经阴道超声检查对复发性流产患者宫腔病变的诊断价值

赵紫榆，项静英，张昀

（南京医科大学附属无锡妇幼保健院妇科，江苏无锡214002）

经阴道超声检查对复发性流产患者宫腔病变的诊断价值

赵紫榆，项静英*，张昀

（南京医科大学附属无锡妇幼保健院妇科，江苏无锡214002）

目的：通过与宫腔镜检查对比，评价经阴道超声（transvaginal sonography，TVS）对复发性流产宫腔病变的诊断价值。方法：通过阴道超声及宫腔镜检查，了解133例复发性流产患者的宫腔病变分布情况，统计分析阴道超声诊断宫腔病变的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值。结果：所有患者中宫腔病变者87例（65.41%），以宫腔镜检查为金标准，阴道超声对宫腔病变诊断的敏感度为80.46%（70／87），特异度为95.65%（44／46），阳性预测值为97.22%（70／72），阴性预测值为72.13%（44／61）。其中，先天性解剖结构异常（不全纵隔、双角子宫、双子宫、子宫发育异常）的特异度均为100%；而后天性因素中仅对黏膜下子宫肌瘤的诊断率达100%。结论：阴道超声对复发性流产宫腔疾病的检查具有重要诊断价值，其检出先天性解剖结构异常者，如无治疗必要，无需宫腔镜进一步确诊；而针对后天性宫腔异常，阴道超声可作为筛查手段，需宫腔镜进一步确诊。

复发性流产；阴道超声；宫腔镜；子宫疾病

复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）指同一性伴侣情况下女方连续发生3次及3次以上的自然流产。该病在育龄妇女中的发病率为1%～5%［1］。虽然目前缺乏统一筛查RSA病因的指南或规范，但一些大样本资料逐渐明确了其高危因素，如子宫异常、夫妇双方染色体异常、内分泌异常等［2－5］。其中宫腔异常是重要的高危因素，张旭宾等［6］报道RSA患者中宫腔异常的比例为89%。这类病变既包括子宫解剖结构异常，如双子宫、双角子宫、子宫发育异常等先天性因素，又包括子宫内膜息肉、宫腔黏连、子宫内膜增生等宫腔环境的后天性改变。宫腔镜检查被认为是确诊宫腔病变的金标准［7］，但作为一项有创检查，其禁忌证、并发症不容忽视，是否所有患者均需实施该项检查，尚鲜有研究。我们对RSA患者分别进行了经阴道超声检查（transvaginal sonography，TVS）和宫腔镜检查，以探讨TVS对RSA宫腔病变的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 病例

对2010年1月至2013年9月于本院就诊的连续自然流产3次以上的133例患者资料进行回顾性分析。患者年龄22～45岁，平均（31.43±4.57）岁。妊娠滋养细胞疾病、异位妊娠不纳入自然流产范畴。所有病例均距末次自然流产3个月以上。133例患者中110例（82.7%）自然流产3次，16例（12.0%）自然流产4次，7例（5.3%）自然流产5次。133例患者共妊娠429次，其中416次为自然流产；120例（90.2%）为原发复发性自然流产（既往没有生育过健康活胎），仅13例（9.8%）为继发复发性流产（至少分娩1个健康活胎）。

1.2 检查方法

1.2.1 阴道超声检查 采用韩国产SA3200型超声诊断仪，阴道探头频率5.0～7.0 MHz。于经净后3～7 d行阴道超声检查，全面扫查盆腔，重点了解子宫位置、大小、形态及宫腔情况［8］。

1.2.2 宫腔镜检查 采用日本产奥林巴斯品牌内径3.0 mm电视宫腔检查镜。经净后3～7 d进行，术前行阴道分泌物、血常规、凝血功能及阴道超声检查。以0.9%生理盐水注射液作为膨宫介质，膨宫压力100～140 mmHg，流速0.3～0.4 L／min。患者排空膀胱后，取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，探明子宫的屈度和深度，置入宫腔镜观察宫腔形态、双侧输卵管开口、有无占位性病变、子宫内膜厚度和色泽，颈管及宫颈口情况。有异常者行活组织检查或诊断学刮宫。诊断以夏恩兰主编的《宫腔镜学及图谱》为标准［9］，术后根据检查结果给予相应治疗。

以敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值评价诊断的准确性。

2 结果

2.1 宫腔异常的分布情况

133例患者中，宫腔异常87例（65.41%），其中先天性子宫解剖异常（不全纵隔、双角子宫、双子宫、子宫发育异常）11例（8.27%），后天性宫腔异常（子宫内膜增生、宫腔黏连、子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、慢性子宫内膜炎）76例（57.14%），尤以子宫内膜息肉、宫腔黏连最多，前者为24.1%（32／133），后者为17.3%（23／133）。

2.2 阴道超声与宫腔镜检查诊断比较

以宫腔镜检查＋病理诊断为金标准，阴道超声对宫腔异常诊断的敏感度为80.46%（70／87），特异度为95.65%（44／46），阳性预测值为97.22%（70／72），阴性预测值为72.13%（44／61）。见表1。

表1 阴道超声与宫腔镜诊断宫腔病变的比较 例

疾病构成中，先天性解剖结构异常的特异度均为100%，除不全纵隔外（1例漏诊），敏感度均为100%；而后天因素中仅黏膜下肌瘤的诊断率达100%，其他疾病均存在漏诊、误诊现象，如1例子宫内膜息肉被误诊为子宫内膜增生、2例正常宫腔误诊为轻度宫腔黏连、1例子宫内膜增生和1例正常宫腔被误诊为子宫内膜息肉、2例正常宫腔被误诊为子宫内膜炎；4例子宫内膜炎、5例子宫内膜息肉、5例轻度宫腔黏连、2例子宫内膜增生被漏诊。见表2。

表2 阴道超声诊断各类先天、后天性宫腔病变的准确性 例

3 讨论

3.1 阴道超声检查对宫腔病变的诊断价值

阴道超声是近年来发展较快的妇科超声技术，利用高分辨率的阴道探头，通过阴道穹窿探查宫腔情况，具有图像清晰、灵敏度高、操作简便安全等特点。我们以宫腔镜对子宫内膜病变的诊断作为金标准，阴道超声对RSA患者宫腔病变诊断的敏感度为80.46%（70／87），特异度95.65为%（44／46），阳性预测值为97.22%（70／72），阴性预测值为72.13%（44／61）。结果显示阴道超声对RSA宫腔病变有较高的诊断价值，尤其对双子宫、双角子宫、子宫发育异常、不全纵隔等先天性解剖异常的特异度达100%。故该类疾病一经检出，如无治疗必要，无需进一步进行宫腔镜检查；而子宫内膜息肉、宫腔黏连、慢性子宫内膜炎等后天性宫腔异常，因存在“图像异常但不能确诊”或“显像正常但有月经改变或阴道流血”等现象，阴道超声可以作为筛查工具，仍需依靠宫腔镜检查进一步确诊。

3.2 宫腔检查时机的选择

大多数专家认为连续发生2次流产即应重视并予评估，因为再次流产的风险与3次者相近［10］，故针对2次自然流产者，即应开展子宫情况尤其宫腔病变的筛查，而非待自然流产3次后再行相关探查。临床上，我们发现阴道超声探查不典型的子宫内膜息肉与子宫内膜增生有时难以鉴别，易出现误诊，原因可能是分泌期增厚的内膜混淆了疾病的显像特征，可采取月经前后对比检查以减少误诊。

3.3 阴道超声与宫腔镜检查的配伍

宫腔镜检查目前被认为是宫腔病变确诊的金标准，但作为一种经自然腔道的手术方式，存在出血、子宫穿孔、灌流液过量吸收综合征、气体栓塞、感染等并发症风险。另外，子宫先天性结构异常者存在宫腔狭小、颈管坚韧而难以扩张等禁忌证，也不容忽视［11］。所以该技术的开展须严格掌握适应证、禁忌证及相关注意事项。Shalev等［12］也指出，通过阴道超声，倘若发现子宫内膜与子宫肌层交界处有规整的结构，子宫内膜较均质，以及内膜形态与月经周期相符合，可以排除宫腔镜检查的必要。我们认为，阴道超声检查可作为评估不孕患者子宫内膜状态的首要检查，对于超声图像异常但不能确诊或超声图像正常而患者有临床症状时，才需进一步进行宫腔镜检查。

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R445.1；R711

B

1671－7783（2014）03－0264－03

10.13312／j.issn.1671-7783.y140013

*：通讯作者

2014－02－08 ［编辑］陈海林