65例复杂性双胎妊娠母儿结局

程春花 李根霞

65例复杂性双胎妊娠母儿结局

程春花 李根霞

目的 探讨复杂性双胎妊娠并发症及妊娠结局。方法 回顾性分析2012年9月～2013年9月于郑州大学三附院终止妊娠的双胎妊娠315例。复杂性双胎65例为研究组，非复杂性双胎158例为对照组。比较2组间分娩期并发症和早产率、新生儿窒息率、胎儿丢失率、新生儿脑损伤发生率及新生儿体质量。结果 双胎之一胎儿畸形26例，其中双胎之一无心畸形3例。双胎之一胎死宫内(sIUFD)16例，双胎输血综合征（TTTS）12例，选择性一胎宫内生长受限(sIUGR)24例，双胎贫血-红细胞增多症1例。其中并发两种以上复杂性情况者共14例。2组间妊娠期高血压疾病，妊娠期糖尿病，贫血，妊娠期肝内胆汁淤积综合征的发病率差异均无统计学意义。复杂性双胎妊娠组早产率70.80%，胎儿丢失率36.15%，新生儿窒息率13.80%，新生儿脑损伤发生率12.31%，新生儿体质量（2034±634）g，和对照组相比差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 复杂性双胎有更差的新生儿妊娠结局，需要进一步的关注及研究以改善新生儿预后。

复杂性双胎；双胎之一胎死宫内；双胎输血综合征；选择性胎儿宫内生长受限；双胎之一胎儿畸形；妊娠结局

近年来,随着辅助生育技术的应用,双胎妊娠的发生率逐渐升高。其中复杂性双胎因其较差的新生儿预后日益受到关注。复杂性双胎的概念是指双胎的胚胎分化,胎儿发育间的相互影响,出现双胎之一死胎,畸形,双胎发育不一致等复杂性情况［1］。本研究回顾性分析郑大三附院近一年来复杂性双胎的病例,旨在探讨其妊娠结局和改善新生儿预后的有效的治疗方法。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年9月～2013年9月于郑州大学三附院终止妊娠的双胎妊娠共315例的临床资料。将病历分为复杂性双胎共65例为研究组,取非复杂性双胎为对照组158例。研究组年龄22～40岁,孕次1～7次,孕周13+4周～40周,28周之前6例,28～36+6周46例,37～40周13例,得婴83个。对照组年龄19～31岁,孕次1～5次,孕周10～40+1周,28周之前12例,28～36+6周89例,37周之后57例,得婴281个。

1.2 研究方法 复习患者的年龄、孕产次、终止妊娠孕周、新生儿体质量、Apgar评分及妊娠并发症。复习新生儿住院病例,分析新生儿结局。新生儿脑损伤以出生后B超提示脑白质损伤及脑内出血定义［1］。选择性胎儿宫内生长受限(sIUGR)为单绒毛膜双胎妊娠中一胎生长发育正常,而另一胎儿生长受限且体质量相差大于25%［2］。胎儿丢失个数以流产胎儿个数+引产胎儿个数+新生儿死亡个数计算。比较2组间的年龄,孕次,受孕方式、早产率,新生儿窒息率,新生儿脑损伤率,胎儿丢失率,新生儿体质量及妊娠期并发症发生率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行数据统计。计数资料比较采用χ2检验,正态计量资料比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较孕产妇的平均年龄,孕次及受孕方式差异无统计学意义（见表1）。

表1 研究组与对照组的分娩孕周、孕次、受孕方式比较

2.2 2组间的妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积综合征和轻度贫血发病率比较,2组间的妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积综合征和轻度贫血发病率差异无统计学意义（见表2）。

表2 2组间妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积综合征、贫血发病率比较[n（%）]

2.3 2组间的早产率、新生儿窒息率、新生儿脑损伤率、胎儿丢失率和新生儿体质量比较2组间的早产率、新生儿窒息率、新生儿脑损伤率、胎儿丢失率和新生儿体质量差异有统计学意义（P＜0.05,见表3）。

表3 早产率、新生儿窒息率、新生儿脑损伤率、胎儿丢失率和新生儿体质量比较

3 讨论

复杂性双胎发生率占双胎的20.95%,本次双胎之一无心畸形发生率占双胎的0.9%,双胎之一胎儿畸形发生率占8.25%,双胎之一胎死宫内(sIUFD)约占5.08%,双胎输血综合征（TTTS）占3.81%,选择性一胎宫内生长受限约占4.44%。和国内报道的发病率一致［3-4］。

本研究提示复杂性双胎的胎儿丢失率明显高于非复杂性双胎,而新生儿体质量明显低于非复杂性双胎。sIUFD、双胎之一胎儿致死性畸形、TTTS比较高的引产率以及极低体质量新生儿的出生造成比较高的胎儿丢失率。而新生儿的低体质量和新生儿的不良预后相关。

本研究提示复杂性双胎组的新生儿窒息率及新生儿脑损伤率明显高于非复杂性双胎组。复杂性双胎的脑损伤发生机制如下：（1）对于单绒毛膜双胎妊娠,一胎儿死亡后造成的存活胎儿的血流动力学的不稳定可造成存活胎儿脑损伤。存活儿通过胎盘循环的吻合支向死亡胎儿输血从而造成低血容量,缺血和缺氧。如果有大的吻合支,存活儿可能发生即刻的胎儿死亡。如果吻合支较小,输血量少而缓慢,则存活儿可能存活但会发生自身血流的重新分配。颅内血流的重新分配导致相对不重要的脑白质出现血流减少,从而出现脑白质软化［5］。（2）如果没有有效的干预,TTTS中25%的存活儿将发生迟发型神经发育异常。采用胎儿镜激光消融吻合血管后,存活儿神经发育异常发生率仍有6%～9%［6］。供血儿脐动脉舒张期血流消失,反向,大脑缺血缺氧。受血儿由于高血容量发生心力衰竭从而导致重要脏器缺血缺氧。（3）单绒毛膜双胎中一胎生长受限：是单绒毛膜双胎严重的并发症之一。发生的主要原因是胎盘份额不均及胎盘间血管吻合的不平衡。双胎妊娠中约12%并发sIUGR,其中约15%生长受限胎儿出现胎死宫内,而另一胎儿即使存活,其神经系统和心血管系统并发症发生率也明显增高,约20%并发神经系统后遗症［7］。目前根据脐动脉血流频谱分为3型。I型：舒张末期血流频谱正常；II型：持续性舒张末期血流消失和反向；III型：间歇性舒张末期血流消失或反向［8］。目前认为,I型预后最好,II型新生儿预后最差［9］。可能是因为存在单向的的A-V间胎盘血管的吻合,在较低体质量儿出现短暂心动过缓或血压过低时,会出现急性大量的双胎间输血,易发sIUFD,较高体质量儿大脑受损。受血儿即较小体质量胎儿出现心脏负担过重,供血儿即较大体质量胎儿出现血容量不足,即使双胎均存活,较高体质量胎儿也有较高的神经系统后遗症。

目前,对于TTTS治疗来说,胎儿镜下吻合血管选择性射频消融术可改善新生儿预后,但仍有较多并发症,大多数医院尚不能开展。故早期发现并追踪TTTS非常重要。在一胎胎儿即将出现胎死宫内之前终止妊娠可能预防存活胎儿的脑损伤［10］。双绒毛膜双胎之一胎死宫内可期待至妊娠足月。对于单绒毛膜双胎胎死宫内,由于脑损伤的发生在胎儿死亡前的几分钟至死亡后的几个小时,即使此时终止妊娠可预防不了胎儿的脑损伤,故终止妊娠的时机主要取决于发生胎死宫内的孕周。32周之后经过良好的护理和治疗,新生儿存活率较高,28～32周,需要仔细评估新生儿早产的风险及存活儿随时胎死宫内的风险。但是,本研究发现,对于单绒毛膜双胎一胎胎死宫内来说,期待治疗仅约1.5d,存活儿出现血流动力学异常不得不终止妊娠。

总之,复杂性双胎妊娠结局预后较差,主要原因有早产率较高,胎死宫内胎儿对存活胎儿血流动力的影响及造成脑损伤等。复杂性双胎需严密观察并得到及时的治疗是改善妊娠预后的关键。

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Objective To study the maternal and neonatal complications and pregnancy outcome of the complicated twins.Methods 315 cases of pregnancy termination with twin pregnancies were retrospectively studied from September 2012 to September 2013. The complicated twins(n= 65) were taken as the research group,and the non-complicated twins( n = 158) during the same period as the control group,then compare the incidence of gestational hypertension, gestational diabetes, anemia and intrahepatic cholestasis syndrome between the two groups.Also compare the incidence of premature delivery, asphyxia neonatorum,pregnancy loss,and neonatal brain injury between them. Results There were 65 cases of complicated twins,included singular twin malformation ( n=26)which contained acardiac twin ( n= 3),sigle fetal death( n=16), twin to twin transfusion syndromes ( n=12) ,selective intrauterine growth restriction ( n=14),and twin anemia–polycythemia ( n=1) .There were no significant differences in the incidence of gestational hypertension, gestational diabetes, anemia and intrahepatic cholestasis syndrome between the two groups.There were significant differences in the incidence of premature delivery, asphyxia neonatorum, pregnancy loss ,and neonatal brain injury between the two groups(P＜0.05). Conclusion Complicated twins take a worse outcome, and need to be further attention and research to improve the neonatal prognosis.

Complicated twins; Single fetal death; Twin to twin transfusion syndromes; Selective intrauterine growth restriction;Singular twin malformation; Pregnancy outcome

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.012

河南 450052 郑州大学三附院产科 （程春花 李根霞）