ERCP治疗高龄患者AOSC的临床价值

周 杰，余少明，罗 丁

ERCP治疗高龄患者AOSC的临床价值

周 杰，余少明，罗 丁

目的 探讨ERCP对治疗高龄患者急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)的临床应用价值。方法 回顾性分析我科急诊行ERCP治疗高龄性梗阻性化脓性胆管炎49 例的临床资料。结果 49例中，成功46例，成功率93.8%。ERCP治疗后24 h 内临床症状明显减轻。结论 对于高龄AOSC患者，急诊ERCP是一种简单、快速、安全、有效的诊疗方法，可作为首选治疗手段。

ERCP；高龄患者；AOSC

在胆胰疾病诊断及治疗中，内镜技术扮演着越来越重要的角色。高龄患者因无法耐受常规外科手术，内镜下解除胆道梗阻作为治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的方法已取代大部分急诊外科手术[1]，并取得满意效果。急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是临床常见的急腹症，起病急、进展快，是胆道疾病中导致患者死亡的主要原因。传统外科手术是以往此类患者主要的治疗手段,但高龄患者往往由于心肺功能不全、体质弱、免疫力差，外科手术后自身愈合和修复能力差，易导致术后恢复差、术后伤口感染、肺部感染等众多并发症。我院采用逆行胰胆管造影术(ERCP)对49例AOSC高龄患者进行急诊ERCP治疗,取得较满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2008年1月～2012年8月在我院行治疗性ERCP的AOSC高龄患者49例，其中男性27例，女性22例，年龄65～87岁，平均76.2岁。术前均经CT、B超或核磁共振检查明确诊断为：胆总管结石(43例)，十二指肠下段癌(1例)，胆总管下段癌(3例)，胰头癌(1例)、十二指肠乳头狭窄(1例)。主要临床表现有：腹痛、黄疸、畏寒高热，部分患者有休克、精神症状等，47例伴有不同程度的心、脑、肺、肾、肝等基础疾病(包括高血压病、糖尿病、心肌梗死或心律失常、脑血管意外、慢性肾功能不全及慢性阻塞性肺病等)。

1.2 重要设备 PENTAX电子十二指肠侧视镜、ERBE高频电发生器、KD-210Q拉式切开刀、Olympus取石网篮(FG-V422PR)、扩张气囊、斑马导丝、鼻胆管、KD-10Q 针状刀等。ERCP 术中造影采用Philip X光机进行透视、摄片。

1.3 术前准备 术前手术医师均与患者家属进行沟通，告知、交代病情并签署手术同意书。急查肝肾功能、血糖、血常规、乙肝二对半、血脂、淀粉酶、心电图、胸片等检查，做碘过敏试验。所有患者于术前2 h行静推第三代头孢抗生素和生长抑素。对于伴有心律失常、肺心病、重度高血压等的重症患者，请相关科室医师急会诊协助诊治；对感染性休克的患者积极抗感染，纠正休克、低氧血症及酸碱平衡紊乱。术前30 min静脉注射哌替啶50 mg、丁溴东莨菪碱20 mg，口服丁卡因胶浆。造影剂选用33%泛影葡胺。全程给予吸氧、心电监护、监测生命体征和血氧饱和度。床旁备除颤器、抢救车。

1.4 ERCP方法 十二指肠镜先检查患者食管、胃、十二指肠病变，后作诊断性ERCP。观察十二指肠乳头，调整方向，造影导管带导丝沿胆管方向插管。插管成功后，先回抽胆汁约80～100 ml进行胆道减压，抽出的胆汁及时送细菌培养和药敏。注入少量低压造影剂以便胆道显影，根据胆道显影情况选择插管方向，选择性ERCP确定梗阻原因。若为胆总管结石，进一步明确结石所在的大小、位置、数量，对于直径<1.0 cm的结石，如患者生命体征平稳、且能耐受取石术，则予取石。先行内镜乳头气囊扩张(EPBD)或内镜括约肌切开(EST)，再用取石网篮取石；对于直径≥1.0 cm胆总管结石，需先使用激光碎石后再用网篮取石；对于有严重合并症，生命体征不平稳，且操作时患者胃肠反应剧烈不能耐受长时间取石术的患者，先行内镜下鼻胆管引流(ENBD)以达到减压引流的目的，待症状好转，病情稳定后再行内镜取石。术后给予禁食水、止血、抗炎、抑酶、利胆、补液等治疗，监测生命体征并及时复查生化、血尿淀粉酶、肝功能、血常规。行ENBD术后，给予生理盐水常规冲洗。3～5 d后患者病情平稳后可考虑行造影检查。如果胆道显影良好且无结石，则考虑拔除鼻胆管；若发现仍有结石，患者病情稳定可再次行内镜下取石。对胆总管巨大结石，如患者一般情况允许，可考虑腹腔镜胆总管探查取石或ENBD后行激光碎石再行内镜取石。对考虑十二指肠壶腹部肿瘤患者，先取组织送病理检查，行ENBD或ERBD(内镜下胆管下内支撑引流术)达到减压引流的目的，待腹痛、发热症状好转后，再根据病理报告、影像学诊断制定治疗方案。

表1 术前与术后3 d相关指标变化比较

注：与术前相比，①P<0.01

1.5 术后处理 术后予以常规止血，抗感染、抑酶等治疗预防术后并发症，术后2 h检测血淀粉酶、肝功能、血常规，次日早晨检测血淀粉酶，3 d后再次复查肝功能。待血淀粉酶正常24 h后，可考虑进流质或半流质饮食。术后严密观察有无急性胰腺炎、乳头或胆道出血、肠穿孔等并发症的发生。留置鼻胆管者，术后用生理盐水冲洗鼻胆管1次/d，并观察引流量、引流液性质及是否引流通畅。

2 结果

2.1 疗效 本组49例中，成功46例，成功率为93.8%。失败3例，原因是1例为十二指肠下端癌，1例为胰腺肿瘤侵犯十二指肠乳头，1例患者生命体征不平稳，且咳嗽、咳痰，胃肠蠕动激烈，无法坚持手术，导致插管不成功。失败后均在B超引导下行PTCD术，解除胆道梗阻。43例行EST后取石治疗，其中31 例一次性取石成功；11例EST后行ENBD，病情稳定后2 w再次取石成功；1例取石失败，后行经腹腔镜胆总管探查取石T管引流术。2例胆总管下段癌因患者年龄>75岁，且一般情况欠佳，经与患者家属沟通后，待病情稳定后置入金属支架，解除胆道狭窄，胆汁流出通畅。1例胆总管下段癌患者年龄<70岁、且一般情况较好，置入鼻胆管，待黄疸消退、肝功恢复后，外科手术治疗。1例十二指肠乳头良性狭窄患者，行ENBD，待病情稳定后置入塑料支架，解除胆道狭窄。术中均可见脓性胆汁排出。内镜治疗成功的患者，其黄疸、腹痛、发热等体征得到明显改善。24 h后复查血WBC、淀粉酶均下降。ERCP术后第3 d，血WBC、总胆红素、直接胆红素、酶学指标均显著下降(表1)。

2.2 并发症 本组出现ERCP相关并发症3例，其中胰腺炎2例，经保守治疗后好转；消化道出血1例，输注压积红细胞及止血治疗后好转。

3 讨论

AOSC是胆管疾病中预后极危险的一种疾病，常因胆管结石、肿瘤、狭窄等继发胆道梗阻和感染所致，以胆道急性梗阻和胆汁反流细菌感染为病理基础。临床症状以腹痛、寒战、发热、黄疸、休克及精神症状为特征，可并发内毒素血症、败血症甚至多器官功能衰竭，病死率高达50%[1]。本组患者均为高龄患者，均伴有不同程度心肺功能不全、高血压、糖尿病及肝肾功能损害等疾病，且部分患者既往有腹部手术史，这些因素均加大了传统开腹手术治疗的难度，且手术风险性高，术中及术后可能出现的并发症多。治疗性ERCP主要应用于治疗胆总管结石、胰胆管不明原因梗阻及十二指肠乳头狭窄等疾病，该方法能迅速解除胆道梗阻，降低胆道压力，是一种疗效确切、创伤小、对高龄患者并发症相对较少的治疗手段。

通过对本组患者的治疗，有以下体会：(1)对于高龄患者，术前积极评估和紧急治疗内、外科合并症，对于提高疗效，保障ERCP术中安全具有重要意义。(2)EST后多数胆管结石可以通过网篮、气囊或碎石后取出，但高龄患者心肺功能差且基础疾病较多，结石常具有多发、较大的特点，不能长时间耐受俯卧位操作(平均操作时间均在20～30 min)，常需要多次治疗，首次操作以解除胆道梗阻、降低胆道压力为首要目的。(3)对结石过大或乳头切开出血较多者不宜做较大切开，或因合并其他疾病不能耐受手术者，EST 后可行ERBD。ERBD 既可通畅胆汁，又可对结石起磨削作用。(4)对于胆道恶性肿瘤患者，AOSC发生时留置ENBD引流为二次手术或放置支架创造条件，但胆道恶性狭窄支架置入后，随着肿瘤的侵入性生长，胆管炎的发生率则远高于一般的治疗性ERCP，并可能再次发生胆道梗阻，导致严重的败血症及肝功能衰竭[2]。因此对肿瘤已明显侵犯左右肝管者，可考虑选择PTCD等其他方法引流，不宜行胆道支架的置入。(5)造影次数过多与ERCP后的胆管炎和胰腺炎明确相关。本组2例胰腺炎发生患者，均属于困难插管，其术中造影次数均较多。笔者体会，术中造影剂的量一般少于抽出胆汁的量，对于误入胰管且深插入胰管的患者，术后留置鼻胰管对预防胰腺炎的发生有积极的作用。(6)取胆汁作细菌培养和药敏试验以指导合理用药，对术中发现胆道占位性病变的，应查脱落细胞以明确诊断。(7)急诊ERCP(含ENBD + EST术)的难度为第4级手术[3]，对术者的经验要求较高，操作医师对患者实际情况的准确判断，灵活地将各种技术融会贯通是成功治疗的关键。

综上所述，内镜下治疗AOSC具有快速、可靠、创伤小等优点，符合现代医学治疗发展方向[4]。AOSC病情凶险，病情变化快，因此，临床诊断后应立即在最短时间内行急诊ERCP。本组均在24 h 内急诊行ERCP、EST和ENBD解除梗阻，引流排脓，46例疗效明显，成功率为93.8%，无严重并发症，结果与Zargar等[5-6]报道相一致。

本组临床结果证明，对高龄AOSC患者在入院后12 h内行急诊ERCP 治疗是安全有效的，但ERCP 术前需完善相关检查，尽快纠正休克、电解质及酸碱平衡紊乱，术中监护生命体征，尽量缩减手术时间，把胆道减压引流放在第一位。对于需再次ERCP术的患者，术后需保护好鼻胆管，严密观察病情变化，并给予积极综合治疗。

[1] 李兆申.ERCP临床应用进展[J].中华消化内镜杂志,2004,21(4):223-234.

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[6] Park SY,Park CH,Cho SB,et al.The safety and effectiveness of endoscopic biliary decompression by plastic stent placement in acute suppurative cholangitis compared with nasobiliary drainage[J].Gastrointest Endosc,2008,68(6):1076-1080.

ERCP for acute obstructive suppurative cholangitis in senile patients

Zhou Jie,Yu Shaoming,Luo Ding

Department of Hepatobiliary Surgery,Kunming General Hospital of Chengdu Military Command,Kunming,Yunnan,650032,China

Objective To discuss the clinical application value of ERCP for acute obstructive suppurative cholangitis(AOSC)in senile patients.Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 49 cases with AOSC treated by ERCP.Results Out of the 49 cases,46 cases were successfully treated with a successful rate of 93.8%;clinical symptoms were greatly improved within 24 hours after ERCP.Conclusions Emergency ERCP is a simple,fast,safe and effective method for the diagnosis and treatment of AOSC in senile patients,and it can serve as the first selective therapy.

ERCP;senile patient;AOSC

650032 昆明，成都军区昆明总医院肝胆外科(成都军区肝胆外科中心)

余少明，E-mail:yushaoong_1962@yahoo.cn

R 657.45

A

1004-0188(2014)04-0405-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.022

2013-04-18)