MSCT在胃癌诊断中的价值

江苏省南通中医院放射科(江苏 南通 226001)

吴青山 陈 均

MSCT在胃癌诊断中的价值

江苏省南通中医院放射科(江苏 南通 226001)

吴青山 陈 均

目的 探讨64排多层螺旋CT三期增强扫描在胃癌术前TMN分期中的应用价值。方法 回顾性分析经胃镜活检及手术病理证实的胃癌60例，其中手术切除55例，所有病例均行上腹部CT平扫加三期增强。结果 胃癌累及胃底贲门23例，胃小弯21例，胃大弯12例，胃窦15例，其中29例累及2个及以上部位，另7例为弥漫病变。高分化腺癌9例，中分化腺癌13例，低分化腺癌16例，未分化癌12例，黏液腺癌4例，印戒细胞癌4例，腺鳞癌2例。MSCT在胃癌T1-4分期中的敏感度为100%、83.33%、50%、89.47%，特异度为100%、62.5%、69.23%、80.95%。在BorrmannⅠ-Ⅳ分型中的敏感度为77.78%、61.9%、75%、100%，特异度为70%、68.42%、75%、100%，在判断转移淋巴结方面仅以短径大于0.5cm为标准的敏感度为57.41%，特异度为69.19%；在综合判断时敏感度为72.9%，特异度为81.34%，两种判断方法的差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 64排多层螺旋CT对胃癌的术前评估具有较大价值。

胃肿瘤；体层摄影术；X线计算机；T分期

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤，在我国，其死亡率仅次于肺癌、肝癌，居恶性肿瘤死亡率第3位，达30.8/10万，明显高于发达国家14.5/10万的水平[1]。常规的检查方法为上消化道钡餐透视和胃镜检查，两者各有优劣势，但都无法对胃周围的情况进行观察。近年来，MSCT对胃癌的术前评估已经越来越成熟，相对于传统检查方法，具有自己独特的优势，正越来越多的应用于临床。

1 材料与方法

回顾性分析2011年1月1日至2013年12月31日之间在本科室进行CT检查的胃癌患者60例，男性40例，女性20例，年龄46～86岁，平均67岁，所有患者均经胃镜及手术确诊，其中55例进行外科切除手术，5例因转移或其它原因未行手术。

患者空腹检查，扫描前服水800～1000ml。扫描所用机型为Siemens Somatom sensation 64层螺旋CT，软件版本为syngo CT 2007s。管电压120KV，有效管电流200mA，断层准直0.6mm，重建图像层厚1mm，扫描范围从膈上顶水平至髂嵴水平。使用造影剂为碘海醇80～100ml，经肘静脉高压团注，速率3～4ml/s，造影剂注射完毕后即以同样速率注射生理盐水20ml。扫描采用Bolus Tracking造影剂自动跟踪技术，ROI置于腹主动脉，触发阈值设定为100HU，动脉期设为延迟5s扫描，门脉期为动脉期完成后20s开始，延迟期为注射造影剂后3min钟开始。

所有CT资料由两位高年资影像诊断医师进行双盲法分析，对目标部位采用多平面重建(MPR)技术观察，结果由两人协商得出。

统计方法，所有数据应用SPSS19软件，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胃癌累及部位 胃底贲门23例，胃小弯21例，胃大弯12例，胃窦15例，其中29例累及2个及以上部位，另7例为弥漫病变。

2.2 60例胃癌患者均有病理资料，高分化腺癌9例，中分化腺癌13例，低分化腺癌16例，未分化癌12例，黏液腺癌4例，印戒细胞癌4例，腺鳞癌2例。

2.3 胃癌T分期参照2010AJCC的胃癌TNM分期(第7版)，T1期侵犯粘膜层及粘膜下层，T2期侵犯固有肌层，T3期肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构，T4期肿瘤侵犯浆膜及邻近组织结构。55例患者取得病理T分期，与MSCT诊断结果相对照，详见表1。(见图1-5)

2.4 除去6例T1期早期胃癌及5例未进行手术的转移患者，共有进展期胃癌49例。其Borrmann分型的术中诊断与MSCT诊断结果详见表2。(见图1-5)

2.5 MSCT及术后病理对淋巴结转移的检出 手术后病理结果共诊断转移淋巴结155枚。CT诊断中共有10名受检者未检出淋巴结，其中5人病理结果也未发现转移淋巴结，而另5人患者术后病理发现淋巴结转移(短径0.2～0.7cm)。病理结果中共有16名患者无淋巴结转移，但其中11名患者的CT图像中检出不同大小淋巴结(短径0.4～1.2cm)。以传统的短径大于0.5cm为标准判断，CT可诊断淋巴结转移172枚，其中与病理结果相对应者为89枚，敏感性为57.41%(89/155)，特异性为51.74%(89/172)。而影像科医生根据临床经验，综合淋巴结大小、形态、密度及强化特征等方面综合考虑，诊断淋巴结转移134枚，其中与病理结果相对应者109枚，敏感性为70.32%(109/155)，特异性为81.34%(109/134)。两种诊断淋巴结转移的方法比较，差异具有统计学意义，结果见表3。

表1 胃癌T分期的病理诊断与MSCT诊断比较

表2 Borrmann分型的MSCT诊断与手术诊断的比较

表3 CT 判断胃癌淋巴结转移方法的比较

3 讨 论

传统观点中胃肠道被认为是CT检查的盲点，但随着MSCT的普及应用，这方面的经验也越来越丰富。检查前准备至关重要，被检者必须禁食，检查前口服足量清水，与传统的口服阳性造影剂不同，现在公认清水为最好的阴性造影剂，即可以充盈胃腔，拉伸胃壁，有利于观察，又不会产生伪影并可以很好的衬托胃壁病灶的强化。有学者在检查前给被检者注射山莨菪碱[2，3]，本研究未采用此方法，一方面，由于山莨菪碱有一些禁忌症，所有腹部检查者都注射将增加风险，而检查前操作人员也无法得知哪些受检者患有胃癌从而进行注射；另一方面肌注山莨菪碱的目的是使胃壁舒展，抑制蠕动，笔者认为口服足量清水同样可以达到舒展胃壁的目的，64排螺旋CT的时间及空间分辨率足以克服胃壁蠕动带来的成像影响，而且观察到胃壁蠕动也可以证明此处胃壁肌层未受到侵犯，提供诊断信息。

图1 为胃大弯侧未分化癌，BorrmannⅢ型,T4期，浆膜层及周围脂肪间隙见较多条索及小结节样高密度影，箭头所示为增厚的胃壁上多发小溃疡。图2为胃窦小弯侧中分化腺癌，BorrmannⅡ型，T3期，图示局限增厚的胃壁内见溃疡，溃疡口呈火山口样突起，患者较瘦，胃壁外围脂肪间隙显示不清，术前诊断T4期，病理诊断T3期。图3为贲门部高分化腺癌，BorrmannⅠ型，贲门部见软组织增厚，未见溃疡，强化不明显。图4为胃小弯侧高中分化腺癌，T1期，箭头所示增强扫描胃小弯侧粘膜局限性强化，其外围胃壁显示清楚。图5,6为未分化癌，癌灶累及全胃，BorrmannⅣ型，T4期，箭头所示为胃小弯侧淋巴结，有淋巴结与癌灶融合。

正常胃壁的厚度通常小于5mm，MSCT可显示胃壁的的多层结构，国外文献报导其显示率为30%～70%[4]。笔者体会胃壁的单层结构更多见，CT平扫基本无法分辨胃壁分层，增强扫描有助于显示各层结构，故MSCT诊断胃癌T分期必须在增强扫描基础上进行。正常情况下，动脉期胃壁粘膜层明显强化，肌层和浆膜层轻度强化，门脉期胃壁各层均强化[5]，胃癌病灶存在异常血供，动脉期病灶即较正常胃壁强化明显，门脉期可持续强化，范围扩大，通过这种病灶与正常胃壁间的强化差异，有助于发现病变及明确病变分期。胃癌的强化方式与其血供有关，分层强化的癌组织表面血管密集、规则，深部血管稀疏、不规则；不均匀强化的癌组织血管分布不规则、紊乱[6]。早期胃癌时癌细胞浸润局限在粘膜层及粘膜下层，CT图像上可出现明显强化而没有胃壁的增厚，或仅有内层的增厚而中外层正常。癌灶侵犯至肌层及浆膜下层时，单层胃壁表现为透壁强化或胃壁增厚，多层胃壁则见粘膜下层低密度带消失及异常强化，中外层的中断，但浆膜面均光整，周围脂肪间隙清晰。因为胃壁固有肌层与浆膜下层紧密联接，并且在很多时候胃壁仅显示为单层结构，所以胃癌T2与T3期在CT诊断时很难分辨。本次研究中T2及T3期的诊断的敏感度及特异度均相对较低,就是因为胃壁粘膜下层与固有肌层在CT图像上很难分辨，在多数情况下只能通过异常强化的深度来推测癌灶浸润的程度。T4期癌灶浸润浆膜层，或伴有周围脏器的浸润，在CT表现中，浆膜层改变表现为胃浆膜面毛糙，胃周脂肪层密度增高，出现条索影及结节影。李雪丹[7]等的研究发现，CT和术中判断胃癌浆膜面有无侵犯的敏感度、特异度均较高，MSCT判断浆膜面无侵犯的特异度高于术中判断，术中判断浆膜面的敏感度高于CT。本次研究未将术中判断纳入其中，但从结果仍可以看出MSCT对T4期胃癌诊断的敏感度(89.47%)要高于特异度(80.95%)。胃壁周围的脂肪间隙通常可以清楚显示，诊断医师容易对其中出现的异常改变做出判断，但是，当胃癌引起的炎性反应、纤维增生时，也可以使胃周脂肪密度增高，浆膜面毛糙，造成CT诊断中的过度判断，本次研究中有3例T3期被误诊为T4期正是基于此原因。另外，有2例T4期被误诊为T3期，考虑原因在于两例患者均偏瘦，胃周脂肪较少，不利于观察，其中一例癌灶位于胃底贲门部，此处结构形态不规则，虽然使用多平面重建观察，但仍然未能发现胃周浸润。

进展期胃癌的Borrmann分型是1 9 2 3年由德国病理学家Borrmann提出的，主要有4型，Ⅰ型(结节或息肉型)，Ⅱ型(局限溃疡型)，Ⅲ型(浸润溃疡型ss)，Ⅳ型(弥漫浸润型)。近年来在原来4型的基础上又增加了两型，即早期胃癌Borrmann0型，其余不能归入4型者BorrmannV型[8]。这种分型反应了某些生物学特性，且简洁实用，目前仍为临床病理学家应用。在外科手术中Ⅱ型应在癌外缘3～4cm切除，Ⅲ型5～6cm切除，Ⅳ型一般行全胃切除，MSCT对胃癌的分型诊断为外科术前评估起到重要作用。本研究中MSCT对Ⅳ型胃癌的诊断率达100%，但对其它各型的准确率不高，低于刘英强[9]等的报导。笔者认为有如下几个原因：①Borrmann分型是一种大体分型，对标准不同的学科的医师有不同的认识，即使是同一学科的医师也很难做到完全统一。②MSCT虽然分辨率已达到相当高的水平，但对小的溃疡及癌灶的边界的分辨仍存在不足。③胃是不规则形的空腔脏器，对发生在胃底贲门部和幽门区胃癌的显示要明显差于胃大、小弯侧病变。④影像科医师对胃癌的影像表现认识不足，毕竟这是随着多层螺旋CT的普及才兴起的研究热点。

淋巴结转移是胃癌的主要转移途径，也是影响预后的重要因素之一。MSCT诊断胃癌的淋巴结转移一直被视作难点之一，因为病灶周围除了转移的淋巴结外还有炎性肿大的淋巴结及反应性增生的淋巴结。单一的以大小作为淋巴结转移的诊断标准被认为是不可靠的，林家威[10]等研究显示门静脉期CT值及门脉期与平扫期之间CT值之差比淋巴结短径及短长径之比要准确。郭华[11]等则认为应当从淋巴结分布类型、直径大小、强化程度及方式等方面入手分析，当直径＞0.9cm，融合型分布，强化明显且不均匀强化时，其病理转移阳性率明显较高(P＜0.05)；另外还与胃癌组织的分化程度、Borrmann分型、T分期等关，胃癌组织低分化、BorrmannⅢ+Ⅳ型、T3-4期，TMN分期Ⅲ+Ⅳ，淋巴结转移的阳性率要高(P＜0.05)。这与本次研究中判断淋巴结转移必须综合判断有得结论相似。笔者认为，在认定淋巴结转移方面应采用宁左勿右的态度，因为术中的淋巴结清扫是否彻底与患者预后有很强的联系，MSCT的任务是将所能发现的淋巴结指示出来，以便于术中清扫，即便将非转移淋巴结扫除也于患者无害，而遗漏将不利于预后。

综上所述，胃癌的术前MSCT增强扫描可帮助了解肿瘤的累及范围、浸润深度、大体形态、邻近结构是否受侵、淋巴结转移等各个方面，有利于术前准确评估，对指导治疗及预后具有重要意义。

1. 段纪俊，陈万青，张思维.中国恶性肿瘤瘤死亡率的国际比较[J].中国社会医学杂志，2009，12，377.

2. 陆志华，曹文洪，钱伟新. MSCT胃癌术前T、N分期及其局限性[J].放射学实践，2011.26（7）:732-735.

3. 郭琪,姚薇薇,杜恒峰.胃癌多层螺旋CT的表现特征及其诊断价值[J].罕少疾病杂志,2012,06:31-35.

4. Takao M, Fukuda T, Iwanaga S, Hayashi K,et al. Gastric cancer:evaluation of triphasic spiral CT and radiologic--pathologic correlation[J]. J comput Assist Tomogr, 1998,22:288.

5. Chen CY, Wu DC, Kang WY,et al. Staging of gastric cancer with 16-channel MDCT[J].Abdom Imaging,2006,31(5):514-520.

6. 任军，殷信道，黄文斌，等.初步探讨胃癌多层CT三期扫描与肿瘤组织分化及瘤内微淋巴管侵犯关系[J].中国CT和MRI杂志,2011,09(2):38-41.

7. 李雪丹，崔玲玲，崔立贺，等.胃癌浆膜面的不同C T表现及其诊断意义[J].中国医学影像技术,2012,28(7):1350-1353.

8. 徐细明，周中银，杨继元.消化系统恶性肿瘤的诊断与治疗.第1版.北京:科学出版社,2009:362-363.

9. 刘英强，姬社青，龚建平，等.多层螺旋CT在胃癌术前分期及评估中的应用价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010,24(4):364-367.

10.林家威，徐胜，黄顺荣，等.64排螺旋CT三期增强扫描判断胃癌淋巴结转移的临床价值[J].中国肿瘤临床，2011,38(24):1584-1587.

11.郭华，杨志浩，高剑波，等.进展期胃癌淋巴结转移的螺旋CT征象与病理学检查相对照[J].中国医学影像技术,2009:25(7):1211-1214.

(本文编辑: 唐润辉)

The Value of MSCT in Diagnosis of Gastric Cancer

WU Qing-shan, CHEN Jun． Department of Radiology, Traditional Chinese Medical Hospital of Nantong City, Nantong 226001

Methods 60 patients with gastric cancer (55 cases by surgical resection) confirmed by gastroscopic biopsy and surgical pathology were retrospective analyzed, which were

plan scanning and triplephase enhanced scanning of CT on epigastrium．Results 23 patients with gastric cancer involved fundus and cardiac part, 21 patients of lesser curvature of stomach, 12 patients of greater curvature of stomach, 15 patients of antrum． Among them, 29 cases involved 2 or more parts, another 7 cases were diffuse lesions． 9 cases were with highly-differentiated adenocarcinomas, 13 cases with moderately differentiated adenocarcinoma, 16 cases with poorly differentiated adenocarcinoma, 12 cases with undifferentiated carcinoma, 4 cases with mucinous adenocarcinoma, 4 cases with signet ring cell carcinoma and 2 cases with adenosquamous carcinoma． The sensitivities of MSCT in staging T1-4 for gastric cancer were 100%, 83．33%, 50% and 89．47%, and the corresponding specificities were 100%, 62．5%, 69．23%, and 80．95%． The sensitivities in staging Borrmann I-IV were 77．78%, 61．9%, 75%, and 100%, and the corresponding specificities were 70%, 68．42%, 75%, and 100%． Short diameter greater than 0．5cm was used as the standard to judge metastasis lymph nodes, the sensitivity was 57．41% and the specificity was 69．19%． In overall judgment, the sensitivity was 72．9%, and the specificity was 81．34%． The difference between the two methods was statistically significant (P＜0．05)．Conclusion There is great value of 64multislice CT on preoperative assessment of gastric cancer．

Gastric Cancer; Tomography; X-ray Computer; T Staging

R445.3；R735.2

AObjective To investigate the application value of the triple-phase enhanced scanning of 64-multislice CT in TMN staging of gastric cancer．

2014-09-25

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.08.21

陈 均