氢溴酸东莨菪碱治疗小儿心脏术后严重低氧血症5例

马敬，叶玮，郭建华，陆军，袁国庆

（同济大学附属东方医院南院外科中心监护室，上海200123）

氢溴酸东莨菪碱治疗小儿心脏术后严重低氧血症5例

马敬，叶玮，郭建华，陆军，袁国庆

（同济大学附属东方医院南院外科中心监护室，上海200123）

目的：总结氢溴酸东莨菪碱对先天性心脏病术后并发严重低氧血症的疗效。方法：对先天性心脏病术后并发严重低氧血症5例（室间隔缺损伴肺动脉高压术2例，法洛氏四联症根治术2例，Glenn术1例）患者应用氢溴酸东莨菪碱治疗，观察氧合指数改善情况，撤机拔管时间及患者不良反应。初始用量0.05～0.10 mg／（kg·h），静脉持续泵入，复查氧合指数（PaO2／FiO2）好转后逐渐减少泵入量，氧合指数＞200 mmHg后，可撤呼吸机拔管。结果：氢溴酸东莨菪碱治疗后5例患儿氧合指数均迅速上升，达到200mmHg时间为8～12（9.75±1.72）h，9～14（11±2.25）h撤机拔管。未发现明显的不良反应。结论：氢溴酸东莨菪碱治疗先天性心脏病术后并发严重低氧血症有良好的临床效果。

先天性心脏病；氢溴酸东莨菪碱；低氧血症

先天性心脏病（简称先心病）患者体外循环下心内直视手术后，发生严重低氧血症是呼吸机撤机困难的原因之一［1］。发生低氧的原因除肺部感染外，常见有肺动脉高压、灌注肺及急性肺损伤（acute lung injury，ALI）和急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），常规的治疗方法为延长呼吸机辅助时间。近年来报道吸入一氧化氮治疗取得较满意疗效［2］。鉴于在危重病治疗学中，氢溴酸东莨菪碱用于ARDS患者有改善低氧血症作用，2012年1月至2013年6月，我院采用氢溴酸东莨菪碱治疗小儿先心病心脏直视术后严重低氧血症5例，效果满意，报道如下。

1 对象与方法

1.1 病例

本组病例均经血常规、C反应蛋白、胸片或肺部CT检查，排除肺部感染及肺不张等肺部疾患。病例1：女性、3岁、体质量10.5 kg，室间隔缺损（VSD）、房间隔缺损（ASD）、肺动脉高压，术后第2天曾出现肺动脉高压危象，术后第4天正性肌力药物指数120、心律血压正常、镇静状态下呼吸机辅助呼吸、吸入氧浓度（FiO2）70%、呼气末正压（PEEP）7 mm-Hg、吸入一氧化氮15×10－6、监测末梢血氧饱和度（SpO2）94%、动脉氧分压（PaO2）61 mmHg，X线胸片显示肺水肿，查体两肺呼吸音粗、闻及广泛中粗湿啰音、痰稀量多。病例2：男性、14个月，单心室、大动脉转位、肺动脉狭窄、动脉导管未闭、房间隔缺损，行Glenn术后第3天呼吸机撤机11 h，因CO2潴留（PaCO2＞60 mmHg）再次插管。术后第4天循环功能稳定，镇静状态下呼吸机支持，FiO250%、监测SpO275%、PaCO239 mmHg、PaO233.8 mmHg。X线胸片示肺水肿，查体两肺呼吸音粗、闻及广泛中粗湿啰音，痰稀量多。病例3：女性、5岁、体质量14 kg，法洛氏四联症（TOF），术后3天镇静状态下呼吸机支持，FiO260%、PEEP 6 mmHg，监测SpO296%、PaO267 mmHg。X线胸片显示肺水肿，查体两肺呼吸音粗、闻及散在中细湿啰音，痰稀量多。病例4：男性、8岁，法洛氏四联症，术后5 d镇静状态下呼吸机支持，FiO255%、PEEP 6 mmHg、监测SpO294%、PaO271 mmHg。X线胸片显示肺水肿，查体两肺呼吸音粗、闻及散在中细湿啰音、痰稀量多。病例5：男性、2岁8个月，室间隔缺损，重度肺动脉高压，术前心脏超声提示室水平以左向右为主双向分流，术后持续呼吸机支持，一氧化氮吸入，试停一氧化氮及停镇静剂试撤呼吸机困难，表现为低氧加剧、CO2潴留。术后第4天正性肌力药物指数100，心律血压正常；镇静状态下呼吸机支持，FiO255%，PEEP 6 mmHg，吸入一氧化氮10×10－6，监测SpO295%，PaCO238 mmHg，PaO268 mmHg；查体两肺呼吸音粗、闻及散在痰鸣音，X线胸片未见特殊异常。

1.2 氢溴酸东莨菪碱治疗

停用镇静剂，东莨菪碱初始用量为0.05～0.10 mg／（kg·h），静脉持续泵入。监测心率、血压、SpO2及肺部啰音、血气分析等指标，以氧合指数达150 mmHg为有效（Glenn术除外），此时东莨菪碱泵入减量1／2。当氧合指数达200 mmHg左右时，逐渐降低呼吸机设置。之后每隔2～4 h酌情减1／2泵入量。待呼吸机设置、循环情况和氧合指数三者达标即可拔除气管插管，拔管后逐渐停用东莨菪碱。

2 结果

5例经氢溴酸东莨菪碱治疗后氧合指数均迅速上升，肺部啰音明显减少至消失，复查X线胸片肺水肿明显减轻。氧合指数达到200 mmHg时间为8～12 h（以开始应用氢溴酸东莨菪碱为起点，下同），9～14 h撤呼吸机拔管，具体见表1。5例均有不同程度的腹胀，由于用药前均给予留置胃管并开塞露灌肠，故腹胀的程度均较轻，未影响患儿呼吸，未见其他不良反应。

表1 氢溴酸东莨菪碱治疗5例结果

3 讨论

已有研究表明，小儿全麻术后低氧血症的发生率较高［3］，体外循环下心内直视手术后尤其常见，究其原因，多与小儿全身麻醉及体外循环相关［4］。本组5例患者低氧时间长、缺氧程度严重，治疗效果差，其低氧血症原因分析如下：一是体外循环过程引起全身炎症反应综合征（SIRS）、ALI、ARDS。本组病例1、2、5均符合ARDS柏林标准［5］。二是与心脏畸形相关，病例1、5符合反应性肺动脉高压诊断［6］；病例3、4符合灌注肺诊断［7］；病例2为肺循环高阻力，引起肺瘀血。

先天性心脏病术后并发严重低氧血症的常规治疗方法有延长呼吸机辅助时间、口服枸橼酸西地那非及静注前列腺素E1等。近年来有吸入一氧化氮和静脉或吸入万他维等治疗先天性心脏病术后低氧血症有效的报道［2］，本组5例氧合指数达到200 mmHg时间为8～12 h，9～14 h撤呼吸机拔管，与刘希伶等［2］报道的吸入一氧化氮治疗体外循环术后ARDS患者相比，在氧合指数上升速度及达到200 mmHg所需时间方面无明显差异，撤机拔管时间前者明显优于后者。

氢溴酸东莨菪碱应用于ARDS、呼吸衰竭等危重病抢救方面虽有报道，但用于体外循环术后病例的报道不多。本组氢溴酸东莨菪碱之所以有效，其可能的作用机制是①东莨菪碱对大脑皮层有明显的镇静作用，但对呼吸中枢又有明显的兴奋作用，可避免因小儿不合作而导致的撤机困难，这对术前有肺动脉高压的病例尤为重要，如病例1、5。②氢溴酸东莨菪碱有解除血管平滑肌痉挛作用，是改善微循环的首选药，可扩张肺血管，使肺血管阻力下降，有效缓解肺动脉高压；同时可促使肺内血流重新分布，改善通气血流比值（V／Q），纠正严重的低氧血症。③氢溴酸东莨菪碱属M型胆碱受体阻断药，能抑制腺体分泌、减轻肺泡的渗出，有利于减轻肺间质和肺泡内水肿，缓解ARDS渗出期。本组5例患者临床上都表现为肺部湿啰音、稀痰量多等肺水肿的表现，尤其是病例1和5，吸入一氧化氮疗效不佳，改用氢溴酸东莨菪碱后效果显著，可能这是重要机制之一。④ALI和ARDS是SIRS的肺部表现，其发生机制涉及细胞和体液两方面因素（如中性粒细胞、血浆内皮素及氧自由基等），东莨菪碱可阻断炎症细胞的聚集和炎性因子的释放，打破SIRS的恶性循环［8－11］。另外，体外循环心脏直视手术后，氢溴酸东莨菪碱能减轻心肌再灌注损伤，具有心肌保护作用［12］，而对肺损伤的应用鲜见报道。因此，氢溴酸东莨菪碱对心脏术后并发严重低氧血症的治疗效果，需进一步临床实践验证。

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R541.1

B

1671－7783（2014）03－0270－02

10.13312／j.issn.1671-7783.y130277

2013－12－21 ［编辑］ 何承志