广泛型重度慢性牙周炎系统性治疗1例

朱晓英，王晓玲，徐红梅，朱秀丽，伊元夫

广泛型重度慢性牙周炎系统性治疗1例

朱晓英，王晓玲，徐红梅，朱秀丽，伊元夫

慢性牙周炎；系统性治疗

1 病例报告

1.1 一般资料 患者女，51岁，初诊时间为2011-06-02。以“牙缝逐渐变大一年余”为主诉就诊。一年前自觉下前牙牙缝变大，平素刷牙牙龈有出血，上前牙曾因牙缝变大行烤瓷全冠修复，近日上前牙修复体有松动。从未进行过牙周治疗。口腔卫生习惯：刷牙2次/d，1～2 min/次，横、竖混合刷牙，否认使用牙线、牙缝刷。既往史、家族史、全身健康均无特殊异常。

1.2 临床检查 口腔卫生极差，大量菌斑、软垢、色素，牙石+～++，龈下牙石多；全口牙龈紫红色，水肿，尤以上下前牙牙龈肿胀明显，质地较松软，并伴有溢脓，牙龈退缩0～3 mm，下前牙散在间隙；全口牙周探诊深度(PD)普遍在4～9 mm，BI为3～4；根分叉病变(FI)为Ⅰ～Ⅱ度，16、46为Ⅲ度，牙齿普遍松动在Ⅰ～Ⅱ度，个别牙松动超过Ⅱ度以上，13、12、22、23作为基牙修复，11、21固定桥松动，31、41、42烤瓷冠修复，11、21、17缺失；47过长，13、12、22、23、47龋(图1)。X线片显示：全口多数牙齿牙槽骨水平型骨吸收至牙根长度的1/2～2/3，16远中根、47近中根牙槽骨角型吸收至根尖1/3，12、22牙槽骨水平吸收至根尖1/3,22根尖部有低密度圆形投射影(图2)。

图1 初诊时正面像

图2 全口曲面断层片

1.3 诊断 慢性牙周炎(重度、广泛型)；13、12、22、23不良修复体；13、12、22、23、47龋；22慢性根尖周炎；牙列缺损。

1.4 治疗计划 (1)基础治疗：拔除38、48；口腔卫生指导(刷牙、牙缝刷示教)；龈上洁治、龈下刮治、根面平整；建议拆除上前牙固定桥，重新修复；47龋充填，13、12、22、23重新根管治疗；6～8周后进行疗效评估并进一步完善治疗。(2)根据牙周基础治疗效果必要时行46翻瓣术，观察牙髓的状态，必要时行根管治疗。(3)正畸、修复治疗：排齐上、下前牙散在间隙纠正咬合，重新修复缺失牙。(4)牙周维护治疗：定期进行牙周维护和修复体复查。

1.5 诊治经过 (1)龈上洁治后进行了牙周各项指数的检查，分4个区段进行龈下刮治和根面平整，每次就诊时进行个性化的口腔卫生指导；(2)在最后一个区段刮治时，经反复劝说后患者同意拆除上前牙不良修复体(图3、4)，拆除修复体后发现基牙13、23龋坏致牙冠折断，对13、12、22、23重新进行了根管治疗，治疗过程中22牙龈反复肿胀，松动明显达3度，向患者交待病情及可能的预后，进行再次刮治(共计刮治3次)；(3)1.5个月后复查评估基础治疗疗效，发现牙龈呈粉色，质地韧，探诊深度在2～5 mm，22松动明显减轻，在Ⅰ度左右，观察近2个月后进行了上前牙的烤瓷固定桥修复。(4)基础治疗后2个月，上前牙烤瓷固定桥修复后复查，发现后牙邻面及舌侧口腔卫生较差，有较多的软垢，牙龈色粉、质地韧，在上前牙修复体位置处牙龈略呈紫红色，轻度水肿，总计156个探诊位点。探诊深度≥4 mm的位点由基线时的127个降至22个，探诊出血指数在4的位点由20个降至4个，基线时松动在Ⅱ～Ⅱ+度的牙齿共计有10个，复查时牙齿松动度都降至Ⅰ及以下。对患者进行针对性的口腔卫生指导，对探诊深度≥4 mm的位点再次进行了龈下刮治、根面平整，并建议患者可以考虑拆除下前牙烤瓷单冠，正畸治疗后重新修复，但患者不愿接受，并对目前的口腔治疗满意，因此建议3个月后复查。

图3 拆除修复体后正面像

图4 拆除修复体后腭侧像

(5)基础治疗6个月后复查，患者自觉左上前牙烤瓷桥联冠个别牙龈有轻微疼痛，无刷牙出血及咀嚼不适。检查发现口腔卫生仍不理想，舌侧及邻面软垢较多，龈缘软垢也较多，上前牙烤瓷冠个别龈缘紫红色，轻度水肿，牙周探诊深度≥4 mm的位点为19个，探诊出血指数均为1～3，松动度基本在Ⅰ度左右，因47伸长，而17缺失，患者不考虑修复，因此建议患者注意清洁46、47邻接处，16继续观察，必要时行翻瓣刮治术，但患者暂不接受翻瓣手术。

(6)患者开始进入牙周维护治疗期，维护时间控制在3～6个月，主要是进行个性化的口腔卫生指导，并进行预防性洁治，对探诊深度≥4 mm的位点进行龈下刮治、根面平整，目前牙周维护已近两年，患者无不适，修复体稳定，全口曲面断层片显示牙槽骨吸收稳定，部分位点硬骨板形成(见红色箭头)，患者满意治疗效果(图5、6)。

图5基础治疗2年后正面像

图6 基础治疗后2年全口曲面断层片

2 讨 论

修复治疗的前提条件是要有一个健康的牙周组织支持。Jvalderhaug等[1]对114例进行固定修复的患者追踪观察5年，对其口腔卫生、牙龈指数、探诊深度、附着丧失等进行了临床评估，发现在行固定修复之前进行牙周治疗的84例患者上述各项指数并没有明显的恶化趋势，说明修复前的牙周治疗是保证修复体及牙周组织健康的基础。本例患者的上前牙修复体在就诊时已经发现12、22基牙由于继发龋坏而折断，修复体边缘不密和，大量菌斑堆积，牙龈充血水肿明显，牙周炎性反应重；下前牙修复体已经导致牙龈退缩，牙齿之间的间隙增大，询问病史时发现患者进行修复的主要目的就是因牙间隙增大要求改善美观，而在修复之前并没有进行规范的牙周治疗，所以不能保障牙周和修复体的健康。

牙周维护治疗、定期菌斑的控制是保持治疗效果的唯一而有效的方法。Luis等[2]认为，由于修复体的边缘粗糙或不密合，和牙釉质比较，菌斑更容易堆积在修复体的边缘，从而导致修复体边缘牙龈的炎性反应。本例患者在随访的两年内，每次就诊检查都发现菌斑控制较差，尤其是在固定桥修复体的边缘，牙龈的色、形、质同自然牙相比，有明显的炎性反应。因此，在牙周维护治疗阶段，个性化的口腔卫生指导是治疗的重点，是保持牙周组织终生健康的必不可少的措施[3,4]。

跨学科治疗是解决临床问题的一个有效方法。Kenneth等[5]认为，牙周、种植、修复等多学科的合作治疗不仅遵循了生物学健康的原则，恢复了咬合功能，达到了美学要求，而且保证治疗效果长期稳定。在重症牙周炎的综合治疗计划中，修复、正畸治疗常常占有重要的位置，这些治疗措施必须按照牙周病的特点来设计和实施，从基牙的选择、修复体的设计和制作、治疗过程及维护期的牙周监测等方面均应遵循保护牙周健康、防止牙周病情加重或复发的原则[1]。本例患者通过完善的牙周基础治疗后进行了修复治疗，控制了炎性反应，恢复了咬合功能，改善了美观。当然，如果该患者通过正畸治疗关闭因牙周炎性反应致牙齿移位的间隙，再进行修复治疗可能会有更好的咬合功能和美观的改善。

[1] Jvalderhaug J M.Periodontal conditions in patients 5 years following insertion of fixed prostheses pocket depth and loss of attachment[J]. J Oral Rehabilitation, 1976, 3：237-243

[2] Luis A，Litonjua，Leyvee L，etal. Plaque formation and marginal gingivitis associated with restorative[J]. Comp Cont Educ Dent，2012, 33：35-38

[3] 曹采芳.临床牙周病学[M].北京：北京大学医学出版社，2006:235-236.

[4] 朱晓英，胡文杰，王晓玲，等.牙冠延长术改善牙周炎性反应和美学效果1例[J].武警医学，2012,23(4)：339-341.

[5] Kenneth A,Malament D S, Marc L，etal. Interdisciplinary solutions for esthetic periodontal prosthodontic rehabilitation[J]. Comp Cont Educ Dent,2011, 32：5

(2013-07-18收稿 2013-09-20修回)

(责任编辑 尤伟杰)

朱晓英，硕士研究生，主治医师，E-mail：13683241222@163．com

100039北京，武警总医院口腔医学中心

R781.42