甲状腺结节样病变良恶性的MDCT鉴别诊断价值

安徽省池州市人民医院医学影像科(安徽 池州 247000)

刘啸峰 钱 彬 朱正斌

甲状腺结节样病变良恶性的MDCT鉴别诊断价值

安徽省池州市人民医院医学影像科(安徽 池州 247000)

刘啸峰 钱 彬 朱正斌

目的 探讨甲状腺结节样病变良恶性的MDCT鉴别诊断价值。方法 对36例经手术病理及穿刺活检证实的甲状腺结节样病变患者的临床及MDCT资料进行回顾性分析。结果 恶性病变16例，良性病变20例。二者性别、年龄无统计学差异(P＞0.05)；恶性者多表现为单发结节，形态不规则，边界不清楚，甲状腺包膜不完整，邻近结构的侵犯和颈部淋巴结的增大，与良性者比较具有统计学差异(P＜0.05)；病灶钙化率无显著性差异(P＞0.05)，但钙化的形态及部位差异具有统计学意义(P＜0.05)。病灶形态不规则、边界不清晰、甲状腺包膜不完整、病灶内细颗粒状钙化、邻近结构侵犯和颈部淋巴结增大对恶性诊断的阳性预测值分别为68.8%、70.6%、75.0%、77.8%、100.0%、76.9%，敏感性分别为68.8%、75.0%、75.0%、43.8%、56.3%、62.5%，特异性分别为75.0%、75.0%、80.0%、90.0%、100.0%、85.0%。结论 MDCT能全面观察甲状腺结节样病变的大小、形态、数量、边缘、强化、钙化、有无囊变、与邻近结构的关系及颈部淋巴结情等况，对这些征象进行综合分析，对良恶性的鉴别具有重要价值。

甲状腺结节样病变；多排螺旋CT；鉴别诊断

甲状腺病变是颈部最常见的疾病之一，大多表现为结节样病变，一直以来CT在甲状腺结节的早期鉴别诊断中占据着重要的位置[1]，但表现有很多重叠，易造成误诊，定性困难。而不同性质的病变，治疗方案的选择与预后不同，因此良恶性的鉴别诊断越来越受到临床医生的重视。本文对36例经手术病理、穿刺活检证实的甲状腺结节样病变患者的临床及MDCT资料进行回顾性分析，探讨其良恶性的MDCT鉴别诊断价值，以提高甲状腺结节样病变良恶性的术前诊断准确性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组甲状腺恶性结节样病变患者16例，男性6例，女性10例，年龄14～69岁，平均38.9岁，均为甲状腺癌，其中乳头状癌15例，滤泡癌1例；良性结节样病变20例，男性8例，女性12例，年龄19～69岁，平均51.4岁，其中结节性甲状腺肿11例，腺瘤5例，甲状腺炎3例，1例。所有病例经手术病理或穿刺活检证实。大部分表现为颈部肿块，伴或不伴声音嘶哑及吞咽异常，部分病例体检时发现，无症状。

1.2 检查方法 采用GE公司64排螺旋CT机(Light Speed VCT)，扫描层厚2.5mm，螺距0.984：1，36例均进行常规平扫及双期动态增强扫描。用高压注射器经肘静脉团注非离子型对比剂碘佛醇(320mgI/ml)1.5ml/kg，流速3ml/s，扫描范围从颅底至锁骨上，延迟时间分别为30s，60s。并根据需要，采用多平面重组(multiplanar reformation,MPR)获得不同切面图像。

1.3 图像分析 由影像科2名主治及以上医师共同对甲状腺结节的大小、形态、数量、边缘、强化、钙化、有无囊变、与邻近结构的关系及颈部淋巴结情等况进行观察。多结节病例由于数量多，无法对每个结节逐一分析，仅观察最大结节。钙化量化标准[2]，细颗粒状钙化，钙化长径≤2mm，粗大钙化，钙化长径＞2mm，混合型钙化，二者兼有。

1.4 统计学分析 统计学分析采用SPSS软件13.0版本，计量资料结果以x-±s表示，行t检验；定性资料采取卡方检验，设定检验水准a=0.05，P＜0.05具有统计学差异。计算恶性病变MDCT征象的阳性预测率、敏感性和特异性。

2 结 果

2.1 甲状腺结节样病变的MDCT表现 恶性病变的CT征象多表现为单发结节，大小不一，边缘不清楚，病灶内部见细颗粒状钙化，增强可均匀或不均匀强化，内部可见坏死、囊变，囊变区密度较高、浑浊，甲状腺包膜不完整，以及邻近结构的侵犯和颈部淋巴结的肿大，部分淋巴结内可见与腺体内结节类似的钙化(图1-3)，本组16例患者中，7例＞3cm，13例单发，11例形态不规则，12例边界不清晰，12例甲状腺包膜不完整，不均匀强化12例，5例有囊变，10例伴钙化，其中7例为细颗粒状钙化，3例为粗大或混合型钙化，9例钙化位于病灶内部，9例邻近结构侵犯，10例颈部淋巴结增大(短径＞5mm)；良性者常表现为多发，大小不一，边界清晰，可见粗大钙化或混合型钙化，多在病灶边缘，增强可均匀或不均匀强化，内部可见坏死、囊变，囊变区密度较低、均匀，甲状腺包膜完整，无邻近结构的侵犯，颈部淋巴结增大少见(图4-6)，本组20例患者中，8例＞3cm，13例多发，5例形态不规则，5例边界不清晰，4例甲状腺包膜不完整，不均匀强化13例，7例有囊变，13例伴钙化，其中11例为粗大或混合型钙化，2例为细颗粒状钙化，10例位于病灶边缘，3例位于病灶内部，邻近结构均无侵犯，3例可见轻度增大淋巴结。

图1 甲状腺癌 右侧叶单发结节，边界不清，形态不规则，内见细颗粒状钙化，强化尚均匀，甲状腺包膜不完整，邻近结构浸润，未见增大淋巴结；图2 甲状腺癌 双侧颈部多枚增大淋巴结并融合，边界欠清，内见细颗粒状钙化；图3 甲状腺癌 病灶内见囊变区，边界较清，密度偏高。图4 结节性甲状腺肿 多发类圆形结节，边界较清晰，无明显钙化，强化不均匀，甲状腺包膜完整，邻近结构无侵犯，未见增大淋巴结；图5 亚急性甲状腺炎 病灶边缘见粗大钙化；图6 甲状腺腺瘤 右侧叶单发结节，边界清晰，不均匀强化，内见边界清晰的囊变区，密度较低，未见钙化，甲状腺包膜光整，邻近结构无侵犯，未见增大淋巴结。

2.2 恶性病灶和良性病灶比较 ①发病年龄，经t检验，P=0.312，＞0.05，无明显差异；性别，经X2检验，P=0.878，＞0.05，无明显差异。②病灶大小比较，P＞0.05，无统计学意义。③组间病灶单发和多发、形态是否规则，边界是否清晰、甲状腺包膜是否完整、邻近结构侵犯与否、颈部有无肿大淋巴结经X2检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。④病灶钙化率、增强后密度是否均匀及有无囊变的比较，P＞0.05，无显著性差异，但钙化的形态及部位具有显著性差异，P＜0.05。具体情况见表1。

病灶形态不规则、病灶边界不清晰、甲状腺包膜不完整、病灶内细颗粒状钙化、邻近结构侵犯和颈部淋巴结增大对恶性诊断阳性预测值分别为68.8%、70.6%、75.0%、77.8%、100.0%、76.9%，敏感性分别为68.8%、75.0%、75.0%、43.8%、56.3%、62.5%，特异性分别为75.0%、75.0%、80.0%、90.0%、100.0%、85.0%。

表1 甲状腺16例恶性与20例良性结节样病变的征象比较

3 讨 论

正常甲状腺含碘量高，密度高于周围软组织，边界清晰，密度均匀，其血供丰富，增强后均匀性显著强化。甲状腺发生病变时，正常组织结构破坏被病理组织取代，储碘功能受损，MDCT上表现为低密度影，故CT对于甲状腺病变的检出率较高。但甲状腺结节样病变病因众多，如炎症、自身免疫性疾病或肿瘤均可导致疾病的发生[3]，临床对其良恶性的诊断和治疗存在诸多争议，影像学表现亦具有重叠，易造成临床及影像学误诊[4]，影响治疗及预后。随着CT扫描技术的迅速发展和后处理技术的广泛应用，MDCT已经成为鉴别甲状腺肿瘤良恶性的重要方法之一，本组结果显示，尽管甲状腺结节样病变MDCT表现常有重叠，缺乏特征性，但仍具有一定特点，有助于鉴别诊断。

3.1 病灶大小、形态、数量本组病例病灶的大小对良恶性的评定无明显统计学差异，可能与甲状腺组织位置表浅、发生病变时患者较容易发现、就诊较早有关，发现时一般病灶不大。数量上良性病变以多发为主，恶性病变以单发为主，差异具有统计学意义。形态上良性病灶膨胀性生长，呈类圆形，边界清晰；恶性病变浸润性生长，边界不清，瘤体各部位生长速度及瘤周甲状腺组织、血管、胶原纤维等成分对瘤体生长的限制不一，故形态不规则。形态规不规则、边界清不清晰二者均具有统计学差异，且不规则形态对恶性病变的阳性预测值、敏感性及特异性分别为68.8%、68.8%、75.0%，边界不清晰对恶性病变的阳性预测值、敏感性及特异性分别为70.6%、75.0%、75.0%，因此鉴别诊断具有一定意义。

3.2 甲状腺包膜 甲状腺包膜不完整CT表现为正常甲状腺轮廓的局部缺损，被病变组织所取代，良性病变膨胀性生长，边界清晰，对正常甲状腺组成呈压迫改变，病灶周围存以或多或少正常甲状腺组织，大部分甲状腺包膜完整；恶性病变呈浸润性生长，破坏、穿透包膜向周围浸润，病变周围无正常甲状腺组织。恶性病变的甲状腺包膜不完整征象明显高于良性者，二者之间具有统计学差异。包膜不完整对恶性病变的阳性预测值、敏感性及特异性较高，分别为77.8%、75.0%、80.0%。故甲状腺包膜完整与否在鉴别诊断中具有重要意义。

3.3 病灶强化、囊变 甲状腺结节样病变由于易出血、囊变，本组良恶性病变增强后均可出现不均匀强化，内有无强化的低密度囊变区及乳头状强化结节，强化均匀与否、是否合并囊变，二者无显著差异，无明显鉴别意义。但进一步研究发现良恶性病灶的囊变区密度有所不同，良性病灶囊变区密度较低、均匀，而恶性者囊变区密度较高、浑浊。这可能是由于二者低密度产生的病理机制不同，恶性病灶的低密度多是由于病灶血管内癌栓形成导致肿瘤组织坏死，而良性病灶的低密度是由于病灶发生玻璃样变导致的。有文献报道[7]良恶性病变的囊壁表现不同，恶性的囊壁不规则，良性的囊壁规则，本组资料未进行相关的探讨。

3.4 钙化率、钙化类型及部位 钙化灶对于甲状腺肿瘤良恶性的鉴别尚有争议，本组病例显示良恶性病变的钙化率无明显差异，但钙化的类型及部位具有统计学差异。通常良性钙化是由于炎症、血肿吸收机化后形成的结节壁钙化或纤维隔带钙化，多为粗大、混合型钙化，且多位于病灶边缘；恶性钙化是由于癌细胞生长迅速，肿瘤血管及纤维组织增生，出现钙盐沉积，从而导致钙化，多为细颗粒状钙化，且多位于肿瘤中心。细颗粒状钙化一直是公认的CT诊断甲状腺恶性病变的指标[6]，本研究结果与之相符，病灶内的细颗粒状钙化对恶性病变诊断的敏感性、特异性及阳性预测值分别为43.8%、90.0%、77.8%。提示病灶内的细颗粒状钙化是恶性病变的特异性CT征象之一，并且钙化分布的部位不同，对鉴别起到一定作用。

3.5 邻近结构侵犯、淋巴结增大 邻近结构侵犯表现为甲状腺病灶周围脂肪层模糊、消失，病灶与邻近结构分界不清，部分甚至包绕邻近结构，使之变形；而良性病变较大时，对邻近结构呈压迫推移改变，境界较清晰。颈部淋巴结增大多好发于颈静脉链周围、双侧气管食管旁沟内和甲状腺周围，恶性者病灶相互融合，境界不清，血供丰富，增强不均匀明显强化，有与腺体内结节类似的钙化，转移性淋巴结内钙化伴有病变钙化是甲状腺乳头状癌的一个特征性表现[8]；而良性病灶淋巴结增大为反应性增生，境界清楚，密度均匀，无坏死、囊变及钙化，增强轻度强化。本组资料显示，病灶邻近结构有无侵犯、颈部淋巴结有无增大对良恶性的判断具有统计学意义，邻近结构侵犯对恶性病变诊断的敏感性、特异性及阳性预测值分别为56.3%、100.0%、100.0%，淋巴结增大的敏感性、特异性及阳性预测值分别为62.5%、85.0%、76.9%，是诊断恶性病变的可靠征象，尤其是邻近结构的侵犯是恶性病变诊断的肯定征象，特异性为100%。

综上所述，MDCT能全面观察甲状腺结节样病变的大小、形态、数量、边缘、强化、钙化、有无囊变、与邻近结构的关系及颈部淋巴结情等况，对这些征象进行综合分析，对其良恶性的鉴别具有重要价值，能提高诊断准确率，对临床的治疗具有重要指导意义。

1. 蒋元文，李炳翠，孙国良，等．甲状腺良恶性结节的CT鉴别诊断[J].放射学实践，2010，25(5)：493-496．

2. 王伟，郑田玲，马玉萍.甲状腺局灶性病变多层螺旋CT特点分析[J].山东医药，2014，54(14)：52-54.

3. 巢临，郑南翔，陈力平.23 例胸骨后甲状腺肿的外科治疗[J].南京医科大学学报(自然科学版)，2009，29(10)：1454-1455.

4. LITRLE，JW.Thyroid disorders Part mneoplastic thyroid Disease[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2006，102(3)：275-280.

5. 刘洪枫，唐伟松，杨志英．甲状腺钙化性病灶与甲状腺癌[J]．中国医学科学院学报，2005，25(5)：626-629.

6. 刘付宗瑞，谢长浓，黄泽光.CT增强扫描对甲状腺癌的诊断价值[J]．中国医药导报.2008，5(21)：85-86.

7. 张镇涛，郑晓林，张旭升，等.甲状腺常见病变CT诊断及与ECT对照分析[J]．中国CT和MRI杂志.2014,12（4）:54-56.

8. 高德培，谭静，封俊，等.甲状腺乳头状癌16层螺旋CT表现[J]．中国CT和MRI杂志.2011,9（2）:25-28.

(本文编辑: 汪 兵)

The Value of MDCT Differential Diagnosis in Benign and Malignant Thyroid Nodular Lesions

LIU Xiao-feng, QIAN bin, ZHU Zheng-bing． Department of Medical Imageology, People's Hospital of Chi zhou City, An Hui Province, Chi zhou 247000, China

Objective To discuss the value of multi-detector row spiral CT( MDCT) differential diagnosis in benign and malignant thyroid nodular lesions．Methods The MDCT and clinical data were reviewed and analyzed in 36 cases confirmed by surgical pathology and biopsy of patients with malignant thyroid nodular lesions．Results Malignant lesions in 16 cases, 20 patients with benign lesions． No statistical difference in the gender and age of the benign and malignant lesion (P＞0．05)． Malignant lesions showde single nodules mostly, irregular shape, unclear boundary, incomplete thyroid capsule, the invasion of adjacent structure and the enlargement of cervical lymph nodes．It had statistically difference compared with benign (P＜0．05)． There was no significant difference in focal calcified rate (P＞0．05)． But calcified form and part had statistically significant difference (P＜0．05)． Positive predictive value on irregular shape，unclear boundary， incomplete thyroid capsule，the invasion of adjacent structure and the enlargement of cervical lymph nodes for malignant diagnosis were 68．8 % 、70．6 %、75．0 %、77．8 %、100．0 %、76．9 % respectively． Sensitivity were 68．8 %、75．0 %、75．0 %、43．8 %、56．3 %、62．5 % respectively． Specificity were 75．0 %、75．0 %、80．0 %、90．0 %、100．0 %、85．0 % respectively．Conclusion MDCT can observe the thyroid nodular lesions roundly on the size, shape, number, edge, reinforcement, calcification, with cystic change or not, the relationship with the adjacent structures and cervical lymph nodes．Comprehensive analysis of these signs has important value to identify benign lesion and malignancy lesion．

Thyroid Nodular Lesions; Multi-detector Row Spiral CT; Differential Diagnosis

R445.3；R739.91

A

2014-09-22

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.08.12

刘啸峰