单病种实施前后股骨颈骨折患者住院费用情况分析

陈钟涛 吴起武 林宽 陈彦羽

单病种实施前后股骨颈骨折患者住院费用情况分析

陈钟涛 吴起武 林宽 陈彦羽

目的 探讨股骨颈骨折实施单病种限额付费的意义。方法 分析中山市某二甲医院2007年7月～2013年6月主要诊断为股骨颈骨折患者的住院费用，按单病种限额付费管理前、后分为2组单病种付费前组（n=62），单病种付费后组（n=93）。采用EXCEL和SPSS15.0统计软件处理。结果 单病种付费管理后，传统手术及修复手术的日均费用高于单病种管理前，单病种管理前、后手术治疗的治愈率明显高于保守治疗，差异有统计学意义(P<0.05)。单病种限额付费前、后保守治疗、传统手术、修复手术例均费用均超出限额标准。单病种限额付费后化验费高于单病种管理前（t=-2.616，P=0.010），检查费高于单病种管理前（t=-3.464，P=0.001）。结论 中山市社保局制订的限额付费标准，较实际医疗费用低，应进一步完善，从而实现住院费用的合理控制。

股骨颈骨折；单病种；住院费用

一直以来，我国的卫生总费用保持较快的增长速度。住院费用的快速增长，加重了国民的经济负担，“有病没钱医、有病不敢医”等成为我国医疗体制改革急需解决的突出问题。为有效降低医疗费用，中山市社保局自2010年7月起实施按病种分值结算的付费管理方式。该政策的实施，在一定程度上可促进了各定点医疗机构规范行医、规范就医的行为，防止医疗资源的浪费，达到节约医疗费用支出的目的。本文以中山市某二级甲等医院2007年7月～2013年6月股骨颈骨折住院患者为例，分析开展单病种付费的实际实施情况，进行对比分析，探讨社保患者按病种限额付费的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 数据来源于中山市广东医学院附属陈星海医院“广东省医疗机构病案统计管理系统V4.0”的病案首页录入信息，按照国际疾病分类ICD-10编码标准，选择2007年7月～2013年6月期间出院、第一诊断为股骨颈骨折患者共155例（编码S72.0），入选病例参照外科学（第五版）“股骨颈骨折”标准。根据付费方式的不同分为2组，2007年7月～2010年6月股骨颈骨折出院病历62例，为单病种付费前组，其中男23例，女39例，年龄11～95岁；2010年7月～2013年6月股骨颈骨折出院病历93例，为单病种付费后组，其中男41例，女52例；年龄18～102岁，平均年龄71.59岁，男女比例为1.42∶1。

1.2 分组 每组根据治疗方式分为保守治疗、传统手术及修复手术。保守治疗包括卧床、骨牵引、皮牵引、石膏外固定等；传统手术主要为闭合性或开放性复位内固定（Gamma钉、DHS、DCS、角钢板、空心加压螺钉）；修复手术包括人工股骨头置换术、人工全髋关节置换术。主要致伤原因为摔伤、交通事故。

1.3 观察指标 比较单病种管理前后各组间的差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计学处理。正态计量资料用“”表示，组间比较采用t检验，率的比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施单病种管理前后保守治疗股骨颈骨折住院费用及疗效比较 实施单病种付费后保守治疗股骨颈骨折的治愈率低于实施单病种付费前，差异有统计学意义（P<0.05，见表1）。

表1 单病种管理前后股骨颈骨折保守治疗病例比较

2.2 实施单病种管理前后传统手术治疗股骨颈骨折住院费用及疗效比较 实施单病种付费前后传统手术治疗股骨颈骨折的住院例均费用、平均住院日及治愈率的差异均无统计学意义，单病种管理后日均费用高于单病种管理前，差异有统计学意义（P<0.05，见表2）。

2.3 实施单病种管理前后修复手术治疗股骨颈骨折住院费用及疗效比较 实施单病种付费后修复手术治疗股骨颈骨折的日均费用高于单病种付费前，差异有统计学意义（P<0.05，见表3）。

表2 单病种管理前后股骨颈骨折传统手术治疗病例比较

组别例数例均费用（元）日均费用（元）平均住院时间（d）治愈率（%）单病种管理前1831761.493±9141.581236.54±320.21 27.22±10.3488.89单病种管理后2332161.20±4988.131514.64±360.5222.78±8.0395.65 t/χ2值-0.167-2.5721.5490.049 P值0.8690.0140.1300.825

2.4 实施单病种管理后保守治疗与手术治疗（传统手术+修复手术）股骨颈骨折住院费用及疗效比较 实施单病种付费后手术治疗股骨颈骨折的住院例均费用、日均费用及治愈率，差异有统计学意义（P均<0.05）。平均住院日差异无统计学意义（见表4)。

表4 单病种管理后股骨颈骨折保守治疗与手术治疗（传统手术+修复手术）病例比较

2.5 实施单病种管理前后治疗股骨颈骨折住院费用情况比较 实施单病种管理前后药费、其他费用、治疗费、手术费及床位费均无统计学意义，实施单病种管理前后化验费及检查费，差异有统计学意义（均P<0.05，见表5）。

表5 单病种管理前、后（保守+传统手术+修复手术）住院费用情况比较

2.6 实施单病种付费前后股骨颈骨折实际住院费用与中山市社保局定额住院费用比较 见表6。

表6 单病种付费前后股骨颈骨折例均实际住院费用与中山市社保局定额住院费用比较

3 讨论

中山市社保局通过对该市所有定点医疗机构近3年的股骨颈骨折患者的费用进行分析，采取按单病种限费结算的办法，改变了过去“实报实销”的管理模式，尤其将传统手术按使用器械的不同，划分为内固定手术和股骨头置换的修复手术两种结算方式，具有其科学性和合理性，对治疗的合理性及医疗费用的控制具有重要意义，并为其他地区开展按病种结算借鉴。“单病种限价”的管理模式，也导致各医院由过去的“外延扩张型”向“内涵建设型”转变，加强临床路径的管理，按病种设计的最佳医疗、护理方案执行，通过界定特定疾病或手术的标准住院时间、用药范围和检查项目，尽可能地减少不必要的检查、选择有效价廉的药品给患者用、缩短患者的住院时间等一系列措施，自觉控制成本，这才是单病种付费实施顺利开展的内在动机和真正意义所在[1]。

股骨颈骨折不同的治疗方法，其住院费用存在着差异。实施单病种前、后保守治疗的费用低于手术治疗费用。实施传统手术和修复手术的患者，术后骨折不愈合及股骨头坏死的发生率均较低，治愈率高，存活率高，生活质量高。修复手术由于使用的材料不同，大多数患者对材料来源认识不清楚，偏重于选择进口材料，从而导致手术材料和治疗的费用明显高于传统手术[2]，例均费用32000元左右，低于陈治水等[3]报道的40908元。

随着现代科技的进步，医用材料不断发展及手术方式方法的日新月异，一方面使股骨颈骨折手术的治愈率得到了提高，但同时也让平均治疗费用呈现了逐年递增趋势[4-6]。本院为二级甲等医院，多年被上级物价部门评为管理先进单位，且管理后的例均费用19805.08元，低于郝光亮等[5]、叶青合等[7]报道的29793元及29835.14元。中山市社保局将股骨颈骨折按治疗方法分为保守治疗、传统手术治疗和修复手术治疗3种付费标准，分别为6421.88元、13312.50元和21609.38元。实施单病种限额付费前、后保守治疗、传统手术及修复手术的例均住院费用均超出限额标准，其中管理前保守治疗实际例均费用7751.88元，超标1330.00元；管理后保守治疗实际例均费用13569.97元，超标7148.09元；管理前传统手术治疗实际例均费用15579.20元，超标2266.70元；管理后传统手术治疗实际例均费用19914.42元，超标6601.92元；管理前修复手术治疗实际例均费用31761.50元，超标10152.12元，管理后修复手术治疗实际例均费用32161.20元，超标10551.82元，提示现行的限额标准不切实际，有必要提高。

实施单病种管理前、后的住院费用差异无统计学意义，但管理后组的化验费用和检查费用明显高于管理前组，可能与这部分患者的其他合并症多有关，有待进一步探讨。说明随着医患关系的日益紧张，医生的自我保护意识也在不断增强，有出现过度医疗的可能。

为降低该病种的医疗费用，建议采取以下措施：（1）加强单病种的临床路径管理，在临床路径的指导下，加快术前的确诊率，缩短等待手术的时间；制订最佳的手术方案和方式；（2）减少不必要的检验检查、合理用药，合理治疗；加强术后的护理和康复治疗，防止术后伤口感染、肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症发生；（3）可在患者手术6周后扶双拐下地不负重行走的情况下，转到所属的社区卫生服务站进行后续康复治疗。从而达到加快医院病床的周转率，减少住院天数，降低住院费用的目的，具有相当重要的社会效益。

综观本研究结果，中山市社保局这种按病种分值付费的方法有其科学及先进、合理的一面，但也存在一定的不足，部分的病种所设定的分值不足以补偿医院的支出，建议应予以调整，才能促进当地的医疗水平不断提高，减少因缺少必要的检查和治疗而导致的医疗纠纷。

[1] 张科峰，王力红，仇叶龙，等.股骨颈骨折实施临床路径前后效率效益分析[J].中国医院，2012，16（8）:26-28.

[2] 刘敏.130例股骨颈骨折手术病人住院费用的调查[J].中国病案，2006，7（12）:16-17.

[3] 陈治水，高广颖，王力红，等.股骨颈骨折住院费用结构及其影响因素灰色关联分析[J].中国卫生经济，2012，31（3）:59-61.

[4] 程志安，林定坤，刘冬斌，等.广州市1998-2007年3449例骨质疏松髋部骨折患者住院医疗资源分析[J].中华流行病学杂志，2008，29（11）:1128-1131.

[5] 叶青合，曹学伟，杨伟毅，等.老年股骨颈骨折的住院费用分析[J].中国骨质疏松杂志，2012，18（1）:44-47.

[6] 黄燕兴，朱弼堃，张红.髋部骨折住院治疗费用统计和分析(1998-2003年)[J]，中国骨质疏松杂志，2005，11（2）:195-198.

[7] 郝光亮，郝永强，晏焕青.老年髋部骨折的住院治疗费用分析[J].中国骨质疏松杂志，2008，14（3）:200-203.

Objective To study the significance of single-disease payment implemented the femoral neck fracture. Methods Analysised the hospitalization expenses of the femoral neck fracture in a dimethyl hospital of zhongshan city from July 2007 to June 2013. They are divided into two groups,before single-disease payment group incluing 62 cases, after the single macro-reforms group 93 cases. And using EXCEL and SPSS15.0 statistical software processing. Results After the single disease payment management, the average daily cost of the traditional surgery and reconstructive surgery was more than single diseases management, the cure rate of surgical treatment was obviously higher than the conservative treatment, the difference was statistically significant. The conservative treatment, the traditional surgery, surgery to repair a case all costs beyond the limit of single diseases paid standards. Limit of single diseases after paying assay was higher than before the single disease management (t= 2.616, P=0.01), the inspection fee was higher than before the single disease management (t=3.464, P=0.001). Conclusion The limit pay standards of zhongshan social security bureau is lower the actual medical expenses, which should be further perfected, so as to realize the reasonable control of hospitalization expenses.

Femoral neck fracture; Single-disease payment; Hospital costs

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.028

广东 528415 中山市广东医学院附属陈星海医院 （陈钟涛吴起武 林宽 陈彦羽）

陈钟涛 E-mail：754720078@qq.com