L-精氨酸、腺苷和组氨酸联用对未成熟心肌的保护作用

敦 静，王 伟，龚 琪，王 哲

L-精氨酸、腺苷和组氨酸联用对未成熟心肌的保护作用

敦 静，王 伟，龚 琪，王 哲

目的 评价传统心脏停搏液中加入L-精氨酸、腺苷与组氨酸对未成熟心肌保护的临床效果。方法 将60例体重8～18.5 kg的法洛四联症患者随机分成3组，分别应用含L-精氨酸(A组)、 L-精氨酸+腺苷(B组)和L-精氨酸+腺苷+组氨酸(C组)心脏停搏液灌注心脏，记录心脏自动复跳情况、术后正性肌力药物用量、呼吸机支持时间等指标。结果 主动脉开放后，C组自动复跳率、术后正性肌力药物用量、呼吸机支持时间均显著优于A组和B组(P<0.05或P<0.01)。结论 加入L-精氨酸、腺苷和组氨酸心脏停搏液，能显著减少正性肌力药物的用量及缩短呼吸机支持时间，较单用L-精氨酸或L-精氨酸+腺苷心脏停博液效果更好。

法洛四联症；婴幼儿；心脏停搏液；组氨酸；效果

先天性心脏病婴幼儿心肌未成熟，心脏畸形可能导致的容量或压力超负荷，更容易造成发生心肌损伤。目前临床上对先心病患儿术中常采用传统的4 ℃冷晶体高钾停搏液，但在有效减轻患儿心肌缺血/再灌注损伤方面仍有不足处，而不充分的心肌保护与术后大多数的并发症和病死率密切相关[1]。本研究将L-精氨酸、腺苷和组氨酸加入传统心脏停搏液中,观察改良停搏液对未成熟心肌临床保护效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2009年1月～2011年12月河北医科大学第四医院胸心外科择期行法洛四联症根治术婴幼儿60例，男41例，女19例，年龄6～36个月，体重8～18.5(10.4±3.1)kg。根据患儿的入院顺序，应用随机表法将患儿分为L-精氨酸组(A组)、L-精氨酸+腺苷组(B组)和L-精氨酸+腺苷+组氨酸组(C组)，每组各20例。本研究得到了医院医学伦理委员会的批准，并向患儿监护人履行了知情告知义务。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 均在静脉吸入复合全身麻醉下采用胸骨正中切口，肝素化2 mg/kg，常规建立体外循环，采用美国Sarns8000型人工心肺机和儿童膜式氧合器,A组在4 ℃晶体心脏停搏液中加入L-精氨酸4 g/L，B组加入L-精氨酸4 g/L和腺苷250 mg/L，C组加入L-精氨酸4 g/L、腺苷250 mg/L和组氨酸1.55 g/L。各组灌注方法相同，即当鼻咽温30 ℃时阻断升主动脉，于主动脉根部灌注心脏停搏液，首次剂量为15 ml/kg,之后每20 min再次灌注首次剂量1/2。心脏表面置冰屑行心肌保护，手术近结束时转流复温，主动脉开放，左心排气后平行循环，复温至鼻咽温37 ℃或肛温35 ℃复跳，循环稳定后脱离心肺机。

表1 3组患者的一般资料(n=20)

1.2.2 监测 记录体外循环时间、主动脉阻断时间及开放后辅助循环时间、心脏自动复跳情况、正性肌力药物的使用情况、术后机械通气时间。

2 结果

2.1 一般资料 各组患者的性别、年龄、体重、升主动脉阻断时间及体外循环时间等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

2.2 心脏保护作用 围术期均无死亡及严重并发症发生。自动复跳率，A组为46.7%(10/20)，B组为66.7%(11/20)，C组为66.7%(14/20)，各组差异无统计学意义(P>0.05)。非自动复跳者均经电复律1～2次复跳，所用电复律能量为5 J/kg体重，A、B和C组电复律总次数分别为17、15和7次，经方差检验，各组电复律次数有显著性差异(F=3.83，P<0.05)；两两比较显示，C组与A组、B组比较均有统计学差异(P<0.05)，而A组与B组无显著性差异(P>0.05)。C组机械辅助通气时间明显低于A组和B组(F=10.16，P<0.01)；C组多巴胺用量低于A组及B组(F=4.57，P<0.05)，而A组与B组比较无明显差异，见表2。

表2 3组机械辅助通气时间和多巴胺用量(n=20)

注：与C组比较，①P<0.05，②P<0.01

3 讨论

婴幼儿的未成熟心肌与成熟心肌在结构、功能、能量代谢及缺血缺氧的耐受性等方面差异明显，而复杂先心病手术治疗的心肌保护是提高治疗效果、促进患儿康复的重要保证。L-精氨酸是合成一氧化氮(NO)的底物,加入L-精氨酸能增加NO的释放，提高缺血后心肌顺应性，降低冠脉血管阻力[2]。腺苷是由心肌细胞和血管内皮细胞释放的一种内源性物质，在缺血前、缺血期和再灌注期给予腺苷，均有心肌保护作用[3]。HCO3-/H2CO3是血液中的主要缓冲对，但温度下降后缓冲能力下降，引起心肌局部酸中毒。组氨酸在低温下仍具有较强的缓冲能力，在停搏液中加入组氨酸有利于维持pH的稳定，减轻缺血后的酸中毒。

既往研究显示，L-精氨酸、腺苷以及组氨酸等多种药物单独应用有减轻心肌损伤的作用[4-8]。但仅采取某一种药物处理常不能有效阻止损伤过程，采用两种或两种以上作用机制不同的药物联合应用，较单独使用一种药物心肌保护效果明显提高。文献报道，联合应用L-精氨酸与1,6-二磷酸果糖对心内直视手术中缺血再灌注损伤心肌有良好的保护作用，优于两药单用[9]。陈鹏等[10]研究了腺苷与腺苷联合利多卡因对大鼠缺血再灌注损伤心肌的影响，发现联合应用的保护作用更强，能更好地降低心肌梗死面积，提高血清SOD活性，降低MDA含量，有效保护缺血再灌注心肌。李新强等[11]报道，四氢生物蝶呤与左旋精氨酸对幼兔心肌保护效果的对比研究结果显示，含BH4与L-精氨酸的灌注液能通过促进内源性NO的产生，保护心肌细胞线粒体功能，减轻未成熟心肌缺血再灌注损伤。动物实验表明，在传统心脏停搏液中加入L-精氨酸、腺苷和组氨酸联合应用，对心肌有良好的保护效果，使正性肌力药物的用量减少，辅助循环时间缩短，cTnI和CK-MB的释放减少[12]。但未见临床上3种药物联合应用进行心肌保护的文献报道。

本研究表明，加入L-精氨酸、腺苷和组氨酸的心肌保护液虽然对自动复跳率无明显影响，但可使非自动复跳者电复律次数明显减少，机械辅助通气时间明显缩短，血管活性药多巴胺用量减少，提示L-精氨酸、腺苷和组氨酸联合应用心肌保护效果较单用L-精氨酸或L-精氨酸+腺苷心脏停博液效果更好，使患者更加顺利地恢复。

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Protective effect of combination use of L-arginine,adenosine,and histidine on immature myocardium

Dun Jing1,Wang Wei3,Gong Qi2,Wang Zhe2

1.Operation Room,2.Department of Cardiothoracic Surgery,the Fourth Affiliated Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang,Hebei,050011,China;3.Department of Surgery,People's Hospital of Cheng'an County,Handan,Hebei,056700,China

Objective To investigate the clinical protective effect of adding L-arginine,adenosine,and histidine in traditional cardioplegic solution on immature myocardium.Methods Sixty patients with tetralogy of Fallot who weighted from 8 to 18.5 kg were randomly divided into three groups who

the cardiac perfusion with cardioplegic solution that containing L-arginine(group A),L-arginine plus adenosine(group B),and L-arginine plus adenosine and histidine(group C),respectively.It was recorded the rebeating rate,postoperative inotropic medicine dosage,and ventilation support time,etc.Results After the opening of the aorta,the rebeating rate,postoperative inotropic medicine dosage,and ventilating support time in group C were all significantly superior to those in group A and B(P<0.05 orP<0.01).Conclusions Cardioplegic solution containing L-arginine,adenosine,and histidine can significantly reduce inotropic drug dosage and ventilator support time.The effect is better than that of cardioplegic solution containing only L-arginine or L-arginine plus adenosine.

tetralogy of Fallot;infant;cardioplegic solution;histidine;effect

河北省卫生厅科技支撑计划(20090458)

050011 石家庄，河北医科大学第四医院手术室(敦 静)，胸心外科(龚 琪，王 哲)；河北省成安县人民医院外科(王 伟)

敦 静，电话：13831128575；E-mail：dungjing163@163.com

R 654.1

A

1004-0188(2014)04-0356-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.003

2014-01-23)