急性坏疽性胆囊炎腹腔镜切除术对机体C反应蛋白，前白蛋白和胆红素的影响

程明荣，张智平，韩 江，陈益鸣

急性坏疽性胆囊炎腹腔镜切除术对机体C反应蛋白，前白蛋白和胆红素的影响

程明荣，张智平，韩 江，陈益鸣

目的 观察急性坏疽性胆囊炎腹腔镜切除术的疗效，并观察此手术方法对机体血清C反应蛋白(CRP)，前白蛋白(PA)和总胆红素(TBIL)的影响。方法 选择2012年1月至2013年6月在上海市浦东新区周浦医院诊治的急性坏疽性胆囊炎患者113例，按照手术方式不同，分为腹腔镜胆囊切除术组(LC组)65例和开腹胆囊切除术组(OC组)48例。观察两组手术时间、术中出血量、术后视觉模拟评分法(VAS)评分和并发症发生率的情况，以及两组治疗前后CRP，PA和TBIL水平的变化。结果 LC组65例中3例中转开腹，中转率为4.62%，其并发症发生率为9.68%，OC组并发症发生率为27.08%，可见LC组并发症发生率明显低于OC组(P<0.05)。手术时间LC组较OC组延长，而术中出血率LC组较OC组明显减少(P<0.01)，术后VAS评分和住院时间LC组明显低于OC组(P<0.01)。两组CRP和TBIL水平较治疗前均明显降低(P<0.01)，PA水平较治疗前明显升高(P<0.01)。LC组的降低或者升高水平更为明显(P<0.01)。结论 急性坏疽性胆囊炎腹腔镜切除术的疗效确切，具有创伤小、恢复快的特点。

急性坏疽性胆囊炎；腹腔镜；C反应蛋白；前白蛋白；胆红素

急性坏疽性胆囊炎发病急，病情重,且易发生在老年患者群体，是外科疾病当中的重症[1]。其治疗方式以手术为主，而腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)曾被列为绝对禁忌[2]。近年来，随着腹腔镜技术的普及和成熟以及对解剖的进一步熟悉，我院在2012年开始尝试运用腹腔镜胆囊切除术治疗急性坏疽性胆囊炎，术中运用Rouviere沟定位，离断胆囊管，取得了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月至2013年6月在我院就诊的113例，术后病理检查结果均为急性坏疽性胆囊炎。患者均有持续性右上腹痛，查体：Murphy征阳性。CT：胆囊壁毛糙，增厚，呈双边影，提示急性胆囊炎。按照手术方式不同分为腹腔镜胆囊切除术组(LC组)65例和开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)组48例。其中LC组28男，女37例，平均年龄62.98±12.43(52～85)岁，其中合并冠心病17例，高血压31例，糖尿病26例，脑梗塞病史6例，病程2～5 d。OC组男21例，女27例，平均年龄63.28±11.87(55～85)岁，其中合并冠心病13例，高血压23例，糖尿病18例，脑梗塞病史4例，病程2～5 d。两组年龄，性别，总胆红素等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 两组均积极术前准备，包括抗炎补液等支持对症治疗，两组麻醉方式均采用全身麻醉。

1.2.1 手术 LC组：取仰卧位,用开放穿刺法建立人工气腹,二氧化碳气腹压为12～14 mmHg,取头高足低位,左侧倾斜15°,手术采用三孔法或四孔法，镜下探查。一般急性坏疽性胆囊炎，胆囊与腹膜具有广泛粘连，用吸引器或者分离钳沿原有间隙分离，直至显露胆囊颈部。先将胆囊减压，抽出胆汁，并用钛夹夹闭。将胆囊牵向膈顶，充分显露Calot三角，用分离钳撕开胆囊颈部浆膜层，用血管钳仔细分离胆囊管，看到膨大的胆囊颈部和近胆总管。掏空胆囊三角内脂肪和结缔组织，确认胆囊三角内的胆囊动脉和胆囊管，无其他结构进入胆囊。Rouviere沟及其延长线为肝外胆管参照线[3, 4]，拟切胆囊动脉和胆囊颈管应在参照线以上，如图1所示。

图1 Rouviere沟及其延长线为安全参照线，引自Singh K等[4]

如果在该线以下，则进一步将胆囊颈管骨骼化，明确膨大的胆囊颈部和与胆总管的汇合部，然后再切断胆囊动脉和胆囊颈管。切断胆囊动脉和胆囊颈管后，用电沟将胆囊剥离胆囊床，胆囊从剑突切口取出。

OC组：传统的手术方式，经腹直肌切口，进腹，将胆囊减压，运用顺利结合的方法，将胆囊切除，当然胆囊三角解剖同样需要谨慎和仔细。

1.2.2 标本采集与检测 所有患者于入院后第1天和术后第5天分别抽取患者清晨空腹肘静脉血3 ml注入含0.2 ml 3.8%枸橼酸钠的抗凝管内，标本采集后1 h内3 000 r/min，离心10 min，将血清或血浆提取后分别分装于0.5 ml的EP管内检测。CRP采用免疫速率法测定，试剂盒为芬兰Orion诊断公司(Orion Diagnostica Oy)；前白蛋白(PA)和总胆红素(TBIL)由深圳迈瑞BC-300全自动生化分析仪检测。

1.2.3 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、术后视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分和并发症发生率的情况；两组治疗前后CRP，PA和TBIL水平的变化。

2 结 果

2.1 两组治疗疗效的比较 LC组：65例行腹腔镜胆囊切除术，其中3例中转开腹，1例Mirizz综合征，2例术中活动性出血，中转率为4.62%。 剩余62例中，有8例患者行部分胆囊切除术；4例胆囊颈管结石，行胆囊颈部切开，颈管冲洗，取出颈管结石后，予以胆囊切除术。术后6例发生并发症，胆瘘1例，肺部感染2例，伤口感染3例，并发症发生率为9.68%。

OC组：48例行开腹胆囊切除术，术后1例出现胆瘘，经5～7 d的引流治愈；膈下积液1例，穿刺引流，治愈；肺部感染5例；伤口感染6例；并发症发生率为27.08%。

并发症的发生率，LC组明显低于OC组(P<0.05)。手术时间LC组较OC组延长，术中出血量LC组较OC组增大(P<0.01)。术后VAS评分和住院时间，LC组明显低于OC组(P<0.01)。如表1所示。

2.2 两组治疗前后C反应蛋白，前白蛋白和总胆红素的比较 两组治疗前的CRP，PA和TBIL水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，CRP和TBIL水平较治疗前明显降低(P<0.01)，而PA水平较治疗前明显升高(P<0.01)，而LC组的降低或者升高水平更为明显(P<0.01)。如表2所示。

表1 两组手术时间，术中出血量，术后VAS评分，住院时间和并发症的比较

表2 两组的治疗前后CRP，PA和TBIL治疗前后的比较

注：与治疗前比较，**表示P<0.01

3 讨 论

3.1 腹腔镜胆囊切除术，手术治疗时间突破“金标准” 急性坏疽性胆囊炎为急性胆囊炎的特殊类型，约占2%左右，由于临床症状较为严重，手术是最为理想的治疗方式。目前对急性胆囊炎的手术治疗，在72 h之内的腹腔镜手术为金标准[5]，随着腹腔镜技术被广泛运用，已经突破72 h的传统标准[6, 7]。

3.2 行腹腔镜胆囊切除术，全过程须谨慎 腹腔镜下治疗急性坏疽性胆囊炎必须足够重视每一步操作，由于胆囊炎症较重，易出血，每一步都可能导致视野不清，使术者缺乏信心而中转手术。在进腹时胆囊与大网膜、十二指肠或结肠粘连严重，甚至被包裹成团。分离粘连时，切勿另开入路，应通过吸引器或者分离钳逐步分离粘连，并用分离钳电离粘连束带进行分离。急性坏疽性胆囊一般胆囊内的压力较大，应先减压，便于胆囊的抓取和解剖的辨识。处理胆囊三角是本手术成败的关键，急性坏疽性胆囊炎由于胆囊颈部与周围粘连严重，往往找不到解剖意义上的Hartmann囊，胆囊颈部水肿严重，胆囊颈管变短，极易将胆囊颈管与胆总管交界的膨大处误认为Hartmann囊，故本组病例均在膨大起始部上方1 cm处进行解剖，至胆囊颈部向颈管解剖。解剖胆囊三角是要看到明显的胆囊膨大部分和向胆总管的汇合部分。胆囊三角解剖清楚，游离胆囊管，在离断胆囊管前，确保所有操作均在Rouviere 沟平面以上[8]，如果在此平面以下，必须对胆囊颈管进行骨骼化，确保看到膨大的胆囊颈部和胆囊颈管与胆总管的交界。在分离胆囊床时，由于胆囊床水肿严重，往往有许多与胆囊床交通的血管扩张，分离胆囊床往往出现较大的活动性出血，LC组中2例由于胆囊床血管出血汹涌，而中转手术，1例Mirizzi综合征而中转手术。从LC组病例可知，虽然手术时间和术中出血量较OC组明显延长或者增大，但术后疼痛评分和住院时间较OC组明显降低，而术后并发症明显低于OC组，说明腹腔镜治疗急性坏疽性胆囊炎优势显著。

3.3 腹腔镜胆囊切除术对C反应蛋白，前白蛋白和总胆红素的影响更明显 PA由肝脏合成，它为急性负时相蛋白，主要反应肝脏的合成和分泌蛋白功，其半衰期仅为1.9 d，明显对于白蛋白的半衰期20～26 d，故对其检测更能敏感的反映肝脏对蛋白的合成和分泌功能[9]。当机体处于应激状态时，如手术，创伤和感染等[10]，机体出现强烈的应激反应，肝脏合成血浆结构蛋白为主转变为合成急性蛋白为主，因此PA对于了解机体代谢状态，免疫状态具有很强的敏感性。因此，动态监测PA对了解机体的代谢，免疫功能，治疗的疗效和预后具有重要意义。CRP作为机体感染的早期指标，能较早反映机体的应激状态的指标，其在6～8 h即可出现明显升高，也是机体的非特异性的急性时相蛋白[11]。PA和CRP联合检测对机体状态的评估，对疗效和预后的判断具有重要的意义[12]。TBIL在急性胆囊炎时胆道出现水肿，胆汁排泄受到一定的影响，使胆汁反流入血，出现一定程度的血胆红素的升高。 本组研究表明LC组的CRP和TBIL水平较OC组降低更为明显，而PA水平较OC组恢复更为明显，说明腹腔镜的手术方式创伤小，恢复时间短，机体的炎症控制较开腹组明显缩短，有利于胆道炎症的恢复。

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(2013-11-01收稿 2013-12-26修回)

(责任编辑 董 琳)

Impact of Acute Gangrenous Cholecystitis with Laparoscopic Surgery on the Levels of C-reactive, Prealbumin and Bilirubin

CHENGMingrong,ZHANGZhiping,HANJiang,andCHENYiming.

DepartmentofGeneralSurgery,PudongNewAreaZhoupuHospital,Shanghai201318,China

Objective To observe the efficacy of acute gangrenous cholecystitis with laparoscopic surgery and its impact on the levels of C-reactive protein (CRP), prealbumin (PA) and total bilirubin (TBIL). Methods 113 patients with acute gangrenous cholecystitis, from January 2012 to June 2013, were divided laparoscopic cholecystectomy group (LC group, 65 cases) and open cholecystectomy surgery group (OC group, 48 cases) in accordance with the modus operandi. The operative time, blood loss, postoperative visual analog scale (VAS) score and incidence of complications were observed in each group; the levels of CRP, PA and TBIL were detected in two groups before and after treatment. Results The transit rate of LC group were 4.62%(3/65 cases), the complication rate was 9.68% in LC group, it was significantly lower than 27.08% in OC group (P<0.05). The operative time and blood loss was significantly longer or decreased than those in OC group (P<0.01), while the VAS score and postoperative hospital stay were significantly lower compared with the OC group (P<0.01). After treatment, the levels of CRP, and TBIL were significantly lower than those before treatment (P<0.01), the PA level was significantly higher than those before treatment (P<0.01), while the reduced or elevated levels were more significant in LC group (P<0.01). Conclusions The efficacy of acute gangrenous cholecystitis with laparoscopic surgery were obvious, with less trauma and quicker recovery, it may be associated with the levels of lower CRP, TBIL and elevated PA.

acute gangrenous cholecystitis; laparoscopy; C-reactive protein; prealbumin; bilirubin

程明荣，硕士，副主任医师，E-mail:15921300758@126.com

201318,上海市浦东新区周浦医院普外科

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