无功能垂体大腺瘤伽玛刀分次治疗

孙周双，薛斌跃，袁树斌，廖述才，唐钰佳，杨 婵

无功能垂体大腺瘤伽玛刀分次治疗

孙周双，薛斌跃，袁树斌，廖述才，唐钰佳，杨 婵

目的 探讨伽玛刀分次治疗垂体大腺瘤的可行性。方法 我科室从2010～2012年应用MASEP-旋转式头部伽玛刀治疗垂体大腺瘤10例，肿瘤直径1.5～3.6 cm，其中女性4例，男性6例，年龄33～79岁，平均54.1岁；治疗前视力下降的5例(9眼)，有乏力、畏寒表现的2例，闭经1例，性功能障碍1例(内分泌检查无泌乳素增高)。给予伽玛刀分次治疗，首次治疗周边剂量16～22 Gy，等剂量曲线50%，视神经及视交叉≤8 Gy；第2次治疗距首次治疗间隔6～13个月，治疗周边剂量16～18 Gy。结果 随访12～39个月，肿瘤体积缩小8例(80%)，肿瘤体积无增大2例(20%)；视力改善8眼(88.9%)，1眼视力下降(11.1%)；新出现畏寒、乏力、多眠表现的2例(20%)，原有畏寒、乏力症状加重者2例，闭经及性功能障碍者无改善。结论 对于因各种原因不能接受手术的垂体大腺瘤患者，在严格控制视神经、视交叉安全剂量的前提下，伽玛刀分次治疗疗效肯定，方法可行。

垂体；大腺瘤；伽玛刀；分次治疗

垂体腺瘤是常见良性肿瘤，人群发病率一般为1/10万[1]。垂体瘤因其症状多样，早期无明显特异性，多数因诊断为“眼疾、妇科疾病”等错过最佳治疗时机，生长为垂体大腺瘤。垂体大腺瘤手术全切难度大，并发症多。随着影像学技术的发展和伽玛刀临床治疗经验的丰富，我中心慎重选择合适的患者，采用伽玛刀分次治疗垂体无功能大腺瘤，现将临床结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2009～2012年我科应用头部伽玛刀(Gamma knife surgery，GKS)治疗不能手术的垂体无功能大腺瘤患者10例，其中女性4例，男性6例，年龄33～79岁，平均54.1岁；肿瘤最大直径1.2～3.6(平均2.7)cm。所有患者均未接受过手术或者活检，均无明显高颅压表现，根据临床及影像学资料诊断为垂体无功能大腺瘤。均因慢性疾病或主观原因等拒绝手术。治疗前视力下降5例，伴有不同程度垂体功能低下4例。

1.2 治疗设备 西门子(Simense)公司1.5T超导核磁；玛西普(Masepe)头部旋转式立体定向放射治疗系统，治疗计划系统[SuperPlan3.2.112，玛西普医学科技发展(深圳)有限公司]，玛西普全自动旋转式头部伽玛刀。

1.3 治疗参数 GKS定位均采用层间距20%的自旋回波扫描技术，扫描序列包括 t2-se-tra(slice：5 mm)、t1-se-tra(slice:3 mm)、t1-se-cor(slice:3 mm)，部分患者增加扫描tfl3D1-ns序列。采用DICOM格式实现图像传输。

1.4 治疗 所有患者给予伽玛刀分次治疗，首次治疗周边剂量16～22 Gy，等剂量曲线50%，视神经及视交叉放射剂量≤8 Gy；第2次治疗距首次治疗间隔6～13个月，治疗周边剂量16～18 Gy，视神经及视交叉放射剂量≤8 Gy。两次治疗至少间隔6个月，如患者有头部胀痛、恶心等不适，第2次治疗时间顺延至上述反应完全消失后1个月执行。

1.5 疗效评价 疗效判定以随访的核磁检查为准，以瘤体大小变化为标准，将伽玛刀首次治疗定位MRI图像与复查图像对比，测量相同层面上肿瘤最大径，最大径缩小超过2 mm判定为肿瘤缩小，最大径增加超过2 mm判定为肿瘤增大，最大径变化在2 mm以内判定为肿瘤无变化。以瘤体消失、缩小和无变化为治疗有效。

2 结果

本组10例完成两次治疗后随访12～39个月，均进行临床及影像学随访。在随访期间，所有患者肿瘤体积无增大，其中缩小8例(80%)，1例治疗及随访结果见图1，肿瘤体积不变者2例(20%)；治疗前视力下降者5例9眼，术后8眼视力较前有不同程度的恢复(88.9%)，1眼视力下降(11.1%)；其中1例(2眼)术后3个月视力下降，经过激素、脱水等对症治疗后好转。术后新增垂体功能低下者2例；4例术前伴有垂体功能低下者症状加重，需要激素替代治疗；闭经及性功能障碍者2例症状无缓解。

3 讨论

自上世纪70年代Backlund等[2]率先应用伽玛刀治疗垂体瘤以来，随着影像技术和临床诊断的发展，Kuita等[3]将伽玛刀治疗垂体腺瘤称为：能够完全控制肿瘤的“一级适应证”。但垂体大及巨大腺瘤常因侵袭海绵窦、视神经、视交叉、下丘脑等，增加手术难度和风险，影响手术全切率。

熊晖等[4]在对垂体大腺瘤手术及并发症研究中，选取A组83例单纯经翼点入路开颅肿瘤切除术，B组97例单纯经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路肿瘤切除术，C组26例联合采用以上两种方法分次切除肿瘤。结果全切或次全切A、B、C组分别为42例(50.6%)、21例(21.6%)、24例(92.3%)；死亡3组依次为2例(2.4%)、1例(1.03%)、0；尿崩3组分别为51例(61.4%)、18例(18.6%)、11例(42.3%)；下丘脑受损3组依次为26例(31.3%)、2例(2.1%)、0。虽然手术入路、方法在不断探索进步，选择合适的术式可以降低手术并发症及相关死亡的发生，但仍然无法避免。

随着头部伽玛刀在神经外科的应用发展，手术和伽玛刀结合治疗成为一种安全、可靠的治疗方法。于雷等[5]对伽玛刀联合手术治疗垂体大腺瘤的研究显示，5年控制率为96.2%，无永久性尿崩病例；垂体功能低下发生率为3.8%，内分泌缓解有效率为85.7%，视力、视野改善率和保留率(改善+无变化)为94.2%和98.1%；无死亡病例。Mingione等[6]在伽玛刀治疗非功能性垂体大腺瘤的研究中，对100例垂体大腺瘤患者行伽玛刀治疗,对其中90例进行6～142个月的随访，59例(65.6%)病灶体积缩小，24例(26.6%)病灶体积没有变化，7例(7.8%)体积增大；对61例进行垂体激素水平随访，12例(19.7%)出现垂体功能低下，跟踪两年以上的内分泌随访数据中，这一比例高达25%，没有与伽玛刀治疗相关的其他功能障碍和死亡发生。在本组资料中，伽玛刀分次治疗垂体无功能大腺瘤的肿瘤控制率为100%，视力改善率为88.9%，无死亡、无尿崩症发生，无治疗相关死亡病例。

文献报道伽玛刀治疗垂体腺瘤后，垂体功能低下发生率小于10%[7]，本组资料为20%。而在Mingione等[6]的研究中，两年内分泌随访结果为25%。Backlund等发现，正常垂体能耐受185 Gy的高剂量照射等[2]，常规照射剂量远低于垂体的坏死剂量。笔者认为，治疗后垂体功能低下程度，与治疗前瘤体对正常垂体破坏程度直接相关，需要进一步细化治疗前的临床及影像学资料，做长期内分泌随访，进行系统的深入研究。

本组结果表明，垂体大及巨大腺瘤行伽玛刀分次治疗是安全、有效的。借鉴国内外伽玛刀治疗垂体大腺瘤及巨大腺瘤的经验，结合我中心的治疗体会，笔者认为，在治疗中需要注意：(1)视交叉及视神经照射剂量应≤8 Gy回顾分析62例立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery,SRS)的三维治疗计划，精确计算视神经和视交叉的受照射剂量，结果单次剂量8 Gy以上的17例中，4例(24%)发生放射性神经病[8]；而35例单次剂量在8 Gy以下的患者中，无一例出现视神经损伤。视神经、视交叉都属于晚反应组织，加大分次剂量，晚反应组织损伤加重。(2)两次治疗时间应间隔6～12个月：我中心的治疗体会，患者多数在完成首次治疗后的3～6个月发生水肿反应，出现不同程度的头痛、头胀、视力障碍，给予脱水、激素等对症治疗后可缓解。这与立体定向放射神经外科术后生物学效应相对应(坏死期：术后3～4 w；吸收期：坏死期后到1年)[9]。(3)内分泌随访：对于无功能垂体大和巨大腺瘤，常见的临床症状之一为垂体功能低下，多半因瘤体压迫和破坏正常垂体所致。非功能性垂体瘤经过放射治疗后，局部控制率为80%～90%，但50%放射治疗后垂体功能不足，外放疗对垂体激素水平影响程度依次为：促甲状腺素>生长激素>促肾上腺皮质激素[10]。长期、全面的内分泌随访，对于垂体无功能大腺瘤的预后判断是必要的。

图1 1例治疗及随访结果MRI资料

A：2010年5月首次治疗定位MRI；B：2011年4月第2次治疗定位MRI；C：2012年2月复查MRI

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:480-522.

[2] Backlund EO,Ganz JC.Pituitary adenomas:Gamma knife[M]//Loeffler JS.Stereotactic radiosurgery.New York:MoGraw-Hill,Inc,1993:167-173.

[3] Kuita H,Kawamoto S,Kinrino T.Radiosurgically treated acromegaly[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1999,66:244.

[4] 熊晖,王允胜,崔佳嵩,等.巨大垂体腺瘤的手术及并发症[J].中华神经医学杂志,2003,2(3):115-119.

[5] 于雷,胡祥华,谭永利,等.手术、伽玛刀联合治疗垂体大腺瘤52例临床分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2012,25(4):219-221.

[6] Vincenzo Mingione,Chun Po Yen,Mary Lee Vance.Gamma surgery in the treatment of nonsecretory pituitary macroadenoma[J].Journal of Neurosurgery,2006,104(6):876-883.

[7] 傅先明,牛朝诗.立体定向和功能神经外科学[M].合肥:安徽科学技术出版社,2004:804-805.

[8] 申文江，王绿化.放射治疗损伤[M].北京:中国医药出版社,2001:53.

[9] 于金明,殷蔚伯.肿瘤精确放射治疗学[M].济南：山东科学技术出版社,2004：481.

[10] 殷蔚伯,余子豪,徐国镇,等.肿瘤放射治疗学[M].4版.北京:中国协和医科大学,2009：1139.

610011 成都，成都军区机关医院肿瘤科

R 736.4

A

1004-0188(2014)01-0061-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.01.024

2013-08-28)