腰麻-硬膜外联合麻醉在妊娠合并高血压疾病剖宫产手术中的应用价值

付晖+武建+叶玉萍

[摘要] 目的 比较单纯硬膜外麻醉（EA）与腰麻-硬膜外联合麻醉（CESA）在妊娠高血压疾病剖宫产手术中的麻醉效果。 方法 选取本院2012年6月～2013年5月妊娠高血压综合征剖宫产产妇80例，随机分为EA组和CSEA组各40例。比较两组的麻醉效果、麻醉起效时间、血压以及不良反应发生情况等。 结果 CESA组麻醉效果为Ⅰ级的患者占85.0%，显著高于对照组的32.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）；CESA组起效时间显著低于EA组，差异有统计学意义（P<0.05）；CESA组低血压发生率高于EA组，牵拉反应发生率低于EA组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 CESA用于妊娠高血压疾病剖宫产术麻醉效果好，起效快，值得临床推广应用。

[关键词] 单纯硬膜外麻醉；腰麻；剖宫产术

[中图分类号] R614.4+2[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）05（c）-0099-03

Application value of spinal-epidural combined anesthesia in cesarean section of pregnant women with gestational hypertension

FU Hui WU Jian YE Yu-ping

Department of Anesthesiology,Foshan Maternal and Child Health Hospital in Guangdong Province,Foshan 528000,China

[Abstract] Objective To compare the anesthetic effects of simple epidural anesthesia (EA) and spinal-epidural combined anesthesia (CESA) in the cesarean section of pregnant women with gestational hypertension. Methods Eighty pregnant women with gestational hypertension who received cesarean section in our hospital from June 2012 to May 2013 were selected and randomly divided into EA group and CSEA group,with 40 patients in each group.The anesthetic effects,anesthesia onset time,blood pressure and occurrence of adverse reactions of the two groups were compared. Results In the CESA group,the patients with grade Ⅰ anesthetic effect accounted for 85.0%,which was higher than 32.5% in the EA group,with significant difference (P<0.05).The CESA group had significantly shorter onset time than that of the EA group,with significant difference (P<0.05).The CESA had higher incidence of intraoperative hypotension than that of the EA group,but lower incidence of traction reaction than that of the EA group,with significant differences (P<0.05). Conclusion In the cesarean section of pregnant women with gestational hypertension,CESA has good anesthetic effects and fast onset,thereby worthy of clinical promotion.

[Key words] Simple epidural anesthesia;Spinal anesthesia;Cesarean section

近年来，在各种因素的联合作用下，妊娠高血压综合征已经成为一种常见的妊娠期并发症，严重威胁孕妇与胎儿生命健康[1-2]。本文通过比较单纯硬膜外麻醉（EA）与腰麻-硬膜外联合麻醉（CESA）在妊娠高血压疾病剖宫产手术中的麻醉效果，探讨适合妊娠高血压综合征的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2012年6月～2013年5月妊娠高血压综合征剖宫产产妇80例，均为初产妇，足月产，单胎。年龄21～32岁，平均（24.35±1.90）岁；体重48～72 kg，平均（58.25±8.80） kg；轻度妊娠高血压疾病60例，中度14例，重度6例，病情皆在术前得到良好控制。所有产妇术前完善各项检查，均无凝血机制异常、穿刺点感染、腰椎畸形等椎管内麻醉禁忌证。手术完毕后均施行硬膜外术后镇痛。将80例产妇随机分为EA组和CESA组各40例，两组患者的年龄、体重等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有产妇进入手术室后平卧，给予面罩吸氧，调节氧流量适宜范围。静脉滴注复方乳酸钠5 ml/（kg·h），开放静脉通路，常规监测血压、呼吸、心率、血氧饱和度等[3]。所有产妇均取左侧卧位进行麻醉。EA组取L2～3间隙为穿刺点，用18G穿刺针行直入法穿刺，到达硬膜外隙时往头端置管3～4 cm，向硬膜外腔试验性注射2%盐酸利多卡因4 ml。观察5 min，如无蛛网膜下腔阻滞现象和中毒迹象后，再追加盐酸利多卡因8 ml，针刺法测定阻滞范围以调节麻醉平面到T8以下。密切关注血压下降情况，必要时输注平衡液或者给予麻黄碱静脉推注。CESA组选L2～3为穿刺点，18G穿刺针穿刺。穿刺针进入硬膜外后换用25G穿刺针穿刺硬脊膜，出现突破感时立即停止穿刺，此时穿刺针已进入蛛网膜下隙[4-5]。拔出针芯，脑脊液流出，证明确已进入蛛网膜下隙。向蛛网膜下隙注射10%葡萄糖1 ml加0.125%盐酸布比卡因注射液2 ml混合溶液6～8 ml，注药时间控制在20～30 s，注药完毕后退出穿刺针并置入硬膜外导管3～4 cm，同EA组于5～10 min内调节好麻醉平面，使之在T8以下，必要时可适当增加麻醉剂量。为减少产妇仰卧时低血压的发生，所有产妇均稍抬高右臀部，以便于维持回心血量。

1.3 麻醉效果评价标准

Ⅰ级：镇痛效果满意，肌松好，无牵拉反应；Ⅱ级：镇痛效果尚好，轻度牵拉反应，个别需少量辅助用药；Ⅲ级：疼痛明显，肌松差，麻醉无效，需辅助用镇静、镇痛药才能手术，甚至需全麻。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果的比较

CESA组麻醉效果为Ⅰ级的患者占85.0%，显著高于对照组的32.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组麻醉效果的比较[n（%）]

与EA组比较，*P＜0.05

2.2 两组不良反应发生率的比较

CESA组低血压发生率明显高于EA组，牵拉反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者头痛及呕吐的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 两组麻醉起效时间的比较

EA组麻醉起效时间为（8.4±1.8） min，CESA组为（4.3±0.8） min，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组术前、术始、术毕收缩压及舒张压的比较

EA组收缩压术始和术毕与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；舒张压术始与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。CSEA组收缩压和舒张压术始和术毕与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组术前、术始、术毕收缩压及舒张压的比较（mm Hg，x±s）

与同组术前比较，*P＜0.05

3 讨论

妊娠高血压综合征是一种常见的妊娠期并发症，约占所有妊娠期妇女的5%[6]，病变可累及多个器官，导致全身小动脉痉挛，严重时可导致心、肝、肾、脑等主要器官缺氧、水肿、坏死，甚至功能衰竭[7]。此外，妊娠高血压综合征患者大多是在突发紧急情况下入院，对病情的控制显得十分困难，这种情况下，剖宫产手术尽快取出胎儿与胎盘是最有效的治疗措施，这就需要一种迅速有效的麻醉方法[8]。理想的麻醉方式应该是在不影响子宫收缩力的基础上，尽量减少对胎盘及子宫的血流影响，并且不会对胎儿的呼吸产生抑制作用。单纯硬膜外麻醉能够在以往广泛应用，主要由于其操作简单，医疗成本低，尤其在基层医院得到了广泛开展[9-10]。但是，从本文数据分析中可以看出，单纯硬膜外麻醉起效时间慢，镇痛效果和肌松效果都难以让术者满意。加之妊娠高血压综合征患者的特殊性，对麻醉效果要求更高，因此单纯硬膜外麻醉不适合在妊娠高血压综合征患者中采用。与单纯硬膜外麻醉相比，腰麻-硬膜外联合麻醉不仅保留了单纯硬膜外麻醉的优点，也克服了它的很多缺点，局麻用药量少，从而成为一种适合妊娠高血压综合征患者的麻醉方法[11]。本研究结果显示，联合麻醉可以在很短时间内达到满意的麻醉效果，镇痛效果好，肌松程度满意，大大缩短了剖宫产手术时间，对产妇及胎儿的影响较小。椎管内麻醉可以阻滞交感神经，从而使痉挛的血管扩张，但又不会剧烈影响血液循环，这对妊娠高血压综合征患者血压控制可以起到一定作用[12]，这一结论也在本研究结果中得到验证。但是，联合麻醉下低血压的发生率高于单纯硬膜外麻醉，是由于短时间内机体难以完全代偿，血管扩张，血容量相对减少导致的。虽然血压下降并未引起剧烈波动，但是在术中必须引起注意。有研究表明，麻醉前适当扩容，术中注意调整患者体位，是可以有效避免低血压的[13]。

综上所述，腰麻-硬膜外联合麻醉能够极大地改善妊娠高血压综合征患者剖宫产麻醉效果，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]杨明，刘铁成，杨岩.腰麻硬膜外联合麻醉在妊娠高血压疾病的临床观察[J].中国妇幼保健，2006，20（18）：2339-2340.

[2]王敏.腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中的应用[J].中外医学研究，2013，11（1）：23.

[3]陆宏.腰麻硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产手术中的应用[J].辽宁医学院学报，2011，32（5）：433-434.

[4]杨壮.布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉在妊娠高血压综合征剖宫产手术的效果分析[J].现代医药卫生，2012，28（3）：391-392.

[5]陈蕾，邵雷，刘文瑶.腰麻-硬膜外联合麻醉在90例剖宫产手术中的临床疗效观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2013（16）：2381.

[6]李德学.剖宫产手术中腰硬膜外联合麻醉和持续硬膜外麻醉效果探索[J].河南外科学杂志，2012，18（6）：62-63.

[7]杨宏文.腰麻，腰硬联合麻醉，硬膜外麻醉在瘢痕子宫剖宫产手术中的疗效观察[J].中外医疗，2013，31（33）：72-73.

[8]陈凤珍.硬-腰联合麻醉在剖宫产手术中的应用及临床效果观察[J].中国医药指南，2013，11（24）：238-239.

[9]黄丽间.椎管内脊椎-硬膜外联合阻滞麻醉应用于剖宫产手术209例[J].中国医药指南，2013，11（28）：340-341.

[10]姚卓智.不同麻醉方式对妊娠高血压综合征剖宫产术产妇血液流变学的影响及意义[J].医学临床研究，2010，27（12）：2224-2226.

[11]杨树利，于民仁.腰-硬联合麻醉用于急诊妊娠高血压综合征剖宫产术11例分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2009，12（2）：238.

[12]张洪兴.100例妊娠高血压综合征剖宫产麻醉处理[J].海南医学院学报，2010，16（5）：628-630.

[13]方妩梅.腰麻-硬膜外联合阻滞妊娠高血压综合征52例剖宫产术药效学和血液流变学观察[J].中国全科医学，2009，12（24）：2261-2262.

（收稿日期：2014-03-25本文编辑：郭静娟）

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果的比较

CESA组麻醉效果为Ⅰ级的患者占85.0%，显著高于对照组的32.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组麻醉效果的比较[n（%）]

与EA组比较，*P＜0.05

2.2 两组不良反应发生率的比较

CESA组低血压发生率明显高于EA组，牵拉反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者头痛及呕吐的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 两组麻醉起效时间的比较

EA组麻醉起效时间为（8.4±1.8） min，CESA组为（4.3±0.8） min，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组术前、术始、术毕收缩压及舒张压的比较

EA组收缩压术始和术毕与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；舒张压术始与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。CSEA组收缩压和舒张压术始和术毕与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组术前、术始、术毕收缩压及舒张压的比较（mm Hg，x±s）

与同组术前比较，*P＜0.05

3 讨论

妊娠高血压综合征是一种常见的妊娠期并发症，约占所有妊娠期妇女的5%[6]，病变可累及多个器官，导致全身小动脉痉挛，严重时可导致心、肝、肾、脑等主要器官缺氧、水肿、坏死，甚至功能衰竭[7]。此外，妊娠高血压综合征患者大多是在突发紧急情况下入院，对病情的控制显得十分困难，这种情况下，剖宫产手术尽快取出胎儿与胎盘是最有效的治疗措施，这就需要一种迅速有效的麻醉方法[8]。理想的麻醉方式应该是在不影响子宫收缩力的基础上，尽量减少对胎盘及子宫的血流影响，并且不会对胎儿的呼吸产生抑制作用。单纯硬膜外麻醉能够在以往广泛应用，主要由于其操作简单，医疗成本低，尤其在基层医院得到了广泛开展[9-10]。但是，从本文数据分析中可以看出，单纯硬膜外麻醉起效时间慢，镇痛效果和肌松效果都难以让术者满意。加之妊娠高血压综合征患者的特殊性，对麻醉效果要求更高，因此单纯硬膜外麻醉不适合在妊娠高血压综合征患者中采用。与单纯硬膜外麻醉相比，腰麻-硬膜外联合麻醉不仅保留了单纯硬膜外麻醉的优点，也克服了它的很多缺点，局麻用药量少，从而成为一种适合妊娠高血压综合征患者的麻醉方法[11]。本研究结果显示，联合麻醉可以在很短时间内达到满意的麻醉效果，镇痛效果好，肌松程度满意，大大缩短了剖宫产手术时间，对产妇及胎儿的影响较小。椎管内麻醉可以阻滞交感神经，从而使痉挛的血管扩张，但又不会剧烈影响血液循环，这对妊娠高血压综合征患者血压控制可以起到一定作用[12]，这一结论也在本研究结果中得到验证。但是，联合麻醉下低血压的发生率高于单纯硬膜外麻醉，是由于短时间内机体难以完全代偿，血管扩张，血容量相对减少导致的。虽然血压下降并未引起剧烈波动，但是在术中必须引起注意。有研究表明，麻醉前适当扩容，术中注意调整患者体位，是可以有效避免低血压的[13]。

综上所述，腰麻-硬膜外联合麻醉能够极大地改善妊娠高血压综合征患者剖宫产麻醉效果，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]杨明，刘铁成，杨岩.腰麻硬膜外联合麻醉在妊娠高血压疾病的临床观察[J].中国妇幼保健，2006，20（18）：2339-2340.

[2]王敏.腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中的应用[J].中外医学研究，2013，11（1）：23.

[3]陆宏.腰麻硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产手术中的应用[J].辽宁医学院学报，2011，32（5）：433-434.

[4]杨壮.布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉在妊娠高血压综合征剖宫产手术的效果分析[J].现代医药卫生，2012，28（3）：391-392.

[5]陈蕾，邵雷，刘文瑶.腰麻-硬膜外联合麻醉在90例剖宫产手术中的临床疗效观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2013（16）：2381.

[6]李德学.剖宫产手术中腰硬膜外联合麻醉和持续硬膜外麻醉效果探索[J].河南外科学杂志，2012，18（6）：62-63.

[7]杨宏文.腰麻，腰硬联合麻醉，硬膜外麻醉在瘢痕子宫剖宫产手术中的疗效观察[J].中外医疗，2013，31（33）：72-73.

[8]陈凤珍.硬-腰联合麻醉在剖宫产手术中的应用及临床效果观察[J].中国医药指南，2013，11（24）：238-239.

[9]黄丽间.椎管内脊椎-硬膜外联合阻滞麻醉应用于剖宫产手术209例[J].中国医药指南，2013，11（28）：340-341.

[10]姚卓智.不同麻醉方式对妊娠高血压综合征剖宫产术产妇血液流变学的影响及意义[J].医学临床研究，2010，27（12）：2224-2226.

[11]杨树利，于民仁.腰-硬联合麻醉用于急诊妊娠高血压综合征剖宫产术11例分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2009，12（2）：238.

[12]张洪兴.100例妊娠高血压综合征剖宫产麻醉处理[J].海南医学院学报，2010，16（5）：628-630.

[13]方妩梅.腰麻-硬膜外联合阻滞妊娠高血压综合征52例剖宫产术药效学和血液流变学观察[J].中国全科医学，2009，12（24）：2261-2262.

（收稿日期：2014-03-25本文编辑：郭静娟）

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果的比较

CESA组麻醉效果为Ⅰ级的患者占85.0%，显著高于对照组的32.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组麻醉效果的比较[n（%）]

与EA组比较，*P＜0.05

2.2 两组不良反应发生率的比较

CESA组低血压发生率明显高于EA组，牵拉反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者头痛及呕吐的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 两组麻醉起效时间的比较

EA组麻醉起效时间为（8.4±1.8） min，CESA组为（4.3±0.8） min，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组术前、术始、术毕收缩压及舒张压的比较

EA组收缩压术始和术毕与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；舒张压术始与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。CSEA组收缩压和舒张压术始和术毕与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组术前、术始、术毕收缩压及舒张压的比较（mm Hg，x±s）

与同组术前比较，*P＜0.05

3 讨论

妊娠高血压综合征是一种常见的妊娠期并发症，约占所有妊娠期妇女的5%[6]，病变可累及多个器官，导致全身小动脉痉挛，严重时可导致心、肝、肾、脑等主要器官缺氧、水肿、坏死，甚至功能衰竭[7]。此外，妊娠高血压综合征患者大多是在突发紧急情况下入院，对病情的控制显得十分困难，这种情况下，剖宫产手术尽快取出胎儿与胎盘是最有效的治疗措施，这就需要一种迅速有效的麻醉方法[8]。理想的麻醉方式应该是在不影响子宫收缩力的基础上，尽量减少对胎盘及子宫的血流影响，并且不会对胎儿的呼吸产生抑制作用。单纯硬膜外麻醉能够在以往广泛应用，主要由于其操作简单，医疗成本低，尤其在基层医院得到了广泛开展[9-10]。但是，从本文数据分析中可以看出，单纯硬膜外麻醉起效时间慢，镇痛效果和肌松效果都难以让术者满意。加之妊娠高血压综合征患者的特殊性，对麻醉效果要求更高，因此单纯硬膜外麻醉不适合在妊娠高血压综合征患者中采用。与单纯硬膜外麻醉相比，腰麻-硬膜外联合麻醉不仅保留了单纯硬膜外麻醉的优点，也克服了它的很多缺点，局麻用药量少，从而成为一种适合妊娠高血压综合征患者的麻醉方法[11]。本研究结果显示，联合麻醉可以在很短时间内达到满意的麻醉效果，镇痛效果好，肌松程度满意，大大缩短了剖宫产手术时间，对产妇及胎儿的影响较小。椎管内麻醉可以阻滞交感神经，从而使痉挛的血管扩张，但又不会剧烈影响血液循环，这对妊娠高血压综合征患者血压控制可以起到一定作用[12]，这一结论也在本研究结果中得到验证。但是，联合麻醉下低血压的发生率高于单纯硬膜外麻醉，是由于短时间内机体难以完全代偿，血管扩张，血容量相对减少导致的。虽然血压下降并未引起剧烈波动，但是在术中必须引起注意。有研究表明，麻醉前适当扩容，术中注意调整患者体位，是可以有效避免低血压的[13]。

综上所述，腰麻-硬膜外联合麻醉能够极大地改善妊娠高血压综合征患者剖宫产麻醉效果，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]杨明，刘铁成，杨岩.腰麻硬膜外联合麻醉在妊娠高血压疾病的临床观察[J].中国妇幼保健，2006，20（18）：2339-2340.

[2]王敏.腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中的应用[J].中外医学研究，2013，11（1）：23.

[3]陆宏.腰麻硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产手术中的应用[J].辽宁医学院学报，2011，32（5）：433-434.

[4]杨壮.布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉在妊娠高血压综合征剖宫产手术的效果分析[J].现代医药卫生，2012，28（3）：391-392.

[5]陈蕾，邵雷，刘文瑶.腰麻-硬膜外联合麻醉在90例剖宫产手术中的临床疗效观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2013（16）：2381.

[6]李德学.剖宫产手术中腰硬膜外联合麻醉和持续硬膜外麻醉效果探索[J].河南外科学杂志，2012，18（6）：62-63.

[7]杨宏文.腰麻，腰硬联合麻醉，硬膜外麻醉在瘢痕子宫剖宫产手术中的疗效观察[J].中外医疗，2013，31（33）：72-73.

[8]陈凤珍.硬-腰联合麻醉在剖宫产手术中的应用及临床效果观察[J].中国医药指南，2013，11（24）：238-239.

[9]黄丽间.椎管内脊椎-硬膜外联合阻滞麻醉应用于剖宫产手术209例[J].中国医药指南，2013，11（28）：340-341.

[10]姚卓智.不同麻醉方式对妊娠高血压综合征剖宫产术产妇血液流变学的影响及意义[J].医学临床研究，2010，27（12）：2224-2226.

[11]杨树利，于民仁.腰-硬联合麻醉用于急诊妊娠高血压综合征剖宫产术11例分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2009，12（2）：238.

[12]张洪兴.100例妊娠高血压综合征剖宫产麻醉处理[J].海南医学院学报，2010，16（5）：628-630.

[13]方妩梅.腰麻-硬膜外联合阻滞妊娠高血压综合征52例剖宫产术药效学和血液流变学观察[J].中国全科医学，2009，12（24）：2261-2262.

（收稿日期：2014-03-25本文编辑：郭静娟）