右美托咪定联合盐酸瑞芬太尼在鼻内窥镜手术中的应用

李学民

右美托咪定联合盐酸瑞芬太尼在鼻内窥镜手术中的应用

李学民

目的 研究右美托咪定在鼻内窥镜手术麻醉中应用的优点。方法 选择2012年1月～2013年12月济钢医院50例择期鼻内窥镜手术患者，随机分为对照组和实验组（n=25），实验组给予右美托咪定诱导，对照组用生理盐水，其余麻醉方式相同，记录术中不同时间点的心率、血氧饱和度、血压，记录苏醒期睁眼、拔管、离室时间，记录喉痉挛、躁动、寒战、恶心不良反应发生率，用统计学方法处理。结果 对照组术中心率、血压波动高于实验组（P＜0.05），对照组躁动发生率高于实验组(P＜0.05)，对照组睁眼、拔管、离室时间和实验组无明显差异。结论 鼻内窥镜手术中应用右美托咪定，不延迟麻醉时间，有利于术中、术毕心率和血压稳定，可明显减少术后躁动的发生率。

鼻内窥镜手术；右美托咪定；血流动力学；并发症

鼻内窥镜手术具有微创、出血少、恢复快的优点，但由于鼻腔内部解剖复杂，神经末梢丰富，操作空间狭小，手术刺激强烈，如果局部麻醉不彻底，常加剧患者紧张、焦虑的情绪，引起患者烦躁，血压波动，影响手术操作和术后恢复。术后鼻腔填塞引起鼻道呼吸受限，也妨碍术后恢复[1]。右美托咪定（dexmedetomindine，DEX）作为高选择性α-肾上腺素能受体激动剂，可以激活蓝斑内的受体发挥镇静作用的同时激活脊髓内的受体发挥镇痛作用，减少患者应急反应不抑制患者的呼吸，安全高效[2],是一种理想的镇静剂。济钢医院近2年,在鼻内窥镜手术中用DEX做辅助镇静、镇痛，效果满意，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择济钢医院行鼻内窥镜手术患者50例，男32例，女18例；ASA（美国麻醉医师协会）分级均为Ⅰ、Ⅱ级，年龄55～72岁，体质量50～85kg，均无高血压、冠心病史，无肝肾病史，无内分泌病史，无神经、精神病史。随机分为实验组（n=25）和对照组（n=25），2组一般资料无统计学意义，均签署知情同意书（见表1）。

表1 一般资料对比

1.2 方法 术前禁食6h，禁饮2h，无术前用药。平卧手术台后监测患者心电图（EKG）、血氧饱和度（SpO2）、血压（Bp）、呼吸频率（RR）。实验组诱导用DEX(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：国药准字H20090248)微量泵泵入1μg/kg，10min后，静脉注射芬太尼3μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、苯磺顺式阿曲库铵0.1～0.2mg/kg，经口气管插管，麻醉机机械通气，呼吸频率12～18次/min，吸呼比1∶2，潮气量8～10mL/kg，氧流量2L/min，调节呼吸参数维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～45mmHg，气道压小于25cmH2O，3～4μg/kg丙泊酚和0.1～0.15μg/(kg·min)持续维持至术毕前5min，间断给予苯磺顺式阿曲库铵0.1～0.2mg/kg。对照组微量泵泵入相同生理盐水，其余同实验组。患者恢复意识和自主呼吸，潮气量大于6ml/kg，吞咽反射良好，脱氧5min后SpO2大于95%，可拔管。2组均未用拮抗剂催醒。

1.3 疗效评定方法和标准 （1）设定5个观察时间点，分别是麻醉前（T0）、气管插管时（T1）、手术后20分钟（T2）、术毕时（T3）、拔管时（T4）、拔管后10min（T5），分别记录心率（HR）、血压（SBP、DBP）、血氧饱和度（SpO2）。（2）记录患者停麻醉药物后的睁眼时间、拔气管插管时间和离室时间。（3）记录苏醒期病人不良反应，如：喉痉挛、躁动、寒战、恶心、呕吐等。（4）拔管时Ramsay镇静评分标准：1分为烦躁；2分为合作安静；3分嗜睡、听从指令；4分为可唤醒的睡眠；5分为强刺激可唤醒的睡眠；6分为强刺激无反应的深睡状态。（5）视觉疼痛模拟评分：0～1分：无痛，安静睡眠；2～3分：轻微疼痛，可耐受；4～6分：中度疼痛，干扰睡眠；7～10分：严重疼痛，无法耐受。

1.4 统计学方法 用SPSS13.3软件进行分析，正态计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，组内资料比较用方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生命体征 实验组和对照组各个时间点的血氧饱和度比较无统计学差异，术毕和拔管后对照组心率和血压高于实验组（P＜0.05，见表2）。

表2 实验组和对照组HR、SPO2、BP比较

2.2 试验组和对照组苏醒情况比较 对照组睁眼、拔管、离室时间较试验组稍长，但无统计学差异（见表3）。

表3 2组苏醒情况比较

2.3 实验组和对照组不良反应比较 对照组喉痉挛、寒战、恶心发生率稍高于实验组，但无统计学差异，对照组躁动发生率高于实验组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表4 2组不良反应比较

3 讨论

近年来，功能性鼻内窥镜手术已广泛应用于临床，较传统手术具有明显优势，但也要求麻醉更具耳鼻喉科的特色。首先功能性鼻内窥镜手术后鼻腔创面渗血可引起误吸，鼻腔填塞可引起呼吸困难，要求麻醉师患者神志完全清醒后方可拔气管插管，但延长患者半清醒状态下的气管插管时间，可致躁动不安和剧烈的血流动力学改变，有报道FESS术后患者躁动率高达55.4%[3]。其次鼻内窥镜手术创伤小，但部位深，神经丰富，手术刺激强，术中、术后疼痛剧烈，要求麻醉用药和辅助用药必须具有短效、可靠、可控性好的特点。

1999年美国食品药品管理局批准的用于ICU和非插管患者术前和术中短期镇静的右美脱咪定，是一种继可乐定后的新型

α2肾上腺素能受体激动剂，具有高效、高选择性的优点，它可广泛作用于外周和中枢神经系统交感神经末梢突触前膜的α2受体，抑制去甲肾上腺素释放，发挥剂量依赖性的镇静、止痛、抗焦虑的作用，同时可稳定血流动力学、抑制应激反应，而呼吸抑制反应轻微，广泛应用于临床[4-6]。右美托咪定作用于中枢的篮斑核发挥镇静作用。

本次研究结果显示：麻醉诱导应用右美托咪定后，患者生命体征平稳，心率、血压升高不明显，可能与右美托咪定抑制中枢交感神经系统，选择性兴奋中枢孤束核突触后的α2受体，进而抑制脊髓前侧角交感神经兴奋性，降低去甲肾上腺素的释放和血浆中儿茶酚胺的浓度[7]，使心率和血压下降。文献显示麻醉中应用右美托咪定抑制交感神经兴奋可能是减轻神经内分泌系统的应急反应、稳定血流动力学作用的基础[7-11]。

术后拔管后统计结果显示：实验组患者躁动评分和镇静、镇痛评分较低，SpO2较高，显示右美托咪定有较强的镇静、镇痛作用，无明显的呼吸抑制。传统的镇静药物主要依赖r-氨基丁酸（GABA）系统作用于大脑皮层，往往镇静的同时抑制呼吸运动。右美托咪定主要作用于篮斑核，产生镇静催眠的作用，观察实验组的患者仅表现潮气量和每分钟通气量的轻微下降，呼吸频率几乎无明显改变，在减轻呼吸抑制方面优于咪唑安定和丙泊酚，同时与其他麻醉用药联合时，不对呼吸抑制产生协同作用。

右美托咪定具有短效、可控性好的优点，在维持稳定镇定作用的同时，轻刺激即可唤醒病人配合各项检查，刺激停止，很快再次进入睡眠状态。右美托咪定的镇痛作用主要靠兴奋突触前α2受体，减少去甲肾上腺素释放，阻断痛觉信号的传导；同时兴奋脊髓后角α2受体，减少感觉神经递质释放，和5-羟色胺、嘌呤能、胆碱能痛觉系统的协同作用有关[12]。

本研究发现右美托咪定用于鼻内窥镜手术麻醉，尤其是老年患者，术前诱导平稳，无明显呛咳反应，术中心率、血流动力学平稳，术后苏醒快，呛咳少，躁动轻，易于拔管，镇静镇痛作用可靠，无呼吸抑制。是一种理想的麻醉用药。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.26.029

山东 250101 济钢医院麻醉手术科 （李学民）