3D玻璃体成像技术结合彩色多普勒超声在瘢痕妊娠诊断中的应用价值

张国彦，刘同芬，赵雅培，刘东玲，李秀芬，王冬梅

1.保定市第一中心医院，a.急诊科；b.血透室；c.超声科， 河北 保定071000；2.河北医科大学第二医院超声科， 河北 石家庄 050000；3.保定市骨科医院 化验室， 河北 保定071000；4.徐水县人民医院 化验室，河北 徐水 072550

3D玻璃体成像技术结合彩色多普勒超声在瘢痕妊娠诊断中的应用价值

张国彦1a，刘同芬1b，赵雅培2，刘东玲3，李秀芬4，王冬梅1c

1.保定市第一中心医院，a.急诊科；b.血透室；c.超声科， 河北 保定071000；2.河北医科大学第二医院超声科， 河北 石家庄 050000；3.保定市骨科医院 化验室， 河北 保定071000；4.徐水县人民医院 化验室，河北 徐水 072550

目的探讨3D玻璃体成像技术结合彩色多普勒超声在瘢痕妊娠诊断中的应用价值。方法回顾性分析2009年5月～2012年7月我院收治的83例剖腹产瘢痕妊娠患者的经腹、经阴道以及3D玻璃体模式彩色多普勒超声图像。结果83例患者中：① 孕囊型40例，其中25例有活胎芽，15例无胎芽或胎芽停育；38例胎囊较小、胎芽小或无，故采取甲氨蝶呤（MTX）及介入治疗，2例行子宫半切手术；② 团块型42例，其中全子宫切除7例，25例MTX及介入治疗，10例保守治疗；③ 超声误诊1例，诊断准确率为98.8%。两种类型患者的绒毛种植区均可见较丰富的血流信号，3D成像成彩团样。结论3D玻璃体成像技术结合彩色多普勒超声可为瘢痕妊娠的定位和定性诊断提供较准确的信息，有助于临床选择合适的治疗方案，估计病程及转归。

瘢痕妊娠；彩色多普勒超声；玻璃体成像技术

剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP），又称子宫切口妊娠，即孕卵着床在既往剖腹产瘢痕处，是一种罕见的异位妊娠。近年来随着剖宫产率的升高，CSP 发生率也逐年增加。因伴有大出血、子宫破裂等严重的并发症而严重危及妇女的健康和生命，CSP 已被列为剖腹产的远期并发症之一[1-2]。本研究旨在探讨 3D 玻璃体成像技术结合彩色多普勒超声在瘢痕妊娠诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取 2009 年 5 月 ～2012 年 7 月于我院住院治疗的 83例剖宫产瘢痕妊娠患者作为观察组，年龄 24～43 岁，平均（33±5.6）岁； 均有闭经史， 闭经时间 37～120 d，平均 57 d；大多都有不同程度的阴道出血史，仅 1 例阴性； 大多数无下腹痛，仅4例下腹隐痛、坠痛；血中人绒毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadotropin，HCG）最高 55000 mIU/mL，最 低 4300 mIU/mL， 平 均（23200±2342.3） mIU/mL ； 其中 17例因在外院行人工流产或药物流产后出血过多而急诊入我院。对照组为 20例宫内正常早孕者，既往均有剖宫产史 ；年龄 22～38 岁，平均（25±4.3）岁 ；闭经时间40～100 d，平均 52 d ；阴道少量出血 3 例，均无下腹不适 ；血 HCG 值 最 高 48000 mIU/mL， 最 低 6000 mIU/mL， 平 均（25200±1130.2） mIU/mL。

1.2 仪器与方法

采用 Voluson-GE730 及 E8 型彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率为 3.5～5.0 MHz，阴道探头频率为 5.5～7.5 MHz。行常规经腹或经阴道检查。二维超声重点观察子宫大小、形态及宫腔，仔细观察妊娠物着床的位置，尤其与剖宫产切口间的肌层厚度及宫腔、宫颈的情况，并进一步观察妊娠物的大小、形态。之后应用彩色多普勒血流显像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI） 及 血 流 能 量 图（Color Doppler Energy，CDE）结合 3D 玻璃体（Glass Body）及彩色（Color）模式成像，观察子宫内胎囊及团块血流，滋养血管与子宫肌层、浆膜层的位置关系，并测量阻力指数（Resistance Index，RI）。根据超声检查及诊断结果，对患者分别进行宫腔手术、甲氨蝶呤（MTX）药物治疗或介入手术。最后将患者的手术结果、病理结果及超声诊断结果进行对照分析。

2 结果

观察组 83 例患者经腹或经阴道超声检查，其中 82 例诊断为子宫剖腹产瘢痕妊娠，诊断准确率为 98.8% ；误诊1例，超声误诊为子宫颈妊娠。对照组宫内早孕诊断率为100%，孕囊下缘距内口（8±3.8） mm，既往剖宫产切口处未见明显突出及丰富的血流信号。根据彩色多普勒超声声像学特征，可将观察到的剖宫产瘢痕妊娠分为两种类型。

（1）胎囊型（40 例）：超声特点为子宫峡部宫腔内可见胎囊及宫腔内胎囊下缘达峡部（图 1），下缘达峡部者可检测到明确的血流信号自峡部延至胎囊。3D 玻璃体（Glass Body）能清晰显示滋养血管的走形、侵蚀肌层的范围及与浆膜层的密切关系（图 2），彩色模式对血管分布密度成像更为优越。本组包括 25 例有活胎芽，15 例无胎芽或胎芽停育。其中38例超声表现为胎囊较小、胎芽小或无，进行MTX及介入治疗；2例行子宫半切术，均为闭经2个月者，胎囊较大，峡部明显突出膨大，肌壁菲薄，前壁切口处血流丰富，滋养层血流 RI 为 0.26～0.40，超声提示胎盘植入，术后经病理证实为子宫下截剖腹产切口处早期胎盘组织。

图1 胎囊型瘢痕妊娠经阴道超声图像

图2 3D玻璃体模式超声图像，示瘢痕妊娠胎盘附着处丰富血流。

（2）团块型（42 例），其中 25 例患者行 MTX 及介入治疗，全子宫切除者 7例，10例保守治疗。其超声均表现为子宫峡部中等大小团块突出（图 3～5）。子宫切除者均为外院清宫术后大出血，子宫峡部伸展较长突出明显，平均直径为 73.3 mm，肌壁菲薄并有丰富的血流信号，经保守治疗不能控制出血而行子宫切除术。

图3 团块型瘢痕妊娠经阴道超声图像

图4 团块型瘢痕妊娠经腹部超声图像

图5 团块型瘢痕妊娠经腹部超声图像（与图4为同一患者CDFI图像）

误诊1例主要因为患者于外院人流后子宫形态改变，宫颈内积存有较多团块，宫腔条件复杂，图像不典型，超声诊断为宫颈妊娠。

3 讨论

3.1 瘢痕妊娠的发病原因

瘢痕妊娠的发生原因尚不清楚，可能与受精卵运行过快或发育迟缓、人工流产、剖宫产、多产及慢性子宫内膜炎等因素有关[3-4]。剖宫产是异位妊娠和妊娠发生胎盘病理的一个危险因素，因子宫切口通常位于伸展的子宫下截处，产后子宫复旧后子宫下截恢复为正常的子宫峡部，可能会发生子宫峡部妊娠。子宫峡部妊娠是指孕卵在子宫颈组织学内口和解剖学内口之间的子宫峡部着床和发育，是临床罕见而危险的异位妊娠。该部分在非妊娠状态下长约1 cm，峡部内膜和肌层均较子宫体部薄，孕卵着床后不利于胚胎生长发育，容易发生早期流产，出现不规则阴道流血，胎盘绒毛往往植入肌层。在诊断不明的情况下，若误以为是宫内早期妊娠而行人工流产或药物流产，则胚胎不能完全剥离，局部开放的血窦因子宫峡部肌层收缩力差而不能完全关闭，可能发生难以控制的大出血，危及患者的生命，故临床医生应高度重视子宫峡部妊娠。剖宫产瘢痕位于子宫峡部，非孕子宫经阴道超声能清晰地显示子宫前壁瘢痕处较肌壁组织略增强的细线样回声，此处肌壁较周边肌壁略薄，当形成切口憩室时肌层进一步变薄。所谓剖宫产瘢痕妊娠，首先是峡部妊娠与剖宫产史，其次绒毛种植部位位于前壁切口处，绒毛种植于后壁的只能称为峡部妊娠。

3.2 3D玻璃体成像技术

玻璃体成像技术在三维成像模式下叠加彩色血流信号，重点显示血管在剖腹产瘢痕组织中的位置、走形及分布密度。滋养层血流实质为腔隙血流循环，即妊娠卵着床周围区域内膜发育为蜕膜，血管扩张为血窦，母体动脉血流入滋养层间隙后，阻力明显减低，形成特异性滋养层血流[5]。3D-Glassbody 基于玻璃体成像技术可更加明确地显示血管在组织中的位置、走形及分布密度，应用此技术能更完美地显示剖腹产瘢痕妊娠内滋养血流的立体形态及血管侵蚀包块的深度，对判定包块的血管分布、侵蚀组织程度提供了定量直观的依据，对临床治疗具有重要的指导意义。本研究诊断准确率为 98.8%，与国内外文献报道[6-8]基本一致。

3.3 CSP组及对照组超声图像特征

CSP 组超声声像图特点为 ：① 宫腔上段形态正常或有胎囊，胎囊下缘达内口 ；② 子宫峡部瘢痕处伸展膨大成局限性包块，肌层明显变薄 ；③ 峡部膨大内有妊娠物，可见妊娠囊，有时可见胚芽及原始心管搏动 ；④ 妊娠物周边绒毛区血流非常丰富，3D 玻璃体及彩色成像呈彩团征 ；⑤ 宫颈正常，宫内口可闭合或开大，宫颈外口关闭。

对照组超声声像图特点为：宫内早期妊娠胎囊下缘距 内 口（8±3.8） mm，仅 1 例妊娠囊下缘达近内口，绒毛附着于前壁上段，因胎囊张力不佳及局部宫缩造成，3D-Glassbody 检查未检查到彩团征。

3.4 CSP与宫颈妊娠、宫内孕流产的鉴别诊断

宫颈妊娠超声图像特点为 ：① 子宫外形呈烧瓶状 ；② 子宫体大小正常，可见宫波 ；③ 宫内口关闭 ；④ 宫颈肥大，内可见胎囊等妊娠物（小月份宫颈不大）；⑤ 胎物与宫腔不相通 ；⑥ 宫颈团块内绒毛着床部位可检测到滋养血流。

宫内孕流产超声图像特点：当胎囊脱落于子宫下段近宫内口处时，峡部无膨大，下段肌壁无滋养血流，胎囊张力不佳，无胎心搏动。

综上所述，超声检查可对子宫剖腹产瘢痕妊娠的定位及定性诊断提供较准确的信息，有助于临床选择合适的治疗方案、估计病程及转归。

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Application Value of 3D Vitreous Imaging Technology Combined with Color Doppler Ultrasound Flow Imaging in the Diagnosis of Caesarean Scar Pregnancy

ZHANG Guo-yan1a, LIU Tong-fen1b, ZHAO Ya-pei2, LIU Dong-ling3,
LI Xiu-fen4, WANG Dong-mei1c, 1.a.Department of Emergency; b.Hemodialysis Room; c.Department of Ultrasound, The First Central Hospital of Baoding, Baoding Hebei 071000, China; 2.Department of Ultrasound, The Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang Hebei 050000, China; 3.Department of Laboratory, Baoding Orthopaedic Hospital, Baoding Hebei 071000, China; 4.Department of Laboratory, People’s Hospital of Xushui, Xushui Hebei 072550, China

ObjectiveTo explore the application value of 3D vitreous imaging technology combined with color doppler ultrasound in the diagnosis of caesarean scar pregnancy.Methods83 patients who suffered from caesarean scar pregnancy were treated in our hospital from May 2009 to July 2012. Abdominal ultrasound images, transvaginal ultrasound images and 3D vitreous ultrasound images of 83 patients were retrospectively analyzed.ResultsAmong 83 patients with caesarean scar pregnancy:① 40 were gestational sac type, among which 25 patients with a live embryo bud and 15 patients without any embryo bud or with a diapaused embryo; 38 patients who have a small foetal sac or small embryo bud or don’t have any embryo bud

methotrexate(MTX) and interventional therapy, the other 2 patients received hysterectomy. ② 42 were heterogeneous mass type, among which 7 patients received hysterectomy, 25 patients received MTX and interventional therapy, 10 patients received conservative treatment. ③ one patient was misdiagnosis, so the diagnosis rate was 98.8%. For both type, abundant blood flow signals were showed in chorionic villus cultivation area on 3D imaging.Conclusion3D vitreous imaging technology combined with color doppler ultrasound can provide more accurate infromation for positioning and qualitative diagnosis of caesarean scar pregnancy, which is helpful for the chosen of optimal treatment method in clinic and the estimation of disease course and prognosis.

cesarean scar pregnancy; color doppler ultrasound; vitreous imaging technology

R719；R730.41

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.12.057

1674-1633(2014)12-0167-03

2014-06-27

2014-10-21

王冬梅，主任医师。

通讯作者邮箱：1084556367@qq．com