腹腔镜辅助胃癌D2根治术的临床研究*

陈红兵 张寿儒 何敬萍 曹生文 苏发德 陶积春 张金伟

(甘肃省武威肿瘤医院胃肠外科，武威 733000)

·临床论著·

腹腔镜辅助胃癌D2根治术的临床研究*

陈红兵 张寿儒**何敬萍 曹生文 苏发德 陶积春 张金伟

(甘肃省武威肿瘤医院胃肠外科，武威 733000)

目的探讨腹腔镜辅助下胃癌D2根治术治疗胃癌的可行性、安全性和根治性。方法回顾性分析2011年5月～2012年9月进行的112例胃癌根治术，由患者选择手术方式，腹腔镜组50例，开腹组62例。比较2组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后肛门排气时间、术后住院时间和术后并发症。结果腹腔镜组均在腹腔镜辅助下完成根治性胃切除和淋巴结清扫，无中转开腹。腹腔镜组手术时间[(231.8±44.2)min]、清扫淋巴结数[(18.4±5.5)枚]与开腹组[(223.6±36.9)min、(20.5±5.9)枚]比较，差异无显著性(t=1.070，P=0.287；t=-1.930，P=0.056)。腹腔镜组术中出血量[(160.5±136.4)ml]、术后肛门排气时间[(3.0±1.4)d]、术后住院时间[(11.5±2.3)d]均小于开腹组[(231.6±121.7)ml、(4.8±2.3)d、(14.3±3.9)d]，差异有显著性(t=-2.912，P=0.004；t=-4.854，P=0.000；t=-4.484，P=0.000)。腹腔镜组术后并发症发生率为12.0%(6/50)，低于开腹组(21.0%，13/62)，但差异无显著性(χ2=1.580，P=0.209)。两组均无围手术期死亡，术后病理分期差异无显著性(χ2=2.064，P=0.356)。结论熟悉局部解剖与淋巴结清扫技巧，腹腔镜辅助下胃癌D2根治手术是安全可行的，且具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。

腹腔镜； 胃癌D2根治术； 局部解剖与淋巴结清扫

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一。随着腔镜技术的不断进步，胃癌患者的术后复发率明显下降，长期生存率明显提高。目前我国腹腔镜胃癌规范化根治术得到快速发展，达到国际先进水平，已进入推广阶段。武威市是我国胃癌高发地区，我省消化道肿瘤普查的早诊早治是国家的惠民计划项目，我们收集我科2011年5月～2012年9月50例腹腔镜辅助下胃癌D2根治术患者临床资料，通过与同期传统开腹胃癌D2根治手术临床效果比较，探讨腹腔镜下胃癌D2根治术治疗胃癌的可行性、安全性和根治性，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：电子胃镜和病理活检确诊病理类型、明确病变部位；胸片、腹部彩超、消化道钡餐及上腹部增强CT检查，确定无肝脏及其他部位转移征象。排除标准：病变侵出浆膜外周围脏器浸润，术前发现远处转移或复发病例；急诊手术病例(急性梗阻、出血和穿孔等)；妊娠期患者、危重病患者及有其他手术禁忌的患者。按第7版UICC分期标准行TNM及病理分期，按第14版日本《胃癌处理规约》规定的淋巴结分组清扫范围。腹腔镜组患者均知情同意自愿行微创手术。腹腔镜组50例，开腹组62例。2组手术方式选取均符合纳入标准，2组性别、年龄、肿瘤部位和术前T 分期具有可比性(表1)。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

2组手术均由同组相对固定的医生组完成，手术过程均遵循肿瘤根治原则，强调肿瘤及周围组织的整块切除，肿瘤操作的非接触原则，足够的切缘；彻底的淋巴清扫。胃窦癌行远端胃切除，贲门及胃体癌行全胃切除术。

1.2.1 腹腔镜组 手术方式包括腹腔镜辅助远端胃切除术和腹腔镜辅助全胃切除术。气管插管全身麻醉，头高足低改良截石位，术者在左侧，五孔法完成。气腹压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脐下部为观察孔，左腋前线肋缘下置10 mm trocar为主操作孔，脐左置入5 mm trocar为辅操作孔，右侧相对应位置分别置入2个5 mm trocar作为助手操作孔。

远端胃切除术手术操作要点：①网膜右血管的处理：用超声刀或电刀从横结肠上缘中部偏左侧开始剥离大网膜，游离至结肠肝曲并剥除结肠系膜前叶，循结肠中血管解剖，在胰颈下缘逐步显露肠系膜上静脉和胃结肠干，辨认并脉络化胃网膜右动静脉，在其根部分别夹闭切断，清扫No.14v和No.6组淋巴结。②胃左血管的解剖：将胃体向头侧翻转，下压胰腺并向右下牵引，观察紧绷的胃胰襞及其内胃左血管的位置，打开胃胰襞进入其周围间隙，解剖胃左血管，根部夹闭切断，并在同一间隙内在其根部及左右两侧游离，显露肝总动脉和脾动脉近端，清扫No.7、8a、11p和No.9组淋巴结。③胃右动脉的分离：沿肝总动脉表面向右游离找到胃右和胃十二指肠及肝固有动脉，根部夹闭切断胃右血管，清扫No.5组淋巴结。④清扫No.12a组淋巴结：沿肝固有动脉向上清扫淋巴脂肪组织；于肝下缘向右游离小网膜至肝门左侧，用超声刀向右游离于肝门部切断肝十二指肠韧带，清扫No.12a组淋巴结。⑤清扫No.1、3组淋巴结：游离小网膜至贲门右，清扫No. 1、3组淋巴结。⑥胃网膜左血管的分离：游离切断胃网膜左血管，裸化大弯侧至预定切除位置，清扫No.4sb组淋巴结。此时所有游离及淋巴清扫结束。⑦切除与吻合：上腹正中做4～5 cm切口并妥善保护，移除标本，行远端胃次全切除与吻合。

全胃切除术：①～⑤操作同远端胃切除术。⑥脾门及贲门部的处理区：显露胃网膜左血管，根部离断结扎，沿胃网膜左血管根部显露脾动静脉，清扫No．10、11组淋巴结。继续向上游离胃膈韧带达贲门左侧，清扫No.2组淋巴结。显露膈肌食管裂孔，游离食管下段约4～5 cm。⑦切除与吻合：上腹正中做4～5 cm切口并妥善保护，离断食管，移除标本，常规行食管空肠Roux-Y吻合。

1.2.2 开腹组 行传统胃癌手术[1]。

1.3 观察指标

比较2组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后排气时间、术后住院时间和术后并发症。手术时间为开始切皮至关腹结束时间；术中出血量通过术后所有纱布称重后与术前纱布称重相减，外加吸引瓶吸引量测得；淋巴结数为术后病理报告单统计数目。

1.4 统计学处理

2 结果

2组术后病理检查残端均无癌残留。腹腔镜组50例均在腹腔镜辅助下完成胃切除和淋巴结清扫，无中转开腹。2组手术时间、淋巴结清扫数量及术后病理分期差异无显著性(P>0.05)；腹腔镜组术中出血量、术后肛门排气时间和术后住院时间少于开腹组(P<0.05)(表2)。2组均无死亡，无吻合口漏及吻合口出血。2组术后并发症共19例，开腹组膈下积液2例、麻痹性肠梗阻2例、胃潴留4例、切口感染3例、肺部感染2例，腹腔镜组上述并发症分别为0、1、3、1、1例，对症治疗后均治愈，并发症发生率差异无显著性(P>0.05)(表2)。腹腔镜组随访47例，开腹组随访56例，随访时间均为3～15个月，平均8个月，腹腔镜组无死亡病例，开腹组1例术后14个月死于腹腔多发转移。

表2 2组术中和术后情况比较

3 讨论

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤，近年发病率有逐年上升的趋势，据资料统计每年约有17万人死于胃癌，约占肿瘤性疾病的10%左右，治疗手段目前仍为以手术为主的综合治疗[2]。腹腔镜手术具有创伤小、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短及切口美观等优点，腹腔镜手术治疗胃癌已成为胃肠道肿瘤外科发展的趋势[3]。我科于2011年5月率先在我市开展腹腔镜胃癌根治术，取得良好的效果。本研究旨在对腹腔镜辅助胃癌根治术的手术安全性、可行性和肿瘤根治性进行初步探讨。

日本学者Kitano等[4]于2007年报道1294例腹腔镜早期胃癌根治术，显示腹腔镜手术与开腹手术具有相同的安全性。胃肠道手术相对于其他清洁手术而言，术后并发症的发生是不可避免的，手术的成功很大程度取决于术后并发症的发生及其转归。腹腔镜手术创伤较传统开腹手术小，由于腹腔镜的视野放大作用，术中创面出血较容易观察，且超声刀止血效果相对较好，术中腹腔渗出较少，腹腔及切口污染相对较轻，对机体侵扰打击较小，能缩短术后胃肠道功能恢复时间，某种程度上减少了术后并发症的发生，Ohno等[5]认为腹腔镜的并发症发生率与开腹手术相当，甚至低于开腹手术。本研究2组均无死亡，无吻合口漏及吻合口出血，腹腔镜组膈下积液、麻痹性肠梗阻、胃潴留、切口感染及肺部感染等术后并发症发生率12.0%(6/50)，低于开腹组的21.0%(13/62)，但差异无显著性(P>0.05)。腹腔镜手术操作由于较小的手术视野和二维图像，缺乏器官整体解剖方位及距离感，术者容易迷失方向而进入错误的解剖层面导致不必要的损伤，操作人为因素较大，对操作者的技术要求较高，加之手术团队的配合一定程度上也影响了术后并发症的发生。术者具备良好的腹腔镜操作技巧及术中对周围解剖标志的正确识别是手术成功及减少术后并发症的关键。

近年来，越来越多的文献报道腹腔镜下胃癌D2根治术在技术上是安全可行的[6]。我们认为，可以将患者手术的适应证放宽至ⅠB期、Ⅱ期及部分Ⅲ期患者，通过相对固定的医生相互配合，腹腔镜组不增加手术时间，而其术中出血量、术后肛门排气时间和术后住院时间少于传统开腹组，体现了腹腔镜手术的优势。我们认为腹腔镜下胃癌手术遵循的基本原则与开腹胃癌根治术一样，都必须遵循肿瘤外科的根治原则，严格遵守无瘤操作原则、重视解剖学基础、根部切断主要血管、足够的切缘、彻底清除区域淋巴结和整块切除，要求做到规范的D2根治[7，8]。胃癌手术由于解剖相对复杂、胃周血管及淋巴丰富，淋巴清扫范围要求较广，传统开腹手术时对淋巴结的清扫有一定的局限和难度。腹腔镜下手术视野有放大效果，镜下能清晰地观察病灶范围以及血管走向，病灶切除及淋巴结的清扫较开腹彻底，并可以避免不必要的损伤[9，10]。本研究2组术后病理分期以Ⅱ期居多，这与我市开展胃癌普查及早诊早治项目有关，腹腔镜组术后平均清扫淋巴结数与开腹组均达到D2根治术的要求，2组淋巴结清扫数目及术后病理分期比较无显著性差异(P>0.05)。崔明等[11]回顾性比较腹腔镜和开腹胃癌D2根治术清扫淋巴结数目，其结果和开腹类似，可见腹腔镜胃癌D2根治术淋巴结的清扫能够达到与开腹手术同样的效果，符合胃癌根治要求。我们认为，了解和熟练掌握镜下淋巴结清扫的解剖标志和淋巴结清扫技巧是保证腹腔镜胃癌D2根治术效果的基础。

综上所述，我们认为腹腔镜辅助胃癌D2根治术具有手术创伤小、出血少、术后恢复快和住院时间短等优点，值得积极开展及推广，但术后长期疗效值得进一步临床研究。

1 黎介寿,吴盂超,黄志强,主编.普通外科手术学.北京:人民军医出版社,2007.298-315.

2 Jemal A,Bray F,Center MM,et al.Global cancer statistics.CA Cancer J Clin,2011,61(2):69-90.

3 汤佳音,赵 刚,朱纯超,等.腹腔镜辅助下远端胃切除术中及术后早期并发症的原因和处理.中国普通外科杂志,2012,21(1):90-95.

4 Kitano S,Shiraishi N,Uyama I,et al.A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan.Ann Surg,2007,245(1):68-72.

5 Ohno T,Mochiki E,Ando H,et al.The benefits of laparoscopically assisted distal gastrectomy for obese patients.Surg Endosc,2010,24(11):2770-2775.

6 汪 勇,蔡秀军.腹腔镜胃癌根治术若干问题的探讨.中国微创外科杂志,2011,11(5):448-451.

7 陈红兵,王生祥,王吉胜,等.胃癌术后局部复发原因分析及其预防措施探讨.中国初级卫生保健，2011,25(7):125-126.

8 李 栋,周旭坤,李 平,等.应用腹腔镜辅助D2根治术治疗远端进展期胃癌的临床观察.中国普通外科杂志,2012,21(10):1303-1305.

9 Lee SW,Tanigawa N,Nomura E,et al.Benefits of intracorporeal gastrointestinal anastomosis following laparoscopic distal gastrectomy.World J Surg Oncol,2012,10:267.

10 王道荣,赵建国,鱼海峰,等.腹腔镜与开腹进展期胃癌D2根治术的临床对照研究.中华胃肠外科杂志,2012,15(9):964-966.

11 崔 明,李子禹,邢佳迪,等.腹腔镜与开腹胃癌根治术D2淋巴结清扫的比较研究.中国微创外科杂志,2010,10(5):395-398.

(修回日期：2013-11-02)

(责任编辑：王惠群)

ClinicalStudyofLaparoscopic-assistedD2RadicalGastrectomyforGastricCarcinoma

ChenHongbing,ZhangShouru,HeJingping,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,WuweiTumorHospital,Wuwei733000,China

ObjectiveTo evaluate the feasibility, safety and cancer clearance effect of laparoscopic-assisted D2radical gastrectomy for gastric carcinoma.MethodsThe clinical data of 112 gastric cancer patients undergoing radical gastrectomy from May 2011 to September 2012 were retrospectively reviewed and analyzed. Based on patients’ will, they were divided into laparoscopic group (50 cases) and open group (62 cases). The operative time, intraoperative blood loss, number of lymph nodes dissected, time for the passage of flatus, postoperative hospital stay and postoperative complications between the two groups were compared.ResultsIn the laparoscopic group, all the surgeries were completed successfully without conversion to open surgery. No significant difference was found between the two groups in operative time [(231.8±44.2) min vs. (223.6±36.9) min,t=1.070,P=0.287)] and the number of lymph nodes dissected (18.4±5.5 vs. 20.5±5.9,t=-1.930,P=0.056). The blood loss was less, the time for the passage of flatus was shorter and postoperative hospital stay was shorter in the laparoscopic group than in the open group with statistical difference[(160.5±136.4) ml vs. (231.6±121.7) ml,t=-2.912,P=0.004; (3.0±1.4) d vs. (4.8±2.3) d,t=-4.854,P=0.000; (11.5±2.3) d vs. (14.3±3.9) d,t=-4.484,P=0.000]. The postoperative complication rates of the laparoscopic group were lower than that of the open group with no statistical difference [12.0%(6/50) vs. 21.0%(13/62),χ2=1.580,P=0.209]. No death occurred during the perioperative period in both groups, and no statistical difference was found in the postoperative pathological stages between the two groups (χ2=2.064,P=0.356).ConclusionsLaparoscopic-assisted D2radical gastrectomy for gastric carcinoma is feasible and safe if the anatomical structure and the techniques of lymph node dissection were mastered. Laparoscopic-assisted D2radical gastrectomy for gastric carcinoma has the advantages of smaller trauma, fewer complications, and quicker recovery.

Laparoscopy; D2gastrectomy; Anatomy and lymph node dissection

武威市2011年度第七批科技计划项目(ww110705)

R735.2

：A

：1009-6604(2014)02-0112-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.005

2013-04-10)

**通讯作者，E-mail：zsrhjp@126.com