腹腔灌洗应用于重症急性胰腺炎患者的临床评价

王学莉 伏添 王成立 李维勤

多数重症急性胰腺炎(SAP)患者在症状开始后数小时或数天内病情可迅速加重，早期即可发生多器官能障碍综合征而危及生命[1]。目前各种器官支持手段不断应用于治疗SAP，如连续肾脏替代疗法(CRRT)等，提高了SAP早期非手术治疗的效果。在基层医院中接收的SAP患者多在发病1周内入住，如何阻止患者在病程早期病情恶化、减轻临床症状、缩短器官支持时间，从而减少住院费用等是基层医院重症医学科(ICU)医师常常面临的问题。本研究采用腹膜透析管对SAP患者进行腹腔灌洗，疗效满意，现报道如下。

一、资料与方法

1．研究对象：选择2007年7月至2012年7月3201医院重症医学科收治的72例SAP患者，诊断均符合2006年中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《重症急性胰腺炎诊治指南》的标准[2]。非出血坏死性胰腺炎者、入住ICU时病程已超过1周的SAP患者、既往有腹部手术史者、伴随恶性疾病者、中途放弃治疗者除外。根据患者进行腹腔灌洗及进行灌洗的时间(以发病72 h为界)分为早灌洗组、晚灌洗组和未灌洗组。

腹腔灌洗方法：置入腹膜透析用卷曲管(多孔)1根，固定于腹壁。以1.5%腹膜透析液2 000 ml+肝素3 mg持续冲洗，每次500～1 000 ml，每日16 000～24 000 ml，直至腹腔引流液变成淡黄色透明为止。若存在感染则加入头孢唑啉0.25 μg/ml或阿米卡星0.1 mg/ml。病程中出现抗菌药无法控制的感染酌情给予CT或B超引导下行穿刺外引流术(病程4周内)，或剖腹手术清除感染灶(病程1～2月内)。

所有患者在入住ICU 48 h内在X线引导下留置空肠营养管于屈氏韧带以远30～60 cm处，给予生长抑素、肝素等药物治疗。合并急性呼吸衰竭的患者给予机械通气。

2．观察指标：记录患者年龄、性别、发病至入住ICU的时间、APACHEⅡ评分、入住ICU时和病程1周及2周的CT严重度指数(CTSI)、Rason评分、入住ICU时和72 h及1周的SOFA评分、机械通气时间、行CRRT时间、腹压高于12 mmHg时间(1 mmHg=0.133 kPa)、空肠营养达标(25 kcal·kg-1·d-1)时间、4周内需要行穿刺外引流术的例数、2个月内需剖腹手术清除感染灶的例数、入住ICU时间、4周内病死例数、入院1周及4周的治疗费用(万元)等指标。上述时间均以d为单位，不足12 h计0.5 d，超过12 h计1 d。

二、结果

1．一般情况比较：3组患者的年龄、性别、病因构成、入住ICU时的APACHEⅡ评分、SOFA评分、CTSI及Rason评分等均无统计学差异，但发病至入住ICU的时间差异有统计学意义，早灌洗组的发病时间最短，其次为未灌洗组，晚灌洗组的发病时间最长(表1)。

表1 72例患者基本临床资料比较

2．临床疗效、并发症发生率、病死率、医疗费用的比较：3组患者的机械通气时间、行CRRT时间、高腹压(>12 mmHg)持续时间、空肠营养达标时间、入住ICU 72 h及1周的SOFA评分等均为早、晚灌洗组显著优于未灌洗组，早灌洗组显著优于晚灌洗组，差异均具有统计学意义(P值均<0.01)。3组患者在病程1周及2周时的CTSI、病死率均以未灌洗组最高，晚灌洗组次之，早灌洗组最低，差异均具有统计学意义(P值均<0.01)。入住ICU时间和第1、4周住院费用均以早灌洗组最短及最低，晚灌洗组次之，未灌洗组最长及最高，差异均具有统计学意义(P值均<0.01)。因并发感染在4周内行穿刺引流或2月内行手术引流的病例数以未灌洗组较多，但两灌洗组的差异无统计学意义(表2)。

表2 72患者接受不同腹腔灌洗方式的治疗结果比较

讨论目前对SAP的启动和加重机制已不再局限于胰酶的异常激活和释放，促炎递质和凋亡前递质的产生与释放可能在病情加重方面起关键作用[1]。早期腹腔灌洗能够稀释、清除渗入腹腔的大量炎性递质、细胞因子、胰酶、坏死物质、毒素以及病原菌等成分，在一定程度上可阻止病情恶化，或减轻恶化程度[3-5]。本研究结果显示，发病3 d内进入ICU内的患者进行腹腔灌洗，其临床过程远远优于发病3 d后进入ICU的患者，最直观的是机械通气和CRRT的时间缩短，同时空肠营养往往能够顺利进行。表明腹腔灌洗治疗SAP是有效的。

灌洗导管留置方法有多种：(1)利用腹腔镜技术分别置入上、下引流管。下引流管放于盆腔，上引流管放在网膜囊或(和)胰周、脾窝、肝下等位置，分别进行冲洗，或上进下出[6-7]。(2)全麻、气腹条件下经软式内镜将引流管分别留置于网膜囊、盆腔，进行上灌下排[8]。(3)按放置普通腹引管方式留置引流管于盆腔和肝下、脾窝等的部位，上灌下排进行灌洗[9]。(4)在左右麦氏点按Seldinger技术置入较粗的中心静脉导管或多孔引流管进行灌洗引流[3,10]。(5)将2根腹膜透析管分别置入右肝、肾隐窝和膀胱直肠窝处，上灌下排进行灌洗[11]。腹腔镜和软式内镜技术置管均需在全麻、气腹条件下进行，而进入ICU的患者较难以耐受微创手术。按Seldinger技术置入导管，一方面导管末端位置不易确切固定，另一方面导管本身能否有效引流，流量能否满足、大网膜是否容易吸附等可能都是要面临的问题。

对早期是否有必要在网膜囊内和胰周置管，笔者认为值得深思。2006年中华医学会胰腺外科学组制定的SAP诊治指南中指出：急性液体积聚不必穿刺，无需手术[2]。因此早期引流网膜囊并非必须，且多处留置引流管导致逆行感染的概率也会增加。从解剖学角度看，网膜囊与腹腔通过网膜孔相通，如果网膜囊内急性液体和坏死物质积聚、压力升高，可以通过网膜孔进入腹腔。只要腹腔积液有效被引流，也可间接降低网膜囊压力，并稀释积液中各种炎症因子的浓度。将腹膜透析管置入腹腔进行持续灌洗的手术可在床旁局麻条件下约30 min内即完成；对循环影响小；引流管为卷曲管，长度足够，放置位置确切；导管末端侧孔10余个，引流充分；腹透液容易获得、保温方便，减少护理人员的工作量。

汉中地处陕川交界地区，居民喜食火锅(含大量动物脂肪)，人均收入低，胰腺炎发病率高，而高昂的治疗费用往往限制SAP的进一步治疗。如果第1周费用控制在10万元以内，同时有初步疗效，则进一步治疗成为可能，相反，则患者往往放弃治疗。因此，早期行腹腔灌洗不仅可以降低医疗费用，更重要的是症状缓解快、疗效更好。当然，腹腔灌洗仍需要与其他治疗手段一起使用，如CRRT、机械通气等器官支持措施，以及抑酸抑酶药物治疗、空肠营养等。单独进行腹腔灌洗和(或)腹膜透析，不能阻止严重的SAP的病情进展。

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