胰十二指肠切除术后晚期出血及其相关因素分析

王存涛 张顺 邹浩 郭卫东

胰十二指肠切除术(PD)是目前治疗胰腺及壶腹周围恶性肿瘤的主要而有效的方法，其切除范围广，创伤大，是腹部外科手术中操作最为复杂的大型手术之一。术后出血是其最为常见并致命的术后并发症之一。相关研究表明，PD术后出血的病死率占术后总病死率的25%[1]，因此，正确认识出血发生的原因，预防并减少术后出血的发生，对降低PD术后病死率和延长患者生存时间有着重要意义。本研究回顾性分析205例接受PD术患者的临床资料，探讨影响PD术后晚期出血的相关危险因素。

一、资料与方法

1．一般资料：收集2007年1月至2011年12月青岛大学医学院附属医院肝胆外科行PD手术的205例患者，其中男性133例(64.9% )，女性72例(35.1%)；年龄22～80岁，平均60岁，其中≥65岁患者72例(35.1%)。202例患者采用标准的胰十二指肠切除术(Whipple手术)，3例行保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD术)。患者均于术前2 d开始常规予流质或半流质饮食、肠道准备等处理。消化道重建方式均采用改良Child术式，伴黄疸患者术前均未进行减黄处理。术后病理诊断：胆总管下端癌64例(31.2%)，胰头癌56例(27.3%)，壶腹及十二指肠肿瘤71例(34.6%)，慢性胰腺炎7例(3.4%)，其他7例(3.4%)，包括胰腺黏液性囊腺瘤3例,胆总管溃疡及增生1例，胆总管炎性狭窄1例，胰腺神经纤维瘤1例，胰腺实性假乳头瘤1例。

2．术后出血定义及分级：根据国际胰腺外科研究协作组(ISGPS)的胰腺切除术后出血定义及分级标准[2]：轻度出血指引流管、胃管或超声发现的少量或中等量失血(血红蛋白下降<30 g/L)，临床症状轻，需补液或输血(1～3 U浓缩红细胞)等治疗；重度出血指大量失血(血红蛋白下降≥30 g/L)，临床症状明显(如心动过速、低血压、少尿、低血容量性休克)，需要输入>3 U浓缩红细胞，需要介入或再手术治疗。以术后24 h作为早期出血和晚期出血的分界点[2]。

3．统计学处理：数据分析采用SPSS19.0统计软件进行统计学处理。单变量因素分析选用χ2检验和Fisher确切概率法，多变量分析采用二元Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1．术后并发症：205例患者中术后发生非出血性并发症共49例，其中胃瘫11例(5.8%)，胰瘘24例(11.7%)，胆瘘8例(3.9%)，术后肠梗阻治疗2例(1.0%)，腹腔感染4例(2.0%)。术后发生晚期出血18例(8.8%)，其中腹腔内出血11例(5.4%)，消化道出血2例(1.0%)，腹腔兼消化道出血5例(2.4%)。术后晚期出血的18例患者中轻、中度出血5例，均经非手术治疗止血。重度出血13例，其中胃肠吻合口出血3例，胰腺残端出血2例，胰肠吻合口渗血2例，此7例均行二次手术止血而治愈；分支血管出血6例，均行药物止血配合介入治疗，其中治愈5例，1例因止血失败引起循环衰竭、肺部感染而病死。全组术后病死共3例(1.5%)，除上述1例外，2例为胰瘘、胆瘘引起腹腔重度感染、MODS所致。因出血相关病死者为33.3%。

2．术后晚期出血的单因素分析：年龄、术前血清前白蛋白水平、术后胰瘘、术后胆瘘、术后腹腔感染是影响PD术后晚期出血发生的相关因素(表1)。

3．术后出血的多因素分析：高龄、术后胰瘘、术后胆瘘、术后腹腔感染是影响PD术后晚期出血发生的独立危险因素(表2)。

讨论胰十二指肠切除术后出血是PD术后最严重的并发症之一，是导致患者病死的重要原因。相关研究表明，PD术后出血发生率虽不到10%，但相关病死率在11%～38%[3]。本研究的出血发生率为8.78% 出血相关总病死率33.3%，与文献报道一致。

由于PD手术创伤大，涉及的血管众多[4]，解剖关系复杂，当存在血管变异或操作不当时，均可造成血管的损伤。另外，恶性肿瘤可侵及胰腺及胰周的供血动、静脉[5]，易导致术中及术后容易发生腹腔出血。术后早期出血常为机体凝血较差导致的创面渗血所致，与患者术前肝功能较差、手术时间较长、手术创伤较大等因素有关，多为胃十二指肠动脉、胃右动脉、胰十二指肠下动脉等结扎线脱落所致。术后晚期出血常与患者的一般情况(年龄、有无高血压、术前胆红素水平等)，手术操作相关因素(术中失血量、手术技术)和术后并发症情况(术后胰瘘、胆瘘、腹腔感染)等几个方面有关[6-7]。为有效预防PD术后晚期出血的发生，有必要明确并分析其相关危险因素。本研究的多因素分析表明，高龄、术后胰瘘、术后胆瘘、术后腹腔感染是影响PD术后晚期出血发生的独立危险因素。世界卫生组织将65岁作为中年和老年的分界年龄[8]，本组年龄≥65岁的患者术后晚期出血发生率为15.3%，而<65岁患者为5.3%，前者为后者的2.9倍(P<0.05)。这是因为随着年龄增长，小动脉管壁弹性逐渐降低，老年患者机体储备功能差[9]，加上PD术本身的巨大创伤和消化道重建后营养不足所致。因此，围手术期处理应重视术前对高龄患者的评估，对循环、呼吸、内分泌系统及肝功能、营养状况等作全面评价，发现危险因素及时纠正，可有效地减少手术风险及术后并发症的发生。

表1 PD术后晚期出血相关性因素的单因素分析

表2 PD术后晚期出血危险因素的多因素分析

本组术后发生胰瘘患者的晚期出血发生率为29.2%，无胰瘘患者为6.1%，前者为后者的4.8倍(P<0.01)。这是因为胰瘘导致胰蛋白酶、弹性蛋白酶等进入腹腔，侵蚀血管所致。继发于胰瘘的血管腐蚀性出血多发生在PD术后24 h后[10]。

本组术后发生胆瘘患者的晚期出血发生率为50%，无胆瘘患者仅为7.1%，前者为后者的7.0倍(P<0.01)。这是因为术后胆瘘的胆汁可刺激周围组织血管，并腐蚀胰肠吻合口，同时胆汁可激活胰酶，进一步加速周围组织血管的侵蚀，造成吻合口、腹腔血管及结扎血管残端出血所致。一旦发生胆瘘需保持引流管通畅，加强营养，预防感染[11]。

本组术后并发腹腔感染患者的术后晚期出血发生率为50%，无腹腔感染患者为8.0%，前者为后者的6.3倍(P<0.05)。Choi等[12]回顾性分析500例PD术患者，结果提示腹腔感染与术后晚期出血呈正相关。国内文献报道[13]PD术后各并发症以下列顺序出现：胰瘘、胆瘘-感染-出血，或胰瘘、胆瘘-腹腔出血-感染，PD术后胰瘘及胆瘘是并发腹腔感染、腹腔脓肿形成主要危险因素。因此，术前预防性应用抗生素、术中精细操作,切实可靠的消化道重建和吻合口周围合适的引流是防止腹腔感染的关键[14]。

[1] Ellison EC.Evidence-based management of hemorrhage after pancreaticoduodenectomy[J].Am J Surg,2007,194(1):10-12.

[2] Wente MN,Veit JA,Bassi C,et al.Postpancreatectomy hemorrhage(PPH):an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition[J].Surgery,2007,142(1):20-25.

[3] Jagad RB, Koshariya M, Kawamoto J, et al. Postoperative hemorrhage after major pancreatobiliary surgery: an update[J]. Hepatogastroenterology, 2008, 55(82-83): 729-737.

[4] 刘珂,秦成坤,崔现平，等.胰十二指肠切除术后出血8例诊治分析[J].中国现代普通外科进展,2012,15(4):320-322.

[5] 苗毅,陈建敏.胰十二指肠切除术的陷阱与对策[J].中华消化外科杂志,2012,11(1):15-18.

[6] 罗地来，杨成义,章永恩，等．胰腺及胰腺周围侵及血管的肿瘤手术难点对策与分析[J].世界华人消化杂志,2009,17(28):2919-2921.

[7] 邢人伟, 牟永华, 牟一平. 胰十二指肠切除术后出血的原因及处理[J]. 肝胆胰外科杂志, 2007, 19(6): 407-409.

[8] Etzioni DA, Liu JH, Maggard MA, et al. The aging population and its impact on the surgery workforce[J]. Ann Surg, 2003, 238(2): 170-177.

[9] 王巍, 袁祖荣, 唐健雄, 等. 老年病人胰十二指肠切除术可行性评价[J]. 中国实用外科杂志, 2009, 29(2): 132-134.

[10] Puppala S, Patel J, McPherson S, et al. Hemorrhagic complications after Whipple surgery: imaging and radiologic intervention[J]. Am J Roentgenol, 2011, 196(1): 192-197.

[11] 祖国,郭京,王忠裕.胰十二指肠切除术后并发症及其处理[J].安徽医药,2012,16(2):244-246.

[12] Choi SH, Moon HJ, Heo JS, et al. Delayed hemorrhage after pancreaticoduodenectomy[J]. J Am Coll Surg, 2004, 199(2): 186-191.

[13] 伊斯马依力·艾麦提,吴卫东,徐新建，等.胰十二指肠切除术后出血的危险因素分析[J].中国普通外科杂志,2012,21(9):1076-1079.

[14] 谭小荣,宗明,张永杰，等.胰十二指肠切除术后出血的危险因素分析[J].中国普通外科杂志,2010,19(3):282-286.