止期杀菌剂（Ⅱ），如氨基糖苷类和多黏菌素类等；第3类为速效抑菌剂（Ⅲ），如四环素类、大环内酯类和氯霉素类等；第4类为慢效抑菌剂（Ⅳ），如磺胺类等。在体外抗菌试验或整体动物实验中，联合应用上述两类抗菌药时，可产生协同（Ⅰ+Ⅱ）、拮抗（Ⅰ+Ⅲ）、相加（Ⅲ+Ⅳ）、无关或相加（Ⅰ+Ⅳ）4种效果[7]。从表2可见，氨基糖苷类+喹诺酮类（Ⅰ+Ⅱ）占27.42%，β-内酰胺类+硝咪唑类占25.80%，二联用药中，以这两种联合方式为主（表2）。

表2 二联用药情况

2.3 抗菌药的给药方式

给药方式以静脉输注为主，占68.32%，说明医师在围术期用药中，倾向于能够快速达到血药浓度的给药方式。术前短期内（0.5~1 h）静脉输注抗菌药物是预防性应用的最佳方式，可以保证药物在血液和组织中迅速达到有效血药浓度。

3 讨论

3.1 围术期的预防用药时机

抗菌药的预防性应用，时间是关键[8]。适时地给药可使抗菌药以其有效浓度弥散入手术区，以杀灭手术过程中进入机体的细菌；它也可以阻止细菌着床，及时杀灭污染组织的细菌；或抑制细菌生长，有效地降低术后切口感染的风险。此外，只有当细菌污染时组织中已存在抗生素，围术期预防性地使用抗菌药物才有效，因此，最佳给药时机是在麻醉诱导期或切口前30 min时静脉给药。对时间较短（2～3 h）的手术，于术前用药1次，时间较长的手术（＞4 h），除术前用药外，术中也可加用1或2次，术后无须继续使用抗菌药物[9]，而术前数日给抗菌药是不必要的。在本次调查中，术前0.5～1 h预防用药28例，占12.02%，术前2 h给药5例，占2.14%，术前1～2 d给药2例，占0.86%，有1例术前3 d就开始预防性使用抗菌药物，用药时间过早，难以达到预防感染的目的，故临床医师应多加注意抗菌药物的用药时机，做到有效和合理[10]。

3.2 围术期抗菌药物合理应用的措施

3.2.1 围术期抗菌药物使用的基本原则①严格掌握适应证[11]。②除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜用抗生素。③病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素，因为抗生素对各种病毒性感染并无疗效。④皮肤、黏膜局部尽量避免应用抗生素，因用后易发生变态反应且易导致耐药菌的产生。⑤严格控制预防用抗生素的范围。预防性应用抗菌药仅限于经临床证明确实有效的少数情况，感染灶切除时，依致病菌的敏感性而选用适当的抗生素等。⑥强调综合治疗的重要性。在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量不足时，抗生素治疗则难以奏效。

3.2.2 实行抗菌药物分级管理根据《抗菌药物临床应用指导原则》[12]，要求各医疗机构结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用3类进行分级管理[13]。国外对抗菌药物实行分级管理早有先例，这些规定的主要目的不是限制抗菌药物的有效使用，而是需要医生有根据地合理使用抗菌药物，它的有效实施，有利于抗菌药物使用安全、有效、经济[14]，是抑制其滥用的有效措施，有助于抗菌药物的合理应用。

3.2.3 增强合理用药知识和职业道德医护人员或临床药师对围术期抗菌药物合理应用的认识不足，未能严格掌握抗菌药物的用药指征或缺乏职业道德是不合理用药的关键因素，故应加强对医护人员或临床药师抗菌药物合理用药的知识培训，积极开展细菌培养和药敏检查项目，严格掌握用药指征，增强职业道德素质的培养[15-18]，从而使抗菌药物的使用更加合理，延缓耐药菌株的产生。

[参考文献]

[1]王华光，潘世芬，刘晓婕，等.外科围手术期预防性应用抗菌药物的调查分析[J].中国医院用药评价与分析，2009，9（4）：261-263.

[2]陈英，陈晓宇.广西地区10家三级甲等医院3种清洁手术围手术期预防用抗菌药物分析[J].中国药房，2012，23（2）：114-116.

[3]Ryan KJ，Berkowitz RS，Barbieri RL.Kistner′s gynecology and women′s health[M].7th.St.Louis：Mosby，1999：518.

[4]刘晓玲，陈瑞云，李巧如.360例住院患者抗菌药物应用评价[J] .实用药物与临床，2010，13（2）：128.

[5]刘炜，吴丽丽. 由耐药试验及用药频度分析抗菌药的抗药活性[J].医药导报，2003，22（9）：657.

[6]韩佳音.480例住院患者抗菌药物应用与分析[J].中国预防医学杂志，2004，5（3）：194-195.

[7]杨宝峰.药理学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003：392.

[8]曾文谊，林颖，李军.围手术期抗菌药物的预防性应用分析[J].今日药学，2010，20（2）：43.

[9]Classen DC，Evans RS，Pestotnik SL，et al.The timing of prophylactic administration of antibiotics and risk of surgical-wound infection[J].N Eng J Med，l992，326（5）：281-286.

[10]Andersen BM，Ringertz SH，Gullod TP，et al.A three-year survey of nosocomial and community acquired infections,antibiotic treatment and re-hospitalization in a Norwegian health region[J].J Hosp Infect，2000， 44（3）：214-216.

[11]尚旭明，刘芸，王盛华.加强抗菌药物合理应用[J].中华医院感染学杂志，2013，23（1）：148.

[12]宋洪玉.产房助产士护理风险因素分析与防范对策[J].齐鲁护理杂志，2009，15（6）：106-107.

[13]中华医学会，中华医院管理学会药事管理专业委员会，中国药学会医院药学专业委员会.抗菌药物临床应用指导原则[J].中华医学杂志，2004，84（23）：2026-2056.

[14]郑萍，罗勤，汪能平.抗菌药物分线使用制度的实施[J].中国医院药学杂志，2001，21（9）：554.

[15]徐广侠.某院门诊医保处方用药的合理性分析[J].中国医药指南，2012，10（31）：255.

[16]于共荣，林琳.护士执行用药医嘱过程中存在的问题及改进措施[J].实用医药，2013，30（9）：864.

[17]唐海英，李莎莎.89医院住院患者不合理用药分析（2011-12-01-2012-11-31）[J].实用医药，2013，30（7）：625-626.

[18]尚云兰，王亚珠.浅析基层医院儿科药物的合理应用[J].西部中医药，2013，26（9）：72-73.

（收稿日期：2014-01-15本文编辑：许俊琴）

[作者简介] 蔡蓝（1971-），男，籍贯：广东雷州，1993年毕业于广东药学院药学专业，2000年晋升主管药师，从事医院药学与临床药学工作

endprint

2.1 用药频度和药物利用指数

统计所抽取处方中排名前12位抗菌药物的用药频度和药物利用指数，用药频度前12位中有3种为第三代头孢菌素，提示本院围术期预防性用药起点较高。有报道[5]，用药频度高的药物耐药性也较高， 尤其是头孢菌素类抗生素，因此，临床应严格控制此类药物的适应证，以避免滥用。此外，表1中12种抗菌药物有9种DUI＜1.0，说明本院抗菌药物使用基本合理，但仍有3种抗菌药物（头孢氨苄缓释片、注射用甲磺酸培氟沙星、奈替米星注射液）稍微超过了要求，故须注意用药。还可以看出，本院使用的抗菌药物中，抗生素使用较多，其中，使用最多的为β-内酰胺类中的青霉素类和头孢菌素类（表1）。

2.2 联合用药情况

2.2.1 联合用药比例在所抽取的233例病历中，联合用药有81例，占34.76%，其中，二联用药62例，占26.61%，三联用药19例，占8.15%。二联用药为联合用药中的主要部分，且比例较适宜，可见本院抗菌药物的应用基本合理。

2.2.2 二联用药情况二联用药在联合用药中的比例最大，且不同抗菌药物的搭配产生不同的效果，故抗菌药物的二联搭配应用情况对指导临床用药具有重要意义[6]。联合用药的可能效果是根据抗菌药的作用性质，一般将其分为4大类，第1类为繁殖期杀菌剂（Ⅰ），如β-内酰胺类和喹诺酮类等；第2类为静止期杀菌剂（Ⅱ），如氨基糖苷类和多黏菌素类等；第3类为速效抑菌剂（Ⅲ），如四环素类、大环内酯类和氯霉素类等；第4类为慢效抑菌剂（Ⅳ），如磺胺类等。在体外抗菌试验或整体动物实验中，联合应用上述两类抗菌药时，可产生协同（Ⅰ+Ⅱ）、拮抗（Ⅰ+Ⅲ）、相加（Ⅲ+Ⅳ）、无关或相加（Ⅰ+Ⅳ）4种效果[7]。从表2可见，氨基糖苷类+喹诺酮类（Ⅰ+Ⅱ）占27.42%，β-内酰胺类+硝咪唑类占25.80%，二联用药中，以这两种联合方式为主（表2）。

表2 二联用药情况

2.3 抗菌药的给药方式

给药方式以静脉输注为主，占68.32%，说明医师在围术期用药中，倾向于能够快速达到血药浓度的给药方式。术前短期内（0.5~1 h）静脉输注抗菌药物是预防性应用的最佳方式，可以保证药物在血液和组织中迅速达到有效血药浓度。

3 讨论

3.1 围术期的预防用药时机

抗菌药的预防性应用，时间是关键[8]。适时地给药可使抗菌药以其有效浓度弥散入手术区，以杀灭手术过程中进入机体的细菌；它也可以阻止细菌着床，及时杀灭污染组织的细菌；或抑制细菌生长，有效地降低术后切口感染的风险。此外，只有当细菌污染时组织中已存在抗生素，围术期预防性地使用抗菌药物才有效，因此，最佳给药时机是在麻醉诱导期或切口前30 min时静脉给药。对时间较短（2～3 h）的手术，于术前用药1次，时间较长的手术（＞4 h），除术前用药外，术中也可加用1或2次，术后无须继续使用抗菌药物[9]，而术前数日给抗菌药是不必要的。在本次调查中，术前0.5～1 h预防用药28例，占12.02%，术前2 h给药5例，占2.14%，术前1～2 d给药2例，占0.86%，有1例术前3 d就开始预防性使用抗菌药物，用药时间过早，难以达到预防感染的目的，故临床医师应多加注意抗菌药物的用药时机，做到有效和合理[10]。

3.2 围术期抗菌药物合理应用的措施

3.2.1 围术期抗菌药物使用的基本原则①严格掌握适应证[11]。②除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜用抗生素。③病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素，因为抗生素对各种病毒性感染并无疗效。④皮肤、黏膜局部尽量避免应用抗生素，因用后易发生变态反应且易导致耐药菌的产生。⑤严格控制预防用抗生素的范围。预防性应用抗菌药仅限于经临床证明确实有效的少数情况，感染灶切除时，依致病菌的敏感性而选用适当的抗生素等。⑥强调综合治疗的重要性。在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量不足时，抗生素治疗则难以奏效。

3.2.2 实行抗菌药物分级管理根据《抗菌药物临床应用指导原则》[12]，要求各医疗机构结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用3类进行分级管理[13]。国外对抗菌药物实行分级管理早有先例，这些规定的主要目的不是限制抗菌药物的有效使用，而是需要医生有根据地合理使用抗菌药物，它的有效实施，有利于抗菌药物使用安全、有效、经济[14]，是抑制其滥用的有效措施，有助于抗菌药物的合理应用。

3.2.3 增强合理用药知识和职业道德医护人员或临床药师对围术期抗菌药物合理应用的认识不足，未能严格掌握抗菌药物的用药指征或缺乏职业道德是不合理用药的关键因素，故应加强对医护人员或临床药师抗菌药物合理用药的知识培训，积极开展细菌培养和药敏检查项目，严格掌握用药指征，增强职业道德素质的培养[15-18]，从而使抗菌药物的使用更加合理，延缓耐药菌株的产生。

[参考文献]

[1]王华光，潘世芬，刘晓婕，等.外科围手术期预防性应用抗菌药物的调查分析[J].中国医院用药评价与分析，2009，9（4）：261-263.

[2]陈英，陈晓宇.广西地区10家三级甲等医院3种清洁手术围手术期预防用抗菌药物分析[J].中国药房，2012，23（2）：114-116.

[3]Ryan KJ，Berkowitz RS，Barbieri RL.Kistner′s gynecology and women′s health[M].7th.St.Louis：Mosby，1999：518.

[4]刘晓玲，陈瑞云，李巧如.360例住院患者抗菌药物应用评价[J] .实用药物与临床，2010，13（2）：128.

[5]刘炜，吴丽丽. 由耐药试验及用药频度分析抗菌药的抗药活性[J].医药导报，2003，22（9）：657.

[6]韩佳音.480例住院患者抗菌药物应用与分析[J].中国预防医学杂志，2004，5（3）：194-195.

[7]杨宝峰.药理学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003：392.

[8]曾文谊，林颖，李军.围手术期抗菌药物的预防性应用分析[J].今日药学，2010，20（2）：43.

[9]Classen DC，Evans RS，Pestotnik SL，et al.The timing of prophylactic administration of antibiotics and risk of surgical-wound infection[J].N Eng J Med，l992，326（5）：281-286.

[10]Andersen BM，Ringertz SH，Gullod TP，et al.A three-year survey of nosocomial and community acquired infections,antibiotic treatment and re-hospitalization in a Norwegian health region[J].J Hosp Infect，2000， 44（3）：214-216.

[11]尚旭明，刘芸，王盛华.加强抗菌药物合理应用[J].中华医院感染学杂志，2013，23（1）：148.

[12]宋洪玉.产房助产士护理风险因素分析与防范对策[J].齐鲁护理杂志，2009，15（6）：106-107.

[13]中华医学会，中华医院管理学会药事管理专业委员会，中国药学会医院药学专业委员会.抗菌药物临床应用指导原则[J].中华医学杂志，2004，84（23）：2026-2056.

[14]郑萍，罗勤，汪能平.抗菌药物分线使用制度的实施[J].中国医院药学杂志，2001，21（9）：554.

[15]徐广侠.某院门诊医保处方用药的合理性分析[J].中国医药指南，2012，10（31）：255.

[16]于共荣，林琳.护士执行用药医嘱过程中存在的问题及改进措施[J].实用医药，2013，30（9）：864.

[17]唐海英，李莎莎.89医院住院患者不合理用药分析（2011-12-01-2012-11-31）[J].实用医药，2013，30（7）：625-626.

[18]尚云兰，王亚珠.浅析基层医院儿科药物的合理应用[J].西部中医药，2013，26（9）：72-73.

（收稿日期：2014-01-15本文编辑：许俊琴）

[作者简介] 蔡蓝（1971-），男，籍贯：广东雷州，1993年毕业于广东药学院药学专业，2000年晋升主管药师，从事医院药学与临床药学工作

endprint

2.1 用药频度和药物利用指数

统计所抽取处方中排名前12位抗菌药物的用药频度和药物利用指数，用药频度前12位中有3种为第三代头孢菌素，提示本院围术期预防性用药起点较高。有报道[5]，用药频度高的药物耐药性也较高， 尤其是头孢菌素类抗生素，因此，临床应严格控制此类药物的适应证，以避免滥用。此外，表1中12种抗菌药物有9种DUI＜1.0，说明本院抗菌药物使用基本合理，但仍有3种抗菌药物（头孢氨苄缓释片、注射用甲磺酸培氟沙星、奈替米星注射液）稍微超过了要求，故须注意用药。还可以看出，本院使用的抗菌药物中，抗生素使用较多，其中，使用最多的为β-内酰胺类中的青霉素类和头孢菌素类（表1）。

2.2 联合用药情况

2.2.1 联合用药比例在所抽取的233例病历中，联合用药有81例，占34.76%，其中，二联用药62例，占26.61%，三联用药19例，占8.15%。二联用药为联合用药中的主要部分，且比例较适宜，可见本院抗菌药物的应用基本合理。

2.2.2 二联用药情况二联用药在联合用药中的比例最大，且不同抗菌药物的搭配产生不同的效果，故抗菌药物的二联搭配应用情况对指导临床用药具有重要意义[6]。联合用药的可能效果是根据抗菌药的作用性质，一般将其分为4大类，第1类为繁殖期杀菌剂（Ⅰ），如β-内酰胺类和喹诺酮类等；第2类为静止期杀菌剂（Ⅱ），如氨基糖苷类和多黏菌素类等；第3类为速效抑菌剂（Ⅲ），如四环素类、大环内酯类和氯霉素类等；第4类为慢效抑菌剂（Ⅳ），如磺胺类等。在体外抗菌试验或整体动物实验中，联合应用上述两类抗菌药时，可产生协同（Ⅰ+Ⅱ）、拮抗（Ⅰ+Ⅲ）、相加（Ⅲ+Ⅳ）、无关或相加（Ⅰ+Ⅳ）4种效果[7]。从表2可见，氨基糖苷类+喹诺酮类（Ⅰ+Ⅱ）占27.42%，β-内酰胺类+硝咪唑类占25.80%，二联用药中，以这两种联合方式为主（表2）。

表2 二联用药情况

2.3 抗菌药的给药方式

给药方式以静脉输注为主，占68.32%，说明医师在围术期用药中，倾向于能够快速达到血药浓度的给药方式。术前短期内（0.5~1 h）静脉输注抗菌药物是预防性应用的最佳方式，可以保证药物在血液和组织中迅速达到有效血药浓度。

3 讨论

3.1 围术期的预防用药时机

抗菌药的预防性应用，时间是关键[8]。适时地给药可使抗菌药以其有效浓度弥散入手术区，以杀灭手术过程中进入机体的细菌；它也可以阻止细菌着床，及时杀灭污染组织的细菌；或抑制细菌生长，有效地降低术后切口感染的风险。此外，只有当细菌污染时组织中已存在抗生素，围术期预防性地使用抗菌药物才有效，因此，最佳给药时机是在麻醉诱导期或切口前30 min时静脉给药。对时间较短（2～3 h）的手术，于术前用药1次，时间较长的手术（＞4 h），除术前用药外，术中也可加用1或2次，术后无须继续使用抗菌药物[9]，而术前数日给抗菌药是不必要的。在本次调查中，术前0.5～1 h预防用药28例，占12.02%，术前2 h给药5例，占2.14%，术前1～2 d给药2例，占0.86%，有1例术前3 d就开始预防性使用抗菌药物，用药时间过早，难以达到预防感染的目的，故临床医师应多加注意抗菌药物的用药时机，做到有效和合理[10]。

3.2 围术期抗菌药物合理应用的措施

3.2.1 围术期抗菌药物使用的基本原则①严格掌握适应证[11]。②除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜用抗生素。③病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素，因为抗生素对各种病毒性感染并无疗效。④皮肤、黏膜局部尽量避免应用抗生素，因用后易发生变态反应且易导致耐药菌的产生。⑤严格控制预防用抗生素的范围。预防性应用抗菌药仅限于经临床证明确实有效的少数情况，感染灶切除时，依致病菌的敏感性而选用适当的抗生素等。⑥强调综合治疗的重要性。在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量不足时，抗生素治疗则难以奏效。

3.2.2 实行抗菌药物分级管理根据《抗菌药物临床应用指导原则》[12]，要求各医疗机构结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用3类进行分级管理[13]。国外对抗菌药物实行分级管理早有先例，这些规定的主要目的不是限制抗菌药物的有效使用，而是需要医生有根据地合理使用抗菌药物，它的有效实施，有利于抗菌药物使用安全、有效、经济[14]，是抑制其滥用的有效措施，有助于抗菌药物的合理应用。

3.2.3 增强合理用药知识和职业道德医护人员或临床药师对围术期抗菌药物合理应用的认识不足，未能严格掌握抗菌药物的用药指征或缺乏职业道德是不合理用药的关键因素，故应加强对医护人员或临床药师抗菌药物合理用药的知识培训，积极开展细菌培养和药敏检查项目，严格掌握用药指征，增强职业道德素质的培养[15-18]，从而使抗菌药物的使用更加合理，延缓耐药菌株的产生。

[参考文献]

[1]王华光，潘世芬，刘晓婕，等.外科围手术期预防性应用抗菌药物的调查分析[J].中国医院用药评价与分析，2009，9（4）：261-263.

[2]陈英，陈晓宇.广西地区10家三级甲等医院3种清洁手术围手术期预防用抗菌药物分析[J].中国药房，2012，23（2）：114-116.

[3]Ryan KJ，Berkowitz RS，Barbieri RL.Kistner′s gynecology and women′s health[M].7th.St.Louis：Mosby，1999：518.

[4]刘晓玲，陈瑞云，李巧如.360例住院患者抗菌药物应用评价[J] .实用药物与临床，2010，13（2）：128.

[5]刘炜，吴丽丽. 由耐药试验及用药频度分析抗菌药的抗药活性[J].医药导报，2003，22（9）：657.

[6]韩佳音.480例住院患者抗菌药物应用与分析[J].中国预防医学杂志，2004，5（3）：194-195.

[7]杨宝峰.药理学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003：392.

[8]曾文谊，林颖，李军.围手术期抗菌药物的预防性应用分析[J].今日药学，2010，20（2）：43.

[9]Classen DC，Evans RS，Pestotnik SL，et al.The timing of prophylactic administration of antibiotics and risk of surgical-wound infection[J].N Eng J Med，l992，326（5）：281-286.

[10]Andersen BM，Ringertz SH，Gullod TP，et al.A three-year survey of nosocomial and community acquired infections,antibiotic treatment and re-hospitalization in a Norwegian health region[J].J Hosp Infect，2000， 44（3）：214-216.

[11]尚旭明，刘芸，王盛华.加强抗菌药物合理应用[J].中华医院感染学杂志，2013，23（1）：148.

[12]宋洪玉.产房助产士护理风险因素分析与防范对策[J].齐鲁护理杂志，2009，15（6）：106-107.

[13]中华医学会，中华医院管理学会药事管理专业委员会，中国药学会医院药学专业委员会.抗菌药物临床应用指导原则[J].中华医学杂志，2004，84（23）：2026-2056.

[14]郑萍，罗勤，汪能平.抗菌药物分线使用制度的实施[J].中国医院药学杂志，2001，21（9）：554.

[15]徐广侠.某院门诊医保处方用药的合理性分析[J].中国医药指南，2012，10（31）：255.

[16]于共荣，林琳.护士执行用药医嘱过程中存在的问题及改进措施[J].实用医药，2013，30（9）：864.

[17]唐海英，李莎莎.89医院住院患者不合理用药分析（2011-12-01-2012-11-31）[J].实用医药，2013，30（7）：625-626.

[18]尚云兰，王亚珠.浅析基层医院儿科药物的合理应用[J].西部中医药，2013，26（9）：72-73.

（收稿日期：2014-01-15本文编辑：许俊琴）

[作者简介] 蔡蓝（1971-），男，籍贯：广东雷州，1993年毕业于广东药学院药学专业，2000年晋升主管药师，从事医院药学与临床药学工作

endprint