多层螺旋CT在肺硬化性血管瘤诊断中的临床应用价值

王同兴，徐辉，孙晋，谢光辉，殷信道

1. 南京医科大学附属南京医院 医学影像科，江苏 南京 210006；2. 南京医科大学第一附属医院 PET/CT室，江苏南京 210029

多层螺旋CT在肺硬化性血管瘤诊断中的临床应用价值

王同兴1，徐辉1，孙晋2，谢光辉1，殷信道1

1. 南京医科大学附属南京医院 医学影像科，江苏 南京 210006；2. 南京医科大学第一附属医院 PET/CT室，江苏南京 210029

目的探讨多层螺旋CT对肺硬化性血管瘤（PSH）诊断的临床应用价值。方法回顾性分析19例经手术及病理证实的肺硬化性血管瘤的MSCT表现及术前诊断准确率。其中9例行CT平扫，2例行CT直接增强扫描，8例行CT平扫及增强扫描。对图像进行薄层重建及多平面重组（MPR）。结果19例均为单发实性边界清晰类圆形肺结节或肿块，平均直径23mm，分布无偏向性。其中8例（42.1%）见斑点状钙化灶，4例（21.1%）见分叶，3例（15.8%）见空气新月征，4例（21.1%）病灶跨叶间胸膜生长，1例（5.26%）见胸膜牵拉凹陷，8例（8/10，80%）增强CT扫描显示贴边血管征。本组术前定位诊断准确率为100%，本组术前定性诊断准确率为68%。结论MSCT薄层及MPR可清晰的显示PSH的形态学及结构特点，贴边血管征有助于本病的诊断，MSCT在肺硬化性血管瘤的定位及定性诊断中具有很高的临床应用价值。

多层螺旋CT；肺硬化性血管瘤；肺肿瘤；体层摄影术

0 前言

肺 硬 化 性 血 管 瘤（Pulmonary Sclerosing Hemangioma， PSH）由外国学者 Liebow 于 1956 年首次报道[1]，因其病理组织形态类似于皮肤组织中的硬化性血管瘤故而命名，是一种少见的肺良性肿瘤。PSH 典型的影像学表现为肺内境界清晰的实性占位性肿块，但是实际影像诊断中这些形态学特征存在非特异性，易与肺内其他良、恶性病变相混淆。本文回顾性分析 19例经手术及病理证实的肺硬化性血管瘤的 MSCT 表现、定位及定性准确率，探讨 MSCT 在肺硬化性血管瘤诊断中的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

搜集 2008 年 8 月 ～2013 年 6 月经病理证实的肺硬化性血管瘤患者共 19 例，女性 18 例，男性 1 例，年龄 20～72岁，平均 52.5 岁。其中 1 例因“咳嗽 7 月余，痰中带血 3 天”入院，4例因“胸闷胸痛或咳嗽咳痰”胸部不适入院，7例因其他原因入院检查发现，7例为体检发现。19例病理均证实为肺硬化性血管瘤，随访3个月到3年半，观察有无复发及转移。

1.2 检查方法

9例患者行CT平扫，2例行CT直接增强扫描，8例行CT 平扫及 CT 增强扫描。采用 Siemens SOMATOM Emotion 16 和 Siemens Biograph Sensation 16 排螺旋 CT 扫描，扫描参数为 ：120 kV，160 mAs，扫描时间为 0.75 s/r，层厚 5 mm，层间距 5 mm，螺距 1.15。增强扫描采用高压注射器注射非离子型对比剂 75 mL（300 mg/mL），流速 2.5 mL/s，延迟 30 s扫描。

1.3 图像处理与数据分析

对 1.5 mm 薄层重建及多平面重组（MPR）分析，由2位高年资影像科医师在不知病理结果的情况下对 19例图像进行分析。主要对病灶分布、大小、形态结构特征、增强特征、病灶与胸膜关系及有无肺门和纵隔淋巴结肿大等进行分析。其中 “贴边血管征”定义为病灶周围明显强化的曲线样血管影或断面血管影 ；“空气新月征”定义为肿块周围新月形或半月形的无肺纹理区域 ；“晕征”定义为病灶周围环形或半环形的磨玻璃密度区域。

2 结果

2.1 CT表现

19例均为单侧单发肺内实性结节、肿块影，病灶直径8～67 mm，平均直径 23 mm，右肺 12 例（其中上叶 2 例、中叶 7 例、下叶 3 例），左肺 7 例（其中上叶 4 例、下叶 3 例），4 例有跨叶间胸膜生长 ；10 例病灶密度较均匀， 4 例病灶内部见多发小斑片状囊性变低密度影（图 1），8 例病灶内见钙化灶（图 2）；4例见浅分叶，其中1例可见深分叶并伴有胸膜牵拉凹陷（图 3）；在测量区域剔除钙化区后，平扫病灶 CT值在 16～50 Hu 之间，平均 CT 值约 36.3 Hu，增强扫描后 CT值在 39～73 Hu 之间，平均 CT 值约 61.0 Hu，最大强化净值 37 Hu，均为轻到中度强化，增强扫描 10 例中有 8 例显示贴边血管征（图 4）；病灶与周围组织分界清，其中 4例病灶周围见斑片状渗出影，3例见空气新月征（图 3）；所有病灶均未见毛刺、空洞及晕征，未见胸腔积液，未见纵隔及肺门淋巴结肿大；2例同侧肺不同肺叶合并肺癌，1例合并胸腺瘤。

图1 女性51岁，左肺下叶PSH。横断位肺窗（A）显示左肺下叶左心缘旁圆形肿块，直径44 mm；纵隔窗（B）显示肿块内部可见多发低密度灶。

图2 女性48岁，右肺中叶PSH。横断面肺窗（A）显示右肺中叶光滑圆形小结节，直径9 mm；横断位纵隔窗（B）显示病灶主要为均匀软组织密度，边缘见斑点状钙化灶。

图3 女性54岁，左肺上叶PSH。横断位肺窗（A、B）显示左肺上叶深分叶肿块，长径33 mm，邻近胸膜牵拉凹陷，周围可见空气新月征；横断位纵隔窗（C、D）显示病灶呈密度不均匀深分叶肿块。

图4 女性20岁，右肺中叶PSH。增强扫描横断位（A）显示肿块上方右上肺静脉受压，呈环状强化；增强扫描横断位（B）周边可见弧形受压强化血管，即贴边血管征。

2.2 术前诊断

术前 11 例影像学诊断为 PSH，1 例考虑神经内分泌癌，3例考虑肺癌，2例考虑肺转移灶，2例考虑错构瘤，定位诊断准确率为 100%，定性诊断准确率为 68%。

2.3 术后随访

术后随访3个月到3年半不等，19例患者手术后均未发生复发或转移。

3 讨论

WHO 定义[2]肺硬化性血管瘤是一种具有一系列特征性组织学所见的肺肿瘤，包括实性、乳头状、硬化性和出血性组织结构，病理学检查可见增生的 II型肺泡细胞被覆在乳头状结构的表面。PSH 一直被认为是一种少见的肺良性肿瘤，最初因 PSH 具有血管瘤样特征认为其为血管来源[3]，后认为它是非特异炎症所致的肺内瘤样增生病变，又称为肺细胞瘤或假乳头型及硬化性血管瘤型肺炎性假瘤。但是近年来多篇文献报道 PSH 伴淋巴结转移、局部复发及多发病灶等病例[4-6]，Schiergens 等亦首次报道了 1 例 PSH 与遗传性非息肉病性结直肠癌相关性[7]，均提示 PSH 有潜在或低度恶性可能。最近的观点认为 PSH 是一种来自原始呼吸上皮的良性肿瘤或很低级别的肿瘤[8]。

PSH 多发生于中年女性，西方国家少见，在东亚其发病率高，与类癌的发病率相似。本组 19病例中，仅1例为男性，女性患者比例为 94.7%，平均年龄 52.5 岁，其表现与报道类似。影像学检查是发现 PSH 的重要手段，PSH 患者发现时大多数无明显临床症状，本组中少数病例出现的胸部症状，考虑为肿块本身压迫、阻塞作用所致，仅1例是因为肿块牵拉作用所致“胸闷、胸痛”。

PSH 的 CT 表现具有肺良性肿瘤的特征，CT 平扫多表现为肺内密度均匀的孤立结节或肿块，边缘光滑，境界清晰，可有分叶，病灶密度多均匀，内部可有钙化或低密度灶，肿瘤周围偶见空气新月征[9]。本组均为类圆形肿块或结节，3例见浅分叶，1例见深分叶，10例病灶内部密度均匀，4例病灶内部见低密度灶，8例病灶内见钙化灶，3例见空气新月征；所有病灶均未见毛刺、空洞，未见胸腔积液，纵隔及肺门淋巴结未见明显肿大。部分文献有报道的 “晕征”[10-11]在本组病例中未见显示。19 例病例中仅 1 例出现深分叶并且伴有临近胸膜牵拉的类似恶性肿瘤征象，影像学表现与肺癌无法区分，最终结合免疫组化检查考虑为硬化性血管瘤，考虑该例 PSH 病灶存在低度恶性可能，细胞异型性较为明显，接近肺癌细胞生物学特性，亦符合与病恶性灶相似的影像特点[12]，该例患者术后随访 3 年未见复发及转移。

CT增强扫描肿瘤呈明显强化及贴边血管征。多层螺旋CT 动态增强扫描对 PSH 具有很高的诊断价值， Chung 等[13]分析动态增强扫描下 PSH 的强化表现与其病理成分之间的关系，提出血供丰富的血管瘤样区和乳头区表现为早期明显强化，而血供较少的实性区和硬化区呈轻度强化或强化不明显 ；而大多数 PSH 至少包括 3 种病理成分，除了个别实性成分比重较大的瘤体强化峰值出现时间较迟且强化程度较低；肿瘤的强化方式及程度与瘤体的成分及大小有关，＜ 30 mm 的 PSH 内部血管及乳头样结构分布多而均匀，故呈明显均匀强化，＞ 30 mm 的 PSH 因瘤体内产生较多的纤维化、出血和囊变 , 故呈不均匀强化。本组 10 例增强扫描病例仅显示轻到中度强化，考虑到本组增强扫描均为快速注射造影剂后延迟 30 s扫描，而文献中显示瘤体峰值时间在 42～83 s 之间，未到强化峰值时间。PSH 作为偏良性肿瘤，对周围的血管结构可有压迫或推移作用，从而产生肿瘤周围受压迫血管呈环状强化，即“贴边血管征”，本组 10 例增强扫描中8例显示此征象，该征象有助于本病诊断。

由于 PSH 多表现为肺内孤立结节，本组 19 例中有 8 例因病灶出现分叶、钙化、合并肺癌等因素而误诊，需与肺癌、结核球、错构瘤、炎性假瘤、类癌、Castleman 病等鉴别。肺癌的边缘多不规则 , 多有分叶、毛刺、胸膜凹陷征等征象；结核球好发于两肺上叶尖后段及下叶背段，多伴卫星灶，增强呈环形或无强化；错构瘤内爆米花样钙化及脂肪密度是其特征性表现；炎性假瘤多有肺部感染史，病灶密度不均，边缘不光滑，邻近胸膜肥厚粘连；类癌好发于肺段以上支气管，周围型少见，临床可有类癌综合征表现；Castleman 病好发生于肺门，可出现钙化，钙化多位于病灶中央区，呈粗大的向外放射状分布的分支状钙化，增强后显著强化。

综上所述，PSH 多发生于中年女性，无典型的临床表现，CT平扫多表现为肺内境界清晰孤立结节，边缘光滑，内部可见钙化斑，可跨叶间胸膜生长，CT增强呈明显强化及延时强化，“空气新月征”及“贴边血管征”对本病的诊断具有较高特异性，有助于本病的诊断。MSCT 薄层及 MPR 可清晰的显示 PSH 的形态学及结构特征，在 PSH 的定位及定性诊断中具有很高的临床应用价值。

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Diagnostic Value of MSCT in Diagnosis of Pulmonary Sclerosing Hemangioma

WANG Tong-xing1, XU Hui1, SUN Jin2, XIE Guang-hui1, YIN Xin-dao1
1. Department of Medical Imaging, Affiliated Nanjing Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing First Hospital, Nanjing Jiangsu 210006, China; 2. Department of PET/CT, First Aff i liated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210029, China

ObjectiveTo discuss the clinical application value of multi-slice spiral CT (MSCT) in diagnosis of pulmonary sclerosing hemangioma (PSH).MethodsMSCT features and preoperative diagnostic accuracy were retrospectively analyzed of 19 patients with pathologically proven PSHs after surgery. 9 patients were performed with routine CT scan, 2 patients were performed with directly enhanced CT scan, and 8 patients were performed with routine and enhanced CT scan. Finally, thin layer reconstruction and multiplanar reformation(MPR) were conducted to the images.ResultsAll of 19 images in our study presented solitary pulmonary nodules or masses with a mean diameter of 23 mm and equal distribution. 8 patients (42.1%) had calcif i cations. 4 images (21.1%) had lobulations. 3 images (15.8%) had air meniscus signs. 4 images (21.1%) showed the tendency to grow across the pleural membranes. And only one image (5.26%) showed pleural indentation sign. 8 images (80%) conducted with enhanced CT scan showed vascular welt signs. The preoperative localization diagnosis accuracy rate was 100% and the preoperative qualitative diagnostic accuracy rate was 68% in this group.ConclusionThe morphological and structural features of PSH can be seen clearly in MSCT thin layer and MPR. And welt vessel signs can be helpful to the diagnosis of PSHs. MSCT has high clinical application value in the diagnosis of PSH.

multi-slice spiral CT; pulmonary sclerosing hemangioma; lung neoplasm; tomography

R197.39；TH774

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.12.002

1674-1633(2014)12-0005-03

2014-08-16

2014-10-09

国家自然科学基金青年基金项目（81202032）。

殷信道，主任医师，医学博士，副教授，硕士研究生导师。

通讯作者邮箱：y．163yy@163．com