腮腺入路复位固定下颌髁突颈及髁突下骨折12例报告

孟凡文，吴晓亮，刘美侠，王丽，王家伟，陈祖贤

（解放军359医院1.口腔科，2.放射科，江苏镇江212001）

腮腺入路复位固定下颌髁突颈及髁突下骨折12例报告

孟凡文1，吴晓亮1，刘美侠2，王丽1，王家伟1，陈祖贤1

（解放军359医院1.口腔科，2.放射科，江苏镇江212001）

目的：探讨经腮腺入路行下颌髁突颈及髁突下骨折切开复位内固定手术治疗的可行性。方法：对12例14处髁突颈及髁突下骨折采用经腮腺入路切开复位内固定手术治疗，切口长度为25～30 mm，全部采用按压力线和张力线双板固定。结果：所有患者完成至少术后6个月的随访，1例出现涎漏，经加压包扎2周后痊愈，2例出现面神经损伤症状，1月内恢复正常，所有患者咬合关系恢复至伤前咬合状态，下颌张口度、前伸及侧方运动度恢复良好，放射影像学检查显示骨折复位固定良好，面部瘢痕6个月后仅隐约可见。结论：腮腺入路手术治疗下颌髁突颈及髁突下骨折，切口线在面部显露区域短，术后瘢痕不明显；手术入路直接，解剖距离短，手术野显露好，骨折复位容易、固定稳固，能有效恢复伤前咬合状态和维护颞下颌关节的正常生理功能，手术并发症少，是一种安全有效的手术治疗方法。

髁突骨折；腮腺入路；切开复位内固定

髁突骨折目前尚无统一的分类方法，比较常用的是Lindahl［1］提出的根据骨折线的水平分为髁突头、髁突颈和髁突下骨折。据统计髁突颈和髁突下骨折分别占下颌骨骨折的19%～20%和62%～70%［2－3］，由于面神经以及腮腺等组织的阻挡，现有手术方法对该部位骨折的显露、复位和固定仍存在较大的困难。从2009年6月至2013年6月，我科对12例14处髁突颈及髁突下骨折采用经腮腺入路复位固定手术治疗，取得了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 病例

男性10例，女性2例，年龄18～45岁，平均30岁，其中7例伴有面部其他部位骨折，6例为交通事故伤，2例为高空坠落伤，2例为工伤事故，1例为打架斗殴致伤；髁突颈骨折8处，髁突下骨折6处，所有患者经临床及口腔全景片和（或）颌面部CT检查存在咬合错乱及骨折移位（图1A）。

1.2 治疗方法

图1 术前术后口腔全景片

所有病例在气管插管全麻下进行手术，美兰标记手术切口设计：位于下颌升支后缘，从耳垂下向下颌角方向平行于升支后缘，长度25～30 mm（图2）。根据骨折线的高低，可以适当将切口设计向上或向下移动，当骨折线位于髁突颈的上端时，切口设计可以绕过耳垂至耳前皱襞向上至耳屏前下方，沿切口设计线路切开皮肤、皮下组织，钝性分离至腮腺咬肌筋膜，纵行切开筋膜，平行于面神经走行方向钝性分离腮腺及咬肌组织直至下颌升支后缘，切开骨膜，显露骨折线及其两边骨皮质，在直视下复位骨折线，在咬合关系恢复至伤前咬合状态的前提下，分别在升支后缘和接近乙状切迹处各用一4孔钛板和4枚钛钉坚强内固定（图2），分骨膜、腮腺组织、腮腺咬肌筋膜、皮下组织和皮肤层分层缝合关闭伤口，放置皮片引流，24～48 h后取出引流条，术中无需专门寻找面神经，如有显露，注意保护。缝合腮腺组织时，注意勿损伤面神经，同期处理面部其他部位骨折，手术结束前，去除颌间牵引，术后进流食或半流食1周，软食4～6周，伤口适度加压包扎1周，术后1周开始张口锻炼。

图2 腮腺入路手术治疗下颌髁突骨折

1.3 疗效评价

对患者术中、术后的情况进行评估和记录。术中情况包括有无难以控制的大出血，有无面神经损伤，手术所用时间。术后复查包括伤口愈合情况（有无感染、持续出血），瘢痕是否明显，有无面瘫症状及其持续时间，有无Frey′s综合征，有无涎漏及持续时间，患者咬合关系，开口度、前伸及侧方运动度，颞下颌关节有无弹响及疼痛，骨折有无再次移位，内固定材料有无折断或松动等。

2 结果

术中视野良好，在直视下完成骨折复位，两块接骨板固定，皮质骨螺钉垂直于接骨板旋入，没有发生术中难以控制的大出血，没有出现面神经分支的断裂。单侧骨折手术时间45～65 min（从皮肤切开至缝合完成），平均50 min，伤口愈合顺利，没有出现伤口感染病例，1例出现轻度涎漏，经加压包扎、控制刺激性饮食，于术后2周痊愈。2例出现面神经上下颊支损伤症状，经对症治疗，1个月内恢复正常。所有患者无颞下颌关节区疼痛，1例出现大张口时颞下颌关节弹响，不影响日常生活，未予特殊处理。所有患者咬合关系恢复至伤前咬合状态，3个月时张口度达40～51 mm，平均45 mm，前伸及侧方运动度恢复良好。所有患者没有出现Frey′s综合征，口腔全景片检查显示术后骨折复位固定良好（图1B），未发现骨折再次移位，内固定材料无折断或松动，3个月时骨折线模糊，6个月时骨折线消失（图1C）。面部瘢痕长度25～30 mm，平均27 mm，3个月时瘢痕已平整，6个月时仅隐约可见，患者对治疗效果满意。所有患者完成至少术后6个月的随诊。

3 讨论

颞下颌关节是颌面部唯一能运动的关节，也是人类最精细的关节之一。髁突是颞下颌关节的重要组成部分，是下颌骨常见的骨折部位。由于手术显露和复位固定相当困难，该部位骨折是采用保守治疗还是手术治疗，目前尚未形成一致意见［4－5］。但越来越多的证据表明，保守治疗无法使移位的骨折准确复位并且需要长达数周时间限制下颌运动，常遗留较严重的下颌骨骨性形态和颞下颌关节功能异常，影响患者的生活质量［6］。最近的研究证实，骨折解剖复位和下颌早期功能锻炼对恢复颞下颌关节的功能至关重要［7］。随着手术技巧的改进和内固定材料的改善，髁突骨折包括髁突颈和髁突下骨折的手术治疗逐渐得到认同［8－9］。

为了使瘢痕隐蔽，避免损伤腮腺和面神经，又要使骨折便于复位和固定，传统的手术入路一般选择耳前入路，下颌下入路或耳前与下颌下联合入路等［10－13］。这些手术入路的缺点在于切口线距骨折线的距离远，为了显露和复位、固定骨折，往往需要较长的切口线，增大了手术瘢痕，过大的牵拉力也容易损伤面神经，而且上述切口难以在直视下复位和固定骨折，皮质骨螺钉难以在垂直于骨皮质的状态下固定接骨板，容易出现固位不牢，术后出现骨折再次移位的情况。

我们采用最接近骨折线的经腮腺手术入路，有效缩短了切口距骨折线的距离，可以明显缩小切口长度，减小手术瘢痕。本组病例手术切口长度25～30 mm，术后瘢痕对美观的影响小，同时还可以减少手术操作对组织的牵拉，减少对面神经的损伤。本组仅有2例（16%）出现暂时性的面神经损伤，低于其他学者30%～48%的面神经损伤发生率［14］。该手术入路可以直接显露骨折线，在直视下完成骨折的复位与固定，缩短了手术时间。本组病例单处骨折手术平均用时50 min，少于以往我们采用常规手术入路用时（70 min），所用皮质骨螺钉可以垂直于接骨板旋入，增加了固定的稳定性，并且该入路有足够的空间分别在升支或髁突颈后缘和乙状切迹处各放置一块接骨板。有研究证实髁突颈的后缘和前缘分别是髁突受力时的压力线和张力线，沿这两条线固定能获得最大的应力强度，而单块接骨板固定难以达到坚强内固定的目的［15］。本组病例全部采用按压力线和张力线双板固定，术后虽然没用采用颌间牵引等其他辅助固定形式，经6个月以上的随访，均未出现骨折的再移位或接骨板断裂现象。

传统观点认为，手术切开腮腺组织，容易发生涎漏，这也许是传统髁突骨折手术入路避开腮腺组织的原因。但我们在临床实践中发现，腮腺并非手术的禁区，只要处理得当，发生涎漏的概率非常小（1／12）。即使发生涎漏，经过恰当的处理也能很快痊愈。有些学者在采用腮腺入路手术治疗髁突骨折时，为了扩大视野，便于手术操作，主张切除部分腮腺组织［11］。还有些学者为防止损伤面神经，主张先游离再保护［15］。上述操作反而可能增加面神经损伤的机会，术后可能出现局部凹陷畸形，影响美观。本组病例没有切除腮腺组织，也没有有意识地解剖分离面神经加以保护，术野的显露没有受到明显影响，面神经损伤的概率没有明显增加，且取得了较好的美容效果。

综上，腮腺入路手术治疗下颌髁突颈及髁突下骨折，切口线在面部显露区域短，术后瘢痕不明显；手术入路直接，解剖距离短，手术野显露好，骨折复位容易、固定稳固，能有效恢复伤前咬合状态和维护颞下颌关节的正常生理功能，缩短手术时间；手术安全性大，并发症少。所以如果具有手术适应证，经腮腺入路行下颌髁突颈及髁突下骨折切开复位内固定是一种安全有效的手术治疗方法。但该术式需由经验丰富的医生实施，术前应向患者交代出现暂时性术后并发症的可能。

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R782.4

B

1671－7783（2014）03－0267－03

10.13312／j.issn.1671-7783.y130279

南京军区医学科技创新课题资助项目（11MA053）

2013－12－26 ［编辑］ 陈海林