腹腔镜逆行次全胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床分析

彭玉林 桂武斌 路明 赵万胜 桂晶晶

腹腔镜逆行次全胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床分析

彭玉林 桂武斌 路明 赵万胜 桂晶晶

目的 探讨分析腹腔镜逆行次全胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床效果。方法 选取淮南新康医院近年来收治的60例急性结石性胆囊炎患者作为研究对象，按照数字抽签法将其随机均分为研究组与对照组（n=30），研究组患者行腹腔镜逆行次全胆囊切除术，对照组患者行腹腔镜逆行胆囊切除术，比较2组手术治疗效果。结果 研究组与对照组均发生1例中转开腹手术，研究组手术时长及术中出血量等指标均优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；2组在术后体征变化、并发症发生情况及住院时长等指标方面差异无统计学意义。结论 与腹腔镜逆行胆囊切除术相比，对急性结石性胆囊炎患者行腹腔镜逆行次全胆囊切除术能够缩短手术时间，减少术中出血量，微创性更加显著。

急性结石性胆囊炎；腹腔镜；逆行次全胆囊切除术；疗效

急性胆囊炎多伴有胆囊颈部结石嵌顿，进而引起胆汁浓缩，胆汁中的酸盐成分会对胆囊黏膜上皮组织产生侵蚀，加重病情。急性结石性胆囊炎临床上多伴有右上腹疼痛、发热、恶心及呕吐等病症，大多行手术治疗，但是受急性炎症所致组织引起的水肿充血、严重粘连、组织张力过强等因素影响，手术时发生胆管损伤及血管损伤等并发症的几率极高，预后效果较差[1]。本文选取淮南新康医院近年来收治的60例急性结石性胆囊炎患者作为研究对象，着重探讨分析了腹腔镜逆行次全胆囊切除术的临床应用效果，具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年6月～2013年6月收治的60例急性结石性胆囊炎患者作为研究对象，所有患者均符合急性结石性胆囊炎临床诊断标准，排除肝内外胆管结石患者、胰腺炎患者及胆管炎患者等。患者术前均行B超及CT检查，胆囊壶腹部或胆囊颈结石嵌顿患者有30例，42例患者胆囊壁厚度超过4.0mm，30例患者白细胞指标高（超过15×109/L），另有8例患者肝功能异常。按照数字抽签法将其随机分为研究组与对照组，每组30例。研究组男17例，女13例，年龄为36～67岁，平均年龄为（52.6±3.4）岁，其中合并高血压患者15例，合并糖尿病患者2例；对照组患者男16例，女14例，年龄为35～66岁，平均年龄为（51.8±3.5）岁，其中合并高血压患者14例，合并糖尿病患者2例。2组患者在年龄、性别、病情等一般资料方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 临床表现 60例患者均伴有不同程度的右上腹疼痛、发热、Murphy征阳性等病症，部分患者还伴有右上腹反跳痛等局限性腹膜炎病症；B超检查可见胆囊壁厚度增加，胆囊体积因水肿、充血而增大，胆囊腔内部可见高强度回声，并伴有声影；实验室检查发现患者白细胞指标与中性粒细胞指标均出现明显升高。

1.3 治疗方法 所有患者均于发病72h内进行手术，术前行气管插管麻醉，后患者取仰卧体位，进行四孔腹腔镜手术。对照组患者行腹腔镜逆行胆囊切除术，研究组患者行腹腔镜逆行次全切除术。（1）腹腔镜逆行胆囊切除术：于胆囊底部行胆囊浆膜下间隙分离，自胆囊床开始游离胆囊直至胆囊颈部，分离胆囊动脉后行结扎处理，并游离胆囊颈部与胆囊管交界处，暴露胆囊管后使用钳夹或圈套器套扎切断胆囊管，并移除胆囊[2]。（2）腹腔镜逆行次全切除术：置入腹腔镜，观察腹腔，并就胆囊周围结构进行查探与分析；游离大网膜、十二指肠、胃、结肠及胆囊表面的粘连组织，于胆囊三角部位行钝性剥离，暴露胆囊与胆总管的交界部位；切除胆囊前壁、底部（前壁的切除需要提起壶腹部残余部分、后壁采用电灼破坏粘膜层），并对胆囊壶腹部位行环形游离直至胆囊床部位；游离胆囊周边动脉后行电凝或结扎，并游离壶腹部胆囊管行钳夹并切断胆囊管(针对胆囊三角部位粘连严重的患者，切除胆囊壶腹部后用分离钳自胆总管右侧缘向胆囊管方向轻轻挤压，或可见清亮胆汁自胆总管流出，确保无胆囊管结石残留，用可吸收缝线直接缝闭胆囊管残端，从而避免胆总管损伤)；术后于肝下放置负压球引流管（胆囊颈部出现嵌顿结石的患者行解剖取石后再处理胆囊管），用生理盐水冲洗术野，最后放置常规腹腔引流管[3-4]。

1.4 观察指标 比较分析2组患者开腹术中转率、手术实施时长、术中出血量、术后体征变化、并发症发生情况及术后住院时长等指标。

1.5 统计学方法 采用SPSS15.0数据统计软件进行数据处理，正态计量资料采用“表示，组间比较行t检验，计数资料组间比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术实施情况比较 2组均有1例患者中转为开腹胆囊切除手术。研究组手术时长及术中出血量等指标均优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05，见表1）。

表1 2组患者手术实施情况比较

2.2 2组患者术后情况比较 2组在术后体征变化、并发症发生情况及住院时长等指标方面差异无统计学意义。其中研究组患者共发生2例并发症，具体包括1例肺部感染，1例残端处理不当引起的胆囊管残端漏，并发症发生率达5.0%；对照组患者术后发生3例并发症，其中1例肺部感染，1例胆囊管残端漏，1例脐部切口感染，并发症发生率为7.5%。所有感染患者经过抗感染药物治疗后病症消失，对照组1例术后胆漏表现为右上腹压痛、肌卫伴发热，行二次手术证实为钛夹夹闭不全，考虑胆囊管较粗所致；研究组1例术后引流管有少量胆汁漏（每日数十毫升），无全身感染中毒情况，考虑胆囊管炎性水肿消退所致一过性渗漏，经引流治愈；2例术后3月复查B超均无胆管扩张或胆汁瘤形成等并发症（见表2）。

表2 2组患者术后情况比较

3 讨论

随着民众生活水平不断提高及饮食结构的改变，急性结石性胆囊炎发病率逐年升高，对患者的生命安全与生活质量影响极大。急性结石性胆囊炎作为一种常见疾病，临床上常伴有右上腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀等病症，当前，急性结石性胆囊炎临床治疗中多行外科手术治疗，常用的治疗方法有胆囊切除术与胆囊造口术，各种手术方法均有不同的操作要点。随着腹腔镜技术的推广应用，胆囊切除术多通过腹腔镜技术实施，体现出微创性、简便性等优势[5-6]。本文60例临床观察发现，对急性结石性胆囊炎患者行腹腔镜逆行次全胆囊切除术可以缩短手术时间，减少术中出血量，与腹腔镜逆行胆囊切除术相比，对急性结石性胆囊炎患者行腹腔镜逆行次全胆囊切除术微创性更加显著，推广价值更高。

腹腔镜逆行胆囊切除术在胆囊炎临床治疗中应用十分广泛，该手术方式可以基于胆囊解剖关系行胆囊切除术，能够减少肝外胆管损伤，安全性较高，在腹腔粘连严重、层次不清的患者手术实施中应用优势尤其显著。本院在治疗急性结石性胆囊炎患者中常用的手术方法有腹腔镜逆行次全胆囊切除术与胆囊腹腔镜逆行切除术，2组手术方式均能有效的避免胆总管与胆道组织损伤，均有微创性。就具体操作方式而言，腹腔镜逆行次全胆囊切除术具备腹腔镜胆囊切除术的优势，而且操作更加便捷，能够缩短手术实施时间，减少术中出血量，安全性明显较高，此外，本院在应用胆囊逆行次全切除术的过程中着重针对胆囊壶腹部行环形游离切除，可以大大降低“小胆囊”的出现。本研究基于多年临床经验认为腹腔镜逆行次全胆囊切除术在合并心肺疾病患者治疗中应用价值更高，可以在减缩麻醉时间的基础上降低感染等危险因素的影响，能够保证患者的生命安全与生活质量，应用价值更加显著。

本文60例临床观察中，2组均有1例中转为开腹手术，其中1例患者手术操作过程中发现胆囊肿瘤，另1例患者术中因腹腔粘连严重以致无法行腹腔组织分离，2例患者行腹腔镜手术风险较大，转为开腹手术具有必要性。临床研究发现，行腹腔镜逆行次全胆囊切除术过程中针对腹腔粘连严重、出血量过大及合并胆囊癌患者转为开腹手术可以减少手术损伤，提升手术安全性。本研究基于多年临床经验认为，急性结石性胆囊炎施行腹腔镜逆行次全胆囊切除术前有必要结合患者病情、体征及合并症制定手术方案，以防手术适应症被盲目扩大，影响手术效果。

[1] 吕一鸣.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎150例临床分析[J].中国基层医药,2011，18（1）：69-70.

[2] 陈君.腹腔镜胆囊切除术在急性结石性胆囊炎中的疗效研究[J].中国普通外科杂志,2011，20（5）：552-554.

[3] 齐红海,李龙振.复杂胆囊患者行腹腔镜下逆行和次全胆囊切除术效果比较[J].中外医疗,2013，32（26）：46-47.

[4] 沈宏亮,江道振,郑向民,等.复杂胆囊患者行腹腔镜下逆行和次全胆囊切除术效果比较[J].中国综合临床,2010，26（3）：304-306.

[5] 万会来.经腹腔镜逆行、次全胆囊切除术治疗复杂胆囊结石的对比观察[J].中国医药指南,2012，10（29）：251-252.

[6] 黎颖.经腹腔镜逆行、次全胆囊切除术治疗复杂胆囊结石对比观察[J].山东医药,2011，51（22）：70-71.

Objective To observe and analyze the clinical effect of laparoscopic retrograde subtotal cholecystectomy treating acute calculous cholecystitis. Methods 60 cases with acute calculous cholecystitis treated in our hospital were selected as the research objects and divided into two groups, the research group and the control group, each group for 30 cases. The research group was treated with laparoscopic retrograde subtotal cholecystectomy, and the control group was treated with laparoscopic retrograde cholecystectomy. The operation effect of two groups was compared. Results There was 1 case receiving conversion to laparotomy in the research group and the control group. The operation time and bleeding amount in operation of the research group were better than that of the control group. There was evident difference between two groups（P<0.05）, which had statistical significance. There was no evident difference for systematic sign after operation, complications and length of stay between two groups, which had no statistical significance. Conclusion Compared with laparoscopic retrograde cholecystectomy, laparoscopic retrograde subtotal cholecystectomy treating patients with acute calculous cholecystitis not only can reduce the operation time and bleeding amount in operation, but also is minimally invasive.

Acute calculous cholecystitis; Laparoscopic; Retrograde subtotal cholecystectomy; Efficacy

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.042

安徽 232000 淮南新康医院普外科 （彭玉林 桂武斌 路明赵万胜 桂晶晶）

彭玉林 E-mail:Dinxiangpeng@sohu.com