异基因造血干细胞移植术后的护理探讨

黄琼芳

异基因造血干细胞移植术后的护理探讨

黄琼芳

目的 对异基因造血干细胞移植手术后的护理措施进行研究。方法 选取2009～2013年中南大学湘雅医院收治的行异基因造血干细胞移植手术的患者400例。对手术后出现的皮肤损伤、口腔黏膜炎、带状疱疹等问题进行分析并寻找护理措施。结果 400例患者共有68例出现皮肤损伤、带状疱疹和口腔黏膜炎，除1例患者合并肺部感染死亡外，其余经过精心护理和治疗后全部康复。结论 对于异基因造血干细胞移植手术后出现的皮肤损伤、口腔黏膜炎等并发症状，如果进行针对性护理，则会有较好的治疗效果。

异基因；造血干细胞；移植手术；护理措施

对于恶性的血液病，异基因干细胞移植手术是较为有效的治疗甚至治愈方法，也是一些实体瘤治疗的主要途径[1]。而异基因干细胞移植患者在手术后会出现很多并发症，如皮肤损伤、口腔黏膜炎和带状疱疹等，因此需要掌握较为全面的移植后的护理措施，从而保证患者能尽快康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009～2013年中南大学湘雅医院收治的行异基因造血干细胞移植手术的患者400例（男260例，女140例），年龄17～62岁，平均35岁。其中急性髓系白血病180例，慢性粒细胞白血病120例，恶性肿瘤100例。手术前对患者均实施了全身的检查，无口腔黏膜炎和带状疱疹，皮肤完好。皮肤出现不同程度损伤26例，出现带状疱疹23例，发生口腔黏膜炎19例。

在移植手术后发生并发症的患者中，大部分的临床表现为头颈部和背部充血，个别部位有小水泡，臀部和四肢出现充血性皮疹，皮肤充血疼痛，且水疱的范围向双臂、胸前、腹部和双足扩大，口腔黏膜糜烂，舌头可见溃疡[2]。对此类并发症的治疗要点，首先要增加CSA的用量，从口服变为静脉滴注，同时通过暴露疗法，将水疱剪开引流，采取破损皮肤防感染措施来进行治疗。

1.2 方法

1.2.1 对皮肤损伤患者的护理措施 (1)对于进行异基因造血干细胞移植手术后发生皮肤损伤的患者，由于损伤面积超过90%，皮肤屏障大幅度破坏，同时使用了较多的免疫抑制剂，因此患者的机体抵抗力大大降低，存在感染的危险，因此要采取严谨的隔离方法来预防患者感染[3]。医院应该采取相关的保护性隔离制度，利用紫外线来对病房进行间歇性消毒，患者的衣服和用品应该用高压蒸汽进行灭菌，医生在与患者接触之前要用碘伏来对双手进行消毒。患者皮肤的局部通过暴露治疗方法，保证创面的干燥性并按照医生嘱咐严格使用抗生素，对感染的阳体特性进行及时观察。(2)应该对患者进行皮肤护理。移植物抗宿主病皮肤损伤的主要表现是全身的肌细胞和基底细胞的变性坏死，表皮和表层分离，表皮在剥落后容易出现溃疡，导致皮肤的完成性受损。因此，需要进行暴露疗法，患者单独居住，房间全天用烤灯照射，用无菌剪刀将皮肤水疱剪开引流，并用凡士林纱布进行覆盖，避免床单和表皮黏住。同时，应该经常观察皮肤受损处有没有液体渗出，随时更换纱布，并进行细菌培养。在患者原有表皮开始脱落时，在干燥的环境下新鲜皮肤容易干裂并出血，此时应该用高压蒸汽消毒以后的石蜡油棉球经常擦拭皮肤[4]。

1.2.2 对口腔黏膜炎患者的护理措施 对于异基因造血干细胞移植手术后并发口腔黏膜炎的患者，应该使用剂量为0.8mg/kg的白消安进行预处理化疗，隔6h用药1次，共用药4d[5]。在白消安静脉注射之前的30min到白消安注射后的2h进行口腔低温的治疗。每次患者口中含1块冰块，在冰块溶化后再次含着，融化后的水可以吐出或咽下。在使用白消安化疗时，应该祝福患者多喝温开水并吃温良性的食物。患者口中含有冰块能够促使血管收缩，使得口腔的血流量减少，因此使得口腔黏膜对白消安的吸收减少。人体内白消安的半衰期是2h，口腔低温治疗从注射前半小时开始到注射完两小时结束，使得口腔黏膜正好在药物浓度最高时的吸收减少，因而防止并减轻口腔黏膜炎的出现。在预处理后进行口腔护理，3次/d，同时用专门配置的漱口液漱口，1次/4h，漱口时间为10min。

在进行口腔黏膜炎患者护理的同时，还要观察不同患者对口腔低温的耐受程度，对于利多卡因、地塞米松、蒙托石散调成糊状在患者伤处涂抹是否适应等进行记录，对患者的口腔粘膜反应、咽喉部疼痛的感觉以及不适感觉进行及时观察记录，观察他们由于口腔疼痛而在吞咽、进食、进水、睡眠和交谈时候受到的影响，同时对他们的一般状况、生命体征和精神状态进行实时跟踪。

1.2.3 对带状疱疹患者的护理措施 对于带状疱疹患者，在前期的治疗中主要通过阿糖腺苷和阿昔洛韦等抗病毒的要去，对患者进行大量的静脉丙种球蛋白的注射，停用或调整免疫抑制的剂量，对疼痛及感染者进行镇痛和抗感染治疗。

在对带状疱疹患者的护理中，首先要进行疼痛护理。由于带状疱疹一般会伴随着神经痛，本研究中的并发症患者均出现程度不同的神经痛，其中有8例疼痛剧烈。对于患者对疼痛的反应医生应该尊重，对疼痛的知识、持续时间、程度、性质和伴随症状进行记录，并评估患者疼痛级别，有针对性的采取控制疼痛的方法，使得患者的疼痛减轻。一般有：(1)呼吸止痛法：引导患者在疼痛时深吸气然后缓缓呼出；(2)松弛止痛法。松弛肌肉，通过打哈欠、闭目冥思、深呼吸等，减轻甚至阻断疼痛；(3)疼痛转移法。组织患者参与自己感兴趣的活动，如看电视、下棋、听音乐等，分散患者注意力，使得他们的疼痛得到转移[6]。

其次，要进行局部皮肤的护理。患者按照皮肤损伤情况及病变部位分为水疱期、红斑期和溃烂期，对各种皮肤症状进行观察并提出护理措施。(1)对于红斑期的皮肤，要保证皮肤损伤处的干燥和清洁，在带状疱疹处进行止痒擦剂的涂抹并在腰、胸部和腹部用干净的纱布进行覆盖[7]；(2)对于水疱期及溃烂期的皮肤，主要表现为出现水疱，疱疹面积较大，应该用安二典在皮肤损伤处进行消毒，采用无菌注射器缓缓的抽吸疱液，同事保持疱壁完整，然后使用无菌纱布来擦干，用阿昔洛韦来进行涂抹。在患者结痂时，切勿用力摩擦，避免结痂太早脱落，引发局部的出血和疼痛。可以使用酞丁胺软膏进行涂抹，使得痂皮逐渐软化并自行脱落。

另外，在对异基因造血干细胞移植手术后出现并发症的患者，应该注重日常生活的护理和饮食的护理。保持患者居住环境的整洁，并随时开窗通风，进行紫外线消毒，注意患者的保暖，防止着凉。患者应该勤剪指甲，防止搔抓皮肤，尽量满足生活需求。在饮食护理方面，患者所吃的食物应该用高压锅或微波炉加热消毒，而且要少食多餐，多吃易消化、高热量的蛋白食品，如瘦肉、鱼类等，食用水果如橙子、苹果等必须精挑细选，去皮后食用。

2 结果

400例异基因造血干细胞移植手术患者中有出现皮肤损伤26例，在按照上述措施经过精心的治疗和护理后，除1例患者合并肺部感染死亡以外，其余25例患者经过10～15d的治疗后全部恢复出院；有23例患者出现带状疱疹，在经过15～30d的集中观察护理之后，康复情况良好；有19例患者出现口腔黏膜炎，经过针对性的治疗、护理和观察后，发现大部分患者对低温治疗方法具有较好的耐受性，对利多卡因、地塞米松、蒙托石散等药物的适应性良好。轻度患者在5～10d以后痊愈，较严重的患者在1个月以后痊愈出院。

3 讨论

异基因造血干细胞移植患者在手术后部分会出现不同程度的并发症，主要有皮肤损伤、带状疱疹和口腔黏膜炎等。对于口腔黏膜炎并发症患者，由于在手术移植过程中使用大剂量的化疗药物，如白消安等，对口腔黏膜的更新、增殖形成了抑制，导致新老粘膜上皮细胞的更新发生间隔而导致溃疡[8]。目前临床上对口腔面膜炎患者的处理原则是在镇痛的基础上，尽量促使口腔黏膜的修复并增加机体免疫力，从而使得患者的生活质量提高。本研究在采用低温疗法后，轻度口腔黏膜炎患者的发病率为10%左右，患者对进食、味觉、交谈等疼痛的感觉较为轻微，对睡眠、进水基本没有影响；重度口腔黏膜炎的发病率为40%左右，患者对吞咽、味觉、交谈等疼痛有一定的感觉，但对睡眠、进水等无太大影响[9]。

表1 护理前后异基因造血干细胞移植术后并发症患者恢复情况

对皮肤损伤和带状疱疹并发症患者，由于患者在手术后自身的免疫功能还没有完全恢复，加之大量的免疫抑制剂的应用，使得患者免疫力降低，带状疱疹和皮肤损伤容易发生，症状较重的甚至会危及生命。在治疗上要增加CSA的用量，并进行大剂量的MP冲击治疗，在护理过程中要对患者的病情变化进行细心的观察，观察患者的皮肤有没有色素沉着、皮疹、脱皮等现象，并对胃肠道的改变，如厌食、呕吐、恶心、腹泻等症状进行记录。对于排斥反应及早发现，紧抓治疗的最好机会。同时要做好局部皮肤的护理工作，防止皮肤的感染。在心理方面要做好准备，护士应该以爱心、耐心和细心来与患者进行有效的沟通，如此才能促进患者的早日康复。

[1] 李新，邱录贵.HLA半相合造血干细胞移植的研究进展[J].中华血液学杂志，2009，26(6)：382-384.

[2] 王筱慧，朱建英，王寿萍，等.造血干细胞移植护理进展[J].中华护理杂志，2010，38(6)：471.

[3] 陈菊红，陈花，朱媛媛.造血干细胞移植后口腔黏膜炎及溃疡的护理[J].现代中西医结合杂志，2010，19(12)：1535-1537.

[4] 胡海兰，吕智宏.造血干细胞移植并发口腔黏膜炎的护理研究进展[J]．解放军护理杂志，2010，27(15)：1149-1152.

[5] 董霜,李丽杰,颜霞.一例单倍体造血干细胞移植患儿急性移植物抗宿主病的护理[J].护士进修杂志，2011(14)：285-312.

[6] 陈友雪,朱霞明,汤芳.造血干细胞移植病人全身照射的护理[J].护士进修杂志，2010(14)：154-158.

[7] 陈菊红,徐蓓,魏萍.造血干细胞移植后带状疱疹的防治和护理[J].现代中西医结合杂志，2010(13)：96-98.

[8] 董月红,潘世平.一例异体造血干细胞移植术后并发心包积液的护理[J].护士进修杂志，2009(3)：112-132.

[9] 毛敏,王革,廖明燕.造血干细胞移植中心护士健康的影响因素及干预对策[J].中国医药指南，2012(3)：365-369.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.082

湖南 410008 中南大学湘雅医院31病室（黄琼芳）