胎儿宫内窘迫的诊断和ICD-10编码

杨晓华

胎儿宫内窘迫的诊断和ICD-10编码

杨晓华

目的 探讨胎儿宫内窘迫的诊断和如何正确编写ICD-10编码。方法 回顾性分析我院2010年1月至2013年12月收治的157例胎儿宫内窘迫的患者的病例。结果 医生在病案首页上诊断就写胎儿宫内窘迫，没有分型和写出急慢性，编码员在此编码上错误率非常高，有编码急性的，有编码慢性的，分型也编的很乱。结论 医院应加强培训，让临床医生了解有关ICD-10编码，编码人员要多学习临床业务知识，仔细阅读病案，经常与临床医生沟通，提高编码的准确性。

胎儿宫内窘迫；分型；ICD-10编码

胎儿宫内窘迫是产科常见的诊断，是胎儿处于危机状态的一种临床现象。由于临床医生对此诊断不够细致准确，因此ICD-10编码的错误率非常高，本文着重对157例胎儿宫内窘迫病例的诊断和ICD-10编码进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2010年1月1日至2013年12月31日因患胎儿宫内窘迫住院的孕妇病案157例，年龄20～42岁，平均年龄（28±7）岁，孕龄35～43周，初产妇131例，经产妇26例；其中剖宫产84例，单纯会阴侧切38例，胎头吸引伴会阴切开3例，待产32例。将原始病案首页信息与计算机病案首页管理系统中录入的数据进行对比。

1.2 方法 以胎儿宫内窘迫检索出157份病例，对照病案首页诊断和ICD-10编码进行分析。

2 结果

2.1 157例胎儿宫内窘迫的病案首页主要诊断情况及病案首页计算机管理系统编码录入的情况，见表1。

表1 157例胎儿宫内窘迫的病案首页主要诊断情况(n)

2.2 首页诊断和编码结果分析 医生在对157份病案中首页诊断胎儿宫内窘迫时，比较笼统，没有分型和明确写出急慢性。编码员在编慢性胎儿宫内窘迫时编码12例，错编18例；慢性羊水型编码17例，错编12例；慢性胎心型编码6例，错编3例；急性胎儿宫内窘迫编码82例，错编18例；急性羊水型编码型编码26例，错编12例；急性胎心型编码13例，错编3例。由此可以看出，编码员在编码胎儿宫内窘迫时，错误非常多。

3 讨论

3.1 胎儿宫内窘迫的诊断[1]胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者，称为胎儿窘迫。胎儿窘迫是一种急症，有慢性和急性之分，严重时可导致胎死宫内，是当前剖宫产的主要适应证之一，胎儿宫内窘迫是由于胎儿缺氧所引起，多数发生在临产后，但也可发生在妊娠期。

3.1.1 慢性胎儿宫内窘迫 多发生于妊娠末期，往往延续至临产并加重。慢性胎儿窘迫的诊断依据最为常用的就是胎心监测和胎动计数。胎动计数尤为简单易行，孕妇可自行监测，计算方法可嘱孕妇早、中、晚各监测1 h胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即为接近12 h的胎动次数；妊娠晚期，胎动应每天大于20次，胎动减少是胎儿宫内窘迫的一个重要指标。一般监测胎心率20 min，如有异常可再延长20 min，胎儿心电图正常为120～160次/min，如果胎心率大于或小于此范围，或加速不明显，基线变异率每分钟小于3次，均提示存在胎儿宫内窘迫。胎盘功能减退，容易发生胎儿宫内发育迟缓，出现胎儿宫内窘迫。有条件的医疗机构可以做羊膜镜检查，如果见到羊水混浊呈黄染至深褐色，提示发生胎儿宫内窘迫的概率极大。

3.1.2 急性胎儿宫内窘迫 主要发生于分娩期，常用的指标为胎心率改变、羊水胎粪污染、胎动过频、胎动消失。急性胎儿宫内窘迫的诊断依据与慢性一样，最简单易行的方法为监测胎动，如果胎动过频，继而转弱及次数减少，进而消失，这就表明已经发生了胎儿窘迫。胎心监测是了解胎儿胎心是否正常的一个重要指标，胎心率每分钟大于160次，尤其是大于180次，并且在孕妇心率不快的情况下，为胎儿缺氧的初期表现；当胎心率每分钟小于120次，尤其是小于100次，提示胎儿处于危险状态；当胎心监测出现晚期减速、变异减速和（或）基线缺乏变异，均提示胎儿已经发生宫内窘迫。听胎心时不能只凭1次就确定，应多次听诊，如有异常要尽快查明原因，同时让孕妇改变体位为侧卧位再持续检查数分钟。另外一个重要的指标就是羊水胎粪污染，破膜后羊水流出，可直接观察羊水的性状，如果羊膜未破裂，可行人工破膜。羊水分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染，羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染，胎心始终良好者，应继续密切监护胎心，此时不一定为胎儿窘迫；羊水轻度污染，但胎心经约10 min的监护有异常发现，可诊断为胎儿窘迫。羊水Ⅲ度污染者，为了降低发生新生儿窒息的概率，应及早结束分娩。

由此可以看出，胎儿宫内窘迫急性和慢性的最大的区别就是其发生的时期不同，急性主要发生在分娩期，而慢性则发生在分娩前。

3.2 胎儿宫内窘迫的 ICD-10编码[2]见表3。

表3 国际疾病分类第十次修订本（ICD-10）BJ-临床版胎儿宫内窘迫ICD-10编码分类

胎儿宫内窘迫急性和慢性编码有着本质的区别，慢性胎儿宫内窘迫为胎儿缺氧体征给予的孕产妇医疗，编码在O36；急性胎儿宫内窘迫为产程并发胎儿应激反应（窘迫），编码在O68。

4 结论

随着疾病诊断相关分类（DRGs）的逐步推进，临床医生要多加了解国际疾病分类（ICD-10）的有关知识显得尤为重要，编码员处于被动接受状态，病历书写者在进行诊断时应书写清楚疾病的具体分型，既有利于提高编码的准确性，又有利于信息的确切检索。编码员除了熟练掌握ICD-10编码原则，更要勤于学习临床疾病知识，仔细阅读病历，遇到问题，多与临床医生沟通、交流，一定要抱着严谨的态度做好编码工作。医院应加强对相关人员进行定期培训，提高编码的准确率。

[1] 谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013: 228-229.

[2] 曾跃萍.国际疾病分类第十次修订本(ICD-10)BJ-临床版(2卷)[M].6版.北京,2011:31-32.

Diagnosis and ICD-10 coding of fetal distress

Yang Xiaohua

Objective To discuss the diagnosis and accurate ICD-10 coding of fetal distress.Methods 157 patients of fetal distress were retrospectively analyzed from January 2010 to December 2013.Results The doctor diagnosed fetal distress.There is not typing and acute and chronic.The error rate was coded very high by coders some were coded acute,some were coded chronic,the typing was coded very messy.Conclusion The clinical doctor should be strengthened training by hospital,Let them understand related ICD-10 coding,the coder study hard Clinical knowledge,read medical record carefully and often communicate with clinician,to improve accuracy of code.

Fetal distress;Typing;ICD-10 coding

R197.3

A

1673-5846(2014)07-0188-02

北京市门头沟区医院，北京 102300