初次发病狼疮脑病的MRI表现及临床分析

柏玉涵，张东友，彭红芬

武汉市第一医院 放射科，湖北 武汉 430022

系统性红斑狼疮（Systemic Lupusery Erythematosus，SLE）是一种累及多系统、多器官并可产生多种自身抗体的自身免疫性疾病，可累及血管、皮肤、浆膜、肾脏等脏器，育龄女性多见，儿童和老人也可发病。约有50%～75%的患者晚期出现中枢神经系统症状，称之为系统性红斑狼疮脑病或神经精神性红斑狼疮（Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus，NPSLE），是造成患者病情危重及死亡的重要原因之一。本文回顾性分析15例初次发病的活动性狼疮脑病患者的MRI表现及临床特点， 旨在提高对该病的诊断水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2012年～2013年于我院经临床确诊的15例狼疮脑病患者，所有病例均符合NPSLE诊断标准：① 符合1998年美国风湿协会（American College of Rheumatology，ACR）提出的系统性红斑狼疮诊断修订标准；② 病情处于活动期；③ 出现抽搐或其他神经精神症状，排除其他病因；④ 经脑脊液检查，白细胞和蛋白轻度升高，血糖无明显降低，抗核抗体（Anti-Nuclear Antibody，ANA）阳性，排除精神病、高血压、尿毒症性脑病、糖皮质激素治疗出现的神经精神异常。15例患者，包括5例男性，10例女性，年龄21～41岁，平均33岁。患者的神经精神症状包括：8例表现精神异常（包括淡漠、狂躁、幻觉、意识障碍等），头痛7例，癫痫3例，颅内压增高1例（表现为喷射性呕吐），偏侧运动、感觉障碍1例。

脑脊液检查：白血球升高13例，蛋白升高11例；抗心磷脂抗体阳性14例，抗rRNP抗体阳性12例；抗dsDNA抗体、抗Sm抗体均阳性。补体C4降低10例，补体C3降低8例，IgG增高9例，IgA/G比例失调11例。

脑电图检查：14例患者出现异常，其中轻度异常7例，中度异常4例，高度异常3例。

1.2 仪器与方法

采用Signa Excite 1.5T和Signa HDx 3.0T超导MRI机，扫描序列包括T1WI、T2WI、T2FLAIR轴位。T1WI：TR 280 ms，TE 2.5 ms，FOV 20 cm×24 cm， 矩 阵 320×200。T2WI：TR 4000 ms，TE 100 ms，FOV 20 cm×24 cm， 矩 阵384×250。T2-FLAIR ：TR 8500 ms，TE 90 ms，TI 2200 ms，FOV 22 cm×20 cm，矩阵256×232，层厚6 mm。

增强扫描行矢状位、横断面及冠状面T1WI，造影剂采用Gd-DTPA（0.2 mmol/kg），经肘前静脉注射。

2 结果

NPSLE患者行MRI检查的阳性率为73.3%（11/15）。

（1）4例患者平扫及增强MRI上未见明显异常信号。

（2）8例患者MRI上表现为多发弥漫性异常信号，病变主要位于皮髓质交界区，大多呈对称性分布，表现为双侧大脑半球、基底节区或脑干内长T1、长T2异常信号，周围无水肿及占位效应。其中3例表现为双侧基底节区对称性蝶翼状长T1、长T2异常信号（图1a～1b），3例累及小脑，1例累及脑干（图2），1例累及脊髓（图3）。

（3）3例表现为局灶型病变，可见基底节区、内囊等区域单一部位的点或片状等长T1、长T2异常信号（图4a～4d）。

图1 1例NPSLE患者的MRI图像

图2 累及脑干患者的MRI图像

（4）脑萎缩：2例，仅见幕上脑室扩大，脑沟、脑池增宽不明显。

（5）钙化：2例基底节区钙化（图5a～5b）。

（6）MRI增强扫描，仅2例出现局灶性轻-中度强化（图 4d）。

图4 局灶型病变患者的MRI图像

图5 基底节区钙化患者的MRI图像

对11例初次发病且MRI表现异常的NPSLE患者给予激素、免疫抑制剂（如羟氯喹林等）治疗后复查MRI，其中9例病灶范围明显缩小（6a～6b），2例MRI异常信号完全消失。另外4例初次发病且MRI表现正常的患者经过治疗后症状减轻。

图6 同一NPSLE患者治疗前与治疗后MRI图像对比

3 讨论

中枢神经系统侵犯是SLE患者的主要死因。NPSLE的发病原因及病理机制较复杂，临床表现和预后也不相同。Hanly[1]提出，NPSLE在SLE的诊断基础上，包含了19种神经精神并发症。

NPSLE主要的病理表现为弥漫性血管炎或局灶性血栓形成、血管闭塞，主要的病理变化包括血管壁增厚、玻璃样变、多核细胞浸润、淀粉样变、出血及坏死灶，脑内也可有颗粒状沉积物。其发病机制可能是多种自身抗体与相应抗原相结合，在补体参与下形成免疫复合物，沉积于血管壁，引起脑组织急性缺血与水肿等一系列病理反应，属于可逆性病变[2]。本组研究中有多例患者经过治疗后颅内病灶范围明显缩小，另有2例病灶完全消失，均支持上述观点。

NPSLE患者的MRI信号异常可发生于大脑的任何部位，但额叶及顶叶的皮层下白质最易出现异常[3]。NPSLE的临床表现复杂多样，按临床症状和体征的不同，可大致分为弥漫型和局限型两大类[4]。

（1）弥漫型患者临床常表现为头昏、头痛、癫痫及异常精神症状。MRI表现为多灶性斑片状、斑点状及脑回样长T1、长T2及FLAIR异常信号，边界清晰，无周围水肿及明显占位效应，主要分布于大脑皮层、基底节等灰质区。本组研究有8例属于此型，其中3例出现“蝶翼征”，这个征象也是NPSLE的MRI特征性表现，可作为NPSLE诊断及鉴别的重要依据，其形成主要与钙化和脱髓鞘有关。

（2）局限型患者临床多表现为颅神经损害、偏瘫、偏侧性感觉障碍、脑膜刺激征，有定位体征。常规MRI表现为局灶性点片状长T1、长T2信号梗死样病变或短T1、长T2信号出血样病变。

有学者[5]提出，抗神经元自身抗体和NPSLE的弥漫型病变有关，但这种研究还不充分。有研究发现[6]，SLE患者的杏仁核有异常MRI表现，还有学者[7]在老鼠身上试验，发现是血脑屏障的局部障碍直接导致了自身抗体介导的边缘系统损坏，这两项研究结果一致。

NPSLE患者中，脑萎缩较少见，可表现为弥漫性或局限性脑萎缩，多见于病程较长的患者，为脑内小血管病变引起脑组织的长期慢性缺氧所致[8]。本组2例患者有脑萎缩表现，且仅见幕上脑室扩大，这2例患者病程均较长。有研究对数十例无中枢神经系统受累的患者进行定量分析发现，脑萎缩改变与激素治疗及慢性病程有关，而且萎缩多发生于额叶及颞叶[9]。本组研究有2例基底节区出现对称分布的钙化灶，但钙化的原因及与NPSLE的关系有待进一步研究。

本组研究中，MRI对初次发病NPSLE的检出率为73.3%，4例有明显神经系统症状的NPSLE患者在行常规MRI检查时并未发现异常，证实了有研究指出的常规MRI对NPSLE诊断的敏感性及特异性不足这一观点[10]。另有学者[11]发现，一些更加敏感的MRI成像技术能显示常规MRI检测不出的分子水平变化，如磁共振波谱（Magnetic Resonance Spectrum，MRS）能探测NPSLE病人脑内的代谢情况，MRI灌注成像可显示脉管炎所导致的缺血区域。还有学者[12]发现，NPSLE患者的弥散加权成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）图像有两大异常表现：① 弥散受限区提示血管周围细胞毒性水肿；② 弥散加速区提示血管源性水肿。Jennings等认为[13]，DWI序列可以作为活动性病变的标记，在后期追踪复查时，DWI序列可作为很好的参照。而运用定量MRI技术也能发现常规MRI不能检测到的大脑灰白质异常改变。另外有研究证实[14]，大脑定量MRI的异常表现不仅存在于NPSLE患者中，在那些并不满足ACR对NPSLE诊断标准的患者中也存在，这也说明SLE病人脑侵犯的概率比想象中更高。

综上所述，初次发病狼疮脑病患者的MRI有特征性表现，对于狼疮脑病的早期诊断有一定的临床价值。

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