多元化教学模式在神经外科学教学中的应用

张晨冉 胡刘华 胡国汉 贺华 蒋磊 丁学华

［摘要］神经外科是临床外科学的重要分支，具有很强的理论性、实践性和专业性，由于神经外科安排实习时间少等原因，神经外科教学对于每一位神经外科医生都是一项艰巨的挑战。为了能够在较短的见实习时间内比较全面地将神经外科常见病治疗疗法授教予学生，我们通过联合应用SP、PBL、CBL、多媒体教学模式等多种教学方法，建立多元化教学模式，在临床实践过程中取得满意结果。

［关键词］ 神经外科教学模式

［中图分类号］G642［文献标识码］A［文章编号］2095-3437（2014）11-0172-02神经外科是外科学的重要分支，是以外科学方法来研究神经系统疾病的临床学科。基于此学科内容多、疾病复杂且与其他学科联系广泛、授课学时短等情况，充分运用理论课的时间显得尤为重要。本科室不断改善神经外科理论课教学方法，以提高授课质量，实现提高学生学习效果的目的。

一、标准化病人教学模式

标准化病人（Standardized Patient，sP）教学法作为新的医学教学方法，在国外众多医学院校中已广泛用于临床技能教学与考评。[1]20世纪末，我国医学院校引入SP，并将SP应用于客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination．OSCE）中，[2]取得了很好的效果。

标准化病人（SP）又被称为模拟病人（Simulated Patient），是指经过标准化培训后能够准确表现患者实际临床问题的正常人或病人。SP可以由非医学专业人士担当，也可以由高年级医学生扮演。[3]

与传统的教学相比较，SP教学方法有几方面优点：改变了传统的学习方式，加深了对患者的理解，促使学生更快地适应医生角色，缓解临床病例缺乏的难题。神经外科学的临床实践具有抽象复杂和专科性强的特点，SP通过结合神经外科学疾病特点的变化让学生加强了理论与实践的联系，为学生提供逼真而全面的临床实践和真实感受。SP的评价客观，对于刚刚接触临床病例的学生具有引导意义。标准化病人教学在提高学生学习兴趣、加强学生对相关知识的理解以及医患沟通能力方面具有明显优势。标准化病人在神经外科学教学中具有重要意义和广阔的应用前景。

二、PBL教学模式

以问题为基础的学习（Problem Based Learning， PBL）是目前国际上非常流行的一种教学方法，特别在国外的医学院校，此种教学方法开展得更加广泛，并且被证明同传统的教学方法即以主题为基础的学习（Subject Based Learning，SBL）相比较，具有明显的优越性。[4]将PBL教学法引入临床实习带教过程中，能够显著提高实习质量，激发学生学习兴趣，充分调动学生的积极性、主动性和参与性，强化学生对基本知识的记忆和理解，提高学生自学能力和分析问题、解决问题的能力及沟通技巧和人际交流能力。例如，经鼻蝶入路垂体瘤术后脑脊液鼻漏是脑外科常见的手术并发症，若不能有效控制，会并发逆行性颅内感染，严重者危及生命。将脑脊液鼻漏典型病例介绍给学生，通过让学生参阅文献、搜集资料等积极的办法，对脑脊液鼻漏的鉴别诊断、易发因素、治疗方案等有个更加深刻的认识，从而提高了学生学习的积极性和主动性，增加了对问题理解的深度和广度，有效提升了教学质量。

三、CBL（case-based learning）：以案例为基础的教学模式

以病例为基础的学习模式是基于以问题为基础的学习（Problem-Based Learning，PBL）发展而来的全新教学模式，CBL教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法，适应临床医学教学的要求，正逐渐成为临床教学中的重要方法。[5]在临床神经外科教学中，CBL是指老师在教学过程中通过典型案例，影像学图片如CT、MRI、DSA、CT三维重建等，手术录像和头颅模型等教具，对所介绍的疾病进行形象、生动的展示，从而启发学生对病例展开分析、讨论，引导学生参阅相关文献资料，加深对疾病的了解和认识，这种方法在实际运用的过程中，能够将教与学充分地相结合，在调动学生学习积极性的同时，还能培养学生的实践操作能力。颅脑外伤后硬膜外血肿是脑外科常见的疾病，可对学生讲解患者头部受伤机制、临床表现（昏迷时间及典型的中间清醒期）、头颅CT表现（好发部位和双凸透镜表现）和手术录像等，使学生对该疾病有深入的认识和理解，可设置提问如“为何出现中间清醒期？”“最常见的出血来源？”等，引导学生查阅文献资料，展开积极讨论，从而既加深了学生对相关问题的认识，又可以锻炼学生文献检索和信息筛选整合的能力。

四、多媒体教学模式

神经外科教学需要立体形象思维，而多媒体恰恰能将文本、图形、图像、声音、动画有机地融合起来，其多变的画面、生动的形式、丰富的内容、图文并茂的表达，容易激发学生的兴奋性，利于调动学生学习的积极性，大大提高教学效果。

神经外科的教学内容比较抽象，如传导束、神经核团、神经解剖结构等，可采用多媒体教学模式，将枯燥的知识点与形象具体的尸头模型、CT和MRI影像图片、三维重建图像甚至flash电影等相融合，通过多感官刺激提高学生学习的积极性。例如，在动脉瘤教学中，我们先将术前的CT、CTA、DSA和3D成像编成录像，讲解动脉瘤的诊断，让学生了解动脉瘤的构成情况，如载瘤动脉、重要穿支血管和血供情况，分析手术策略和手术方案；然后我们进一步将手术录像编入一套幻灯，向学生讲解手术入路及动脉瘤夹闭过程，避免了学生对手术只能凭空想象的现象；最后我们将病人术后的治疗管理情况一并纳入教学幻灯，从而使学生对该病有一个系统全面的认识，杜绝了以往走马观花的尴尬境地。

五、Seminar学习模式

Seminar学习模式是欧美专家学者常用的一种学术交流方式，其主要目的是发掘学生的学习主动性、训练学生的口头表达能力和提高他们的参与意识，培养和训练学生探索问题和解决问题的能力。[6]

将Seminar学习模式引入神经外科教学中，会有助于提高学生对神经外科新进展的了解，增加他们学习的积极性和主动性，有利于教学互长。脑胶质瘤是最常见的颅内原发肿瘤，其恶性程度高，治疗方案有限，是神经外科医生和广大患者面临的最大障碍，通过将典型病例向学生介绍，提出问题，让学生查阅文献，展开Seminar学习模式，让学生就胶质瘤的发病机制、规范化治疗方案、前沿治疗进展等方面展开专题讨论，不但增加了大家学习的热情，拓宽了学习的深度和广度，也锻炼了学生的口头表达能力，培养和训练学生探索问题和解决问题的能力。

六、Journal Club教学模式

Journal Club是国外住院医师培训及研究生教育中广泛应用的教学方法，译为杂志沙龙，[7]其在神经外科住院医师临床教学中的作用直到最近20年才逐步受到重视，但其在我国的应用仍处于起步阶段。Journal Club因其组织形式多样，注重时效性和互动性，能为临床医师或研究生提供学习和交流各自专业领域最新进展的平台，能最大限度地调动参与者的参与热情，训练他们阅读技巧和表达能力，帮助他们形成良好的阅读习惯，同时可以促进他们对学科发展前沿的了解，提高他们解决临床问题的能力。神经外科专业性强、分支较多、亚专业发展迅速、专业文献更新迅速，Journal Club教学方法因其自身的特点，有望成为神经外科专科医师培训和研究生教育中的有效手段，帮助神经外科医师和研究生学会追踪新发表文献，批判性地吸收学科发展前沿的新知识和实施以循证医学为基础的规范化诊疗方案。

七、循证医学在神经外科教学中的应用

循证医学作为一种临床实践教育模式是由加拿大McMaster大学Gordon Guyatt领导的循证医学工作组于1992年正式命名，其定义为“应用最佳证据，通过谨慎、准确而明智地确认和评估，作出医学决策的实践活动”，是一种以“证据为基础”的概念和模式，遵循客观证据是循证医学的本质所在。它有别于传统临床医学的经验推理方法，可以帮助神经外科医生科学总结临床经验，从而提高实际工作能力。[8]

神经外科学中存在很多值得商榷的问题，下面就以实例介绍采用循证医学方法处理这些问题的过程。如结合胶质瘤病例，提出问题：胶质瘤的发病机制是什么？有哪些信号通路？与高剂量电离辐射的相关性表现在哪里？胶质瘤影像学诊断的手段和标准是什么？胶质瘤的治疗方案怎样？手术治疗的原则是什么？什么级别的胶质瘤需化疗？不同化疗方案各自的适应征和优越性是什么？同步放化疗对比单独放疗的优势在哪里？放疗的剂量和次数是多少？术后如何复查，复查何种指标？影响预后的因素有哪些？这一系列问题，让学生们在Pubmed等大型数据库中通过搜索“胶质瘤、发病机制、化疗、放疗、预后”等关键词，提取证据，同时对证据进行归类（具体属于那类证据），评价证据，科学评价文献，寻找最佳证据，最后根据临床实际制订相应治疗方案，总结实施以上的经验，以改进今后的循证决策水平。

综上所述，在神经外科教学过程中，我们综合运用SP、PBL、CBL、多媒体教学等多种教学方法，建立多元化教学模式，不仅有利于提高学生的学习兴趣，增加见实习价值，同时对于培养年轻的神经外科医生也有积极作用。

［参考文献］

［1］Peggy Wallace．Following the threads of all innovation：The history of standardized patients in medical education［EB／OL］．『2008—04--25 i．http：／／www．aspeducators-0rg／wallace．htm．

［2］吴汉妮，彭义香，王文华，等.标准化病人在临床诊断基本技能 教学和考核中的应用［J］．医学与社会，2010（7）：89-91．

［3］钟玉杰，王敏，于健珍.标准化病人在我国医学教育领域的发展及应用状况分析［J］．护理学杂志，2009（1）：21-23．

［4］MCPANLAND M，NOBLE LM，UVINGST0N G，et a1．The effectiveness of pmblem—based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry［J］，Med Educ，2004（8）： 859-867.

［5］陈菊祥，卢亦成，陈超，涂涛.CBL教学模式在神经外科教学中的应用［J］．西北医学教育，2010（1）:207-209.

［6］梁秦川，张华，高国栋.山西医科大学学报（基础医学教育版），2009（3）：329-331.

［7］Alguire PC．A review of journal clubs in postgraduate medical education［J］．J Gen Intern Med，1998（13）：347-353．

［8］王家展，刘鸣．循证医学［M］．北京：人民卫生出版社．2001：1-7．

［责任编辑：钟岚］