可吸收夹在改良式两孔腹腔镜阑尾切除术中的应用

刘吉平 张国胜 高志伟 马明星

(河北省秦皇岛市抚宁县人民医院微创外科，秦皇岛 066300)

·临床论著·

可吸收夹在改良式两孔腹腔镜阑尾切除术中的应用

刘吉平 张国胜 高志伟 马明星

(河北省秦皇岛市抚宁县人民医院微创外科，秦皇岛 066300)

目的探讨Lapro-Clip可吸收生物夹在改良式两孔腹腔镜阑尾切除术中的应用价值。方法2012年3月～2013年6月，对112例急、慢性阑尾炎行两孔腹腔镜阑尾切除术，均用Lapro-Clip可吸收生物夹(12 mm)处理阑尾及其系膜。结果手术均顺利完成，手术时间18～44 min，(25.6±7.8)min，术中出血<15 ml，术后仅6例应用镇痛药，无腹腔残余感染、肠漏及肠梗阻等。术后住院2～5 d，(3.9±0.9)d。结论两孔腹腔镜阑尾切除术中用Lapro-Clip可吸收生物夹处理阑尾及其系膜，操作方便，出血少，创伤小，疼痛轻，恢复快。

可吸收生物夹； 改良式； 两孔手术； 腹腔镜阑尾切除术

1983年，德国妇产科Semm医师[1]完成世界首例腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)。LA具有损伤轻、并发症少、恢复快等开腹阑尾切除术无法比拟的优点，随着腹腔镜设备和技术突飞猛进的发展，LA逐渐得到推广应用[2]。为了达到手术创伤更小、恢复更快的目的，兼顾患者对美的需求，2012年3月～2013年6月，我院对112例急、慢性阑尾炎行改良式两孔LA，用Lapro-Clip可吸收生物夹处理阑尾及其系膜，取得了良好的手术效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组112例，男66例，女46例。年龄8～73岁，(39.9±19.5)岁，其中<14岁8例，>65岁17例。98例有恶心、呕吐等消化道症状及转移性右下腹痛史，84例伴发热(体温最高39.5 ℃)。查体均有右下腹固定压痛，伴反跳痛及肌紧张86例。急性阑尾炎95例，发病至手术时间10～84 h，(30.5±19.6) h，其中>72 h 8例；慢性阑尾炎17例，病史3个月～2年，其中急性发作14例，发病至手术时间8～76 h，(29.2±21.4) h，其中>72 h 2例。术前常规行腹腔彩超检查，85例提示阑尾不同程度肿大，未见包块及阑尾周围脓肿形成，27例未发现肿大阑尾(根据临床症状、体征及既往阑尾炎发作史能够诊断阑尾炎)。常规化验血常规，91例血白细胞>10.5×109/L。5例有腹部手术史。

病例选择标准：阑尾及系膜游离的急慢性阑尾炎。排除标准：①已形成阑尾周围脓肿；②阑尾周围形成包裹粘连；③腹膜后位阑尾等原因致阑尾不易显露。

1.2 手术方法

全身麻醉，气管插管，头高脚低仰卧位。应用德国Wolf腹腔镜，两孔法，先于脐上缘做10 mm切口，提起腹壁，插气腹针，建立CO2人工气腹，气腹压力儿童(<14岁，8例)10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，成人13～15 mm Hg，置入10 mm trocar，进镜观察。于脐与左髂前上棘连线中、内1/3交界处(尽量靠近腹直肌外侧缘)置入10 mm trocar做为操作孔，首先观察盆腔及右下腹是否有腹腔积液，吸净后将体位改为头低脚高位15°～30°，右侧略高，以便充分显露阑尾。如有轻微粘连，可用吸引棒将其轻轻分开，用无创钳将小肠及网膜推离右侧。提起阑尾，充分展开系膜，显露阑尾根部，摆放阑尾。经操作孔送入3-0可吸收缝合线，在阑尾体部与系膜交界处贯穿缝合。剪掉并取出缝针，留8～10 cm缝线作为牵引线，钳夹提起缝线向腹壁方向牵拉，充分展露系膜及阑尾。根据牵引方向，经右下腹壁穿刺进入60 ml注射器传线针头(传线针头由器械护士事先准备好，针头规格1.6 mm×38 mm，传入7号丝线)，将牵引线引入针头前的带线圈内(图1)，拔出带线针头后，将牵引线引出体外，止血钳夹牢，保持适当的张力，主要起牵拉阑尾、展露系膜的作用。经操作孔双极电凝阑尾系膜，用12 mm Lapro-Clip可吸收生物夹(美国TYCO公司)夹闭阑尾系膜，循阑尾剪断系膜，边切断阑尾系膜边调整牵引线拉力，直至阑尾根部(图2)。阑尾根部上12 mm Lapro-Clip可吸收生物夹。距离Lapro-Clip可吸收夹5 mm处用双极电凝剪断阑尾，电凝消毒阑尾残端黏膜。用大抓钳经操作孔将阑尾取出(图3)。用纱布蘸净腹腔液，大网膜覆盖阑尾残端、回盲部。脐部及左下腹穿刺孔用可吸收线做皮内缝合。所有标本送病理检查。

2 结果

112例手术均顺利完成，无中转开腹。术中见阑尾坏疽8例，合并穿孔3例。手术时间18～44 min，(25.6±7.8)min，术中出血均<15 ml。仅6例术后当日用一次镇痛药物。麻醉清醒后下床活动，排气或肠鸣音恢复后进流质饮食，切口均一期愈合(图4)。术后无切口感染、腹腔残余感染、肠漏、腹腔出血等。术后住院时间2～5 d，(3.9±0.9)d。术后病理：急性单纯性阑尾炎27例，急性化脓性阑尾炎60例，坏疽、穿孔阑尾炎8例，慢性阑尾炎17例。术后电话随访3～12个月，平均6个月，无腹胀、腹痛等并发症发生，切口瘢痕不明显，患者满意。

图1 阑尾牵拉线穿入线圈内引出体外 图2 可吸收夹夹闭阑尾系膜并剪断 图3 可吸收夹夹闭阑尾，剪断并取出 图4 术后切口

3 讨论

三孔法为标准的LA术式，无法满足患者尤其是年轻女性患者的美观要求，尽量减少戳孔，充分体现了微创手术的优越性[3]。1992年Byrne等[4]报道行腹腔镜辅助下两孔法阑尾切除术。“无痛无瘢痕”手术目前是腹腔镜外科研究的热点[5]，充分体现了现代外科医生的微创和美容理念。本组手术，脐部切口隐蔽，左下腹皮肤1 cm切口采用皮内缝合，瘢痕不明显，达到美容效果。

本组LA用Lapro-Clip可吸收生物夹处理阑尾及其系膜，具有以下优点：①可以安全处理阑尾系膜：阑尾系膜处理不当引起的阑尾出血是阑尾切除术后早期的严重并发症，发现不及时或处理不当会危及患者生命。术中妥善处理阑尾系膜是避免发生此类并发症的关键[6]，国外多采用线性切割闭合器如Endo-GIA处理阑尾系膜，国内多采用钛夹夹闭或单纯电凝切断阑尾系膜[7]。钛夹长期留在体内对机体的影响一直是人们关心的问题，已有腹腔镜胆囊切除术后与钛夹有关的不良反应或并发症的报道[8,9]，还会对以后做腹部CT、MRI等检查产生影响，如产生伪影、强光折射，影响附近组织观察等。Lapro-Clip可吸收生物夹具有内、外双层保护，牢固度极高，它的“远端闭合”(Distal Closure)技术具有牢固的纵向和横向夹力。Lapro-Clip可吸收生物夹夹闭时无须游离阑尾系膜，术中几乎不出血，保证手术安全。②无须缝合打结：阑尾及阑尾系膜均用Lapro-Clip可吸收生物夹夹闭，不需多次丝线缝合、打结。③可以安全处理阑尾根部：当阑尾感染严重时，阑尾根部会变脆，结扎的切割及阑尾的牵拉，会导致阑尾断裂，以致残端处理困难。钛夹处理阑尾根部会产生切割作用，钛夹松动、脱落甚至发生肠漏现象，钛夹离肠壁过近有导致消化道穿孔、术后肠漏的可能[7,10]，因此腹腔镜下阑尾切除术要找安全、经济、易于操作的方法处理阑尾根部。Lapro-Clip可吸收生物夹钳口宽，可避免切割组织，预防肠漏发生。④术后疼痛轻，可以早期下床活动，Lapro-Clip可吸收生物夹60～180d降解、吸收，不留异物，对术后患者影响小[9]，可减少粘连性肠梗阻的发生。

单操作孔手术适用于阑尾容易显露的急、慢性阑尾炎及化脓、坏疽性阑尾炎。术中如遇以下情况应及时更改手术方式：①阑尾包裹粘连严重；②阑尾位于腹膜后位或盲肠壁内；③阑尾恶性肿瘤；④阑尾周围脓肿形成；⑤出血难以控制；⑥有肠管损伤等。作为外科医生，手术的安全永远是在美容效果之上[11,12]，单操作孔手术困难时应及时转三孔腹腔镜手术。

熟练的手术操作技术及先进的高科技产品的应用使改良两孔LA得以实施，同时也促进了医疗技术水平的发展。

1 Semm K.Endoscopic appendectomy.Endoscopy,1983,15(2):59-64.

2 包国强.腹腔镜阑尾切除术在小儿外科中的应用.中国微创外科杂志，2004，4(5)：377-378.

3 潘伟峰，江志伟，赵 坤，等.自制单孔腹腔镜装置及其临床应用(附70例报告).中国实用外科学杂志，2012,32(6)：479-481.

4 Byrne DS,Bell G,Morrice JJ,et al．Technique for laparoscopic appendectomy.Br J Surg,1992,79(6):574-575.

5 郑民华.NOTES与单孔腹腔镜技术的发展现状与展望.中国微创外科杂志，2010,10(1):18-20.

6 包炎毅，阎 波，朱雯怡,等.腹腔镜阑尾切除术阑尾系膜不同处理方法的比较.腹腔镜外科杂志,2008,13(1):57-58.

7 邱庆安，杨毅军，刘 宁,等.免钛夹和圈套器的腹腔镜阑尾逆行切除术.中国内镜杂志,2011,17(4):443-444.

8 于治彬.无钛夹腹腔镜胆囊切除术52例分析.中国当代医药杂志，2009,16(23):167-168.

9 石玲东，杨 斌，唐阳林，等.华阳可吸收结扎夹在胆囊摘除术中应用的研究.中外健康文摘，2012,9(11):14-16.

10 官伟军，郑小平，麦显强，等.Hem-o-lok结扎锁在腹腔镜阑尾切除术中的应用.中国微创外科杂志，2012，12(5)：441-443.

11 郑明伟，秦鸣放，赵宏志.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术47例.中国内镜杂志，2011,17(5):535-537.

12 魏源水，倪 斌，王 弦.经脐单一部位腹腔镜阑尾切除术26例报告.中国微创外科杂志，2012，12(10):919-921.

(修回日期：2013-10-28)

(责任编辑：王惠群)

TheApplicationofLapro-ClipinModifiedTwo-portLaparoscopicAppendectomy

LiuJiping,ZhangGuosheng,GaoZhiwei,etal.

DepartmentofLaparoscopicSurgery,FuningPeople’sHospitalofHebeiProvince,Qinhuangdao066300,China

ObjectiveTo explore the clinical value of Lapro-Clip in modified two-port laparoscopic appendectomy.MethodsFrom March 2012 to June 2013, we performed two-port laparoscopic appendectomy on 112 patients with acute appendicitis and chronic appendicitis. Appendix and its mesentery were dealt with by 12 mm absorbable ligating clip (Lapro-Clip).ResultsThe procedures were completed successfully. The operative time was 18-44 min with an average of (25.6±7.8) min, and the intraoperative blood loss was less than 15 ml. Only 6 cases of postoperative patients required analgesics. No abdominal infection, intestinal leakage or intestinal obstruction occurred. The postoperative hospital stay was 2-5 d, with an average of (3.9±0.9) d.ConclusionsThe application of Lapro-Clip in modified two-port laparoscopic appendectomy is simple and safe. This surgical procedure has less blood loss, mini-trauma, less pain and faster recovery.

Absorbable ligating clip; Modified; Two-port surgery; Laparoscopic appendectomy

R656.8

：A

：1009-6604(2014)02-0124-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.009

2013-09-11)