罗哌卡因局部浸润联合多瑞吉贴膜对腹腔镜胆囊切除术后的镇痛效果及安全性评价

吴红华，董梅珍

罗哌卡因局部浸润联合多瑞吉贴膜对腹腔镜胆囊切除术后的镇痛效果及安全性评价

吴红华，董梅珍

目的 探讨联合应用罗哌卡因局部浸润和多瑞吉贴膜对腹腔镜胆囊切除术后的镇痛效果及其安全性。方法 纳入81例在我院行腹腔镜胆囊切除术的患者，随机分为3组，每组27例。A组(多瑞吉组)入手术室时，胸前贴多瑞吉透皮贴剂；B组(罗哌卡因组)缝合切口前以0.5%罗哌卡因喷洒胆囊床，再以0.5%罗哌卡因局部浸润每个切口；C组(联合组)，胸前贴多瑞吉透皮贴剂，罗哌卡因用法同B组。术中采用瑞芬太尼和丙泊酚静脉维持麻醉，常规监测心率、血压和脉搏氧饱和度。术后进行VAS评分，观察不良反应的发生情况。结果 术后4 h，B、C组的VAS评分显著低于A组(P<0.01)，疼痛明显缓解。术后4～48 h，A、C组的VAS评分显著低于B组(P<0.01)，镇痛效果显著。C组在各个监测点的VAS评分均最低，镇痛效果最为显著。三组患者均无严重的不良反应发生。结论 罗哌卡因局部浸润联合多瑞吉贴膜对腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果显著，安全可靠，值得临床推广应用。

罗哌卡因；局部浸润；多瑞吉；腹腔镜胆囊切除术

0 引言

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)是腹腔镜常见手术之一，具有损伤小、切口小、效果佳、恢复快等优点[1]。但患者多在术后出现疼痛，呈多样性和复杂性，部分患者疼痛极其剧烈，甚者超过开腹手术的伤口痛。针对于此，罗哌卡因切口局部浸润用于术后镇痛多有报道，临床应用已证实罗哌卡因局部浸润后镇痛起效快，毒副作用小，但持续时间短[2-4]。此外，多瑞吉贴膜用于术后镇痛亦有报道，多瑞吉作用后持续时间长，但起效慢[5]。鉴于二者作用的优势互补，本研究联合应用罗哌卡因局部浸润和多瑞吉贴膜用以腹腔镜胆囊切除术后的镇痛，结果证实该法疗效显著，安全可靠，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料 纳入2010年6月至2012年6月期间在我院行腹腔镜胆囊切除术的患者81例，其中男52例，女29例，年龄29～71岁，平均52岁。上述患者按照随机双盲的原则，分为A、B、C三组，A组为多瑞吉组，B组为罗哌卡因组，C组为联合组(罗哌卡因+多瑞吉)，每组27例。各组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：根据美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级，将Ⅰ、Ⅱ级者纳入试验(Ⅰ、Ⅱ级患者麻醉和手术耐受力好，麻醉经过平稳)。排除标准：①非甾体类药物或酰胺类局麻药过敏者；②慢性疼痛性疾病者；③2周内发作过急性胆囊炎者；④酒精依赖或阿片类药物依赖者；⑤需放置腹腔引流管者。

1.3 麻醉方法 患者禁饮、禁食8 h，入手术室后进行常规心率、血压、脉搏氧饱和度监测。患者经由静脉麻醉，全麻前先给予昂丹司琼8 mg(齐鲁制药有限公司)，之后给予芬太尼4 μg/kg(宜昌人福药业有限责任公司)，维库溴铵0.1 mg/kg(浙江仙琚制药股份有限公司)和依托咪酯0.3 mg/kg(江苏恒瑞医药股份有限公司)。术中以瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)和丙泊酚(西安力邦制药有限公司)静脉维持麻醉。

1.4 研究方法 A组：患者入手术室时，胸前贴多瑞吉透皮贴剂2.5 mg(西安杨森制药有限公司)，缝合切口前以0.9%生理盐水10 mL喷洒胆囊床，再以0.9%生理盐水3 mL局部浸润每个切口。B组：患者入手术室时，胸前贴与多瑞吉透皮贴剂同等大小的安慰剂贴剂，缝合切口前以0.5%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司)10 mL喷洒胆囊床，再以0.5%罗哌卡因3 mL局部浸润每个切口。C组：患者入手术室时，胸前贴多瑞吉透皮贴剂(同A组)，罗哌卡因的用法同B组。手术完毕后，所有患者静脉注射昂丹司琼8 mg，根据患者需要追加曲马多(德国格兰泰有限公司)。

1.5 观察指标 采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales，VAS)评估患者术后8、24、48 h的疼痛情况。无痛：0分；轻度疼痛：<3分；中度疼痛：4～7分；重度疼痛：8～10分。VAS>3分者给予曲马多100 mg肌内注射。记录患者恶心、呕吐、眩晕及呼吸抑制等不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 镇痛效果比较 术后8 h，胆囊床喷洒及切口局部浸润罗哌卡因的B、C组，VAS评分显著低于A组(P<0.01)，疼痛明显缓解。B组与C组比较，疼痛强度差异无统计学意义(P>0.05)。A组患者在术后使用曲马多的例数显著多于B、C组(P<0.01)。术后8～48 h，多瑞吉透皮贴膜的A、C组VAS评分低，镇痛效果显著，两组比较差异无统计学意义，但明显低于B组(P<0.01)。B组患者在术后使用曲马多的例数显著多于A、C组(P<0.01)。联合应用罗哌卡因和多瑞吉的C组在各个监测点的VAS评分都最低，镇痛效果最为显著。见表1和表2。

表1 三组患者VAS评分比较

注：与B组比较，*P<0.01；与A组比较，#P<0.01

表2 三组患者注射曲马多的例数比较(例)

注：与B、C组比较，*P<0.01；与A、C组比较，#P<0.01

2.2 不良反应发生情况比较 三组患者均无呼吸抑制的情况发生。A、C组眩晕的发生率略高于B组，差异无统计学意义(P>0.05)，而恶心、呕吐的发生率三组相似。上述患者均无严重不良反应发生。见表3。

表3 三组患者不良反应发生情况比较(例，%)

3 讨论

腹腔镜手术时间短、创伤小、恢复快、并发症少[6-8]。然而，腹腔镜胆囊切除术后疼痛剧烈，主要表现为腹壁疼痛、右肩部疼痛和内脏疼痛，少数患者还会出现后背和肋缘疼痛。腹壁疼痛是由于手术导致的腹壁损伤，程度取决于切口大小。肩部疼痛可能是由于膈神经受压、高碳酸血症及气腹牵拉所致。内脏疼痛可能是由于腹膜炎症；气腹压力导致内脏黏膜一过性缺血；腹膜CO2吸收和碳酸蓄积。诱发疼痛的因素复杂[9]，主要包括：①腹腔内残留CO2气体，与CO2量、CO2温度、CO2压力等相关；②腹壁切口创伤；③腹压升高刺激膈；④腹腔内胆汁泄漏。临床针对术后疼痛的预防和治疗包括术前口服药物，术前肌肉、直肠给药，术中静脉注射药物，穿刺口周围注射药物，腹膜腔内注射药物等。腹腔镜术后疼痛多呈现复杂性和多样性，单一镇痛方法难以达到理想的效果，因而临床多采用联合使用不同镇痛药物发挥协同作用以达到满意疗效[10-13]。

研究证实，罗哌卡因为新型长效酰胺类局麻药，作用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛疗效确切，起效快，局部浸润镇痛最长超过12 h，不良反应少，安全可靠[14-15]。罗哌卡因大剂量使用时对心脏毒性小，但可能会引起局麻药中毒。本研究采用0.5%罗哌卡因进行局麻，可安全应用于LC术后镇痛。多瑞吉是一种新型贴剂，属于芬太尼缓释透皮贴剂，药物主要为枸橼酸芬太尼和酒精，酒精能够增强皮肤对芬太尼的通透性，长效释放达72 h[16]。多瑞吉起效机制主要是通过芬太尼存储于表皮层，然后经真皮层微循环吸收而发挥全身效应。多瑞吉的术后镇痛作用已在临床上得到肯定。但是，因为多瑞吉起效慢，达到起效血药浓度时间长，因而临床使用时多与一些其他镇痛药物联合应用。

术后立即在切口喷洒和浸润局麻药，方法简单，可有效缓解患者疼痛。本研究先在胆囊床喷洒及切口局部浸润罗哌卡因，充分利用罗哌卡因的外周镇痛作用。当罗哌卡因的作用逐渐减弱后，再利用多瑞吉的中枢镇痛作用，二者优势互补，充分发挥镇痛效应。结果显示，术后8 h内，B组镇痛效果好；术后8～48 h内，A组镇痛效果好；而C组在各个监测点的镇痛效果都很显著。同时，腹腔内喷洒罗哌卡因未在局部形成包裹性积液，而切口局部浸润罗哌卡因亦没有对切口愈合造成不良影响。由此可见，罗哌卡因局部浸润联合多瑞吉贴膜对腹腔镜胆囊切除术后的镇痛效果显著，无严重不良反应发生，无疑为一种安全有效的镇痛方法，值得临床推广。

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Analgesia effect and safety of ropivacaine local infiltration combined with durogesic patch for laparoscopic cholecystectomy

WU Hong-hua,DONG Mei-zhen

(Department of Anesthesiology,Hospital of Traditional Chinese Medicine Tonglu County of Hangzhou,Hangzhou 311500,China)

Objective To explore the analgesia effect and safety of ropivacaine local infiltration combined with durogesic patch for laparoscopic cholecystectomy.Methods A total of 81 patients in our hospital underwent laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into three groups,27 cases in each group.Group A (durogesic group) applied durogesic onto their chests immediately after entering operation room;Group B (ropivacaine group) underwent cholecyst bed surface insuflation and local incision infiltration with 0.5% ropivacaine before incision suture;Group C (combination group) underwent both procedures of ropivacaine group and durogesic group.All patients experienced general anesthesia with fentanyl-propofo1.HR,BP and SpO2were monitored after surgery.VAS score was evaluated,the incidence of adverse reactions was observed.Results The VAS score of group B and group C was significantly lower than that in group A in postoperative 4 h (P<0.01),the pain was obviously relieved.The VAS score of group A and group C was significantly lower than that in group B in postoperative 4～48 h (P<0.01),analgesic effect was obvious.VAS scores of group C in each monitoring point were the lowest,the analgesic effect were the most significant.Patients in the three groups had no serious adverse reactions.Conclusion Ropivacaine local infiltration combined with durogesic patch has obvious analgesic effect,it is safe and reliable,and worthy of clinical application.

Ropivacaine;Local infiltration;Durogesic;Laparoscopic cholecystectomy

2013-09-25

桐庐县中医院麻醉科，杭州 311500