Flud+Bu+CCNU+Ara-C预处理单倍体造血干细胞移植治疗白血病13例的疗效

邓 涛，苏 毅，付 利，范方毅，何光翠

Flud+Bu+CCNU+Ara-C预处理单倍体造血干细胞移植治疗白血病13例的疗效

邓 涛，苏 毅，付 利，范方毅，何光翠

目的 初步探讨使用“氟达拉滨(Flud)+马利兰(Bu)+司莫司汀(CCNU)+阿糖胞苷(Ara-C)”预处理方案行异基因造血干细胞移植治疗白血病的临床疗效。方法 13例患者中，慢性粒细胞白血病(CML)5例，急性淋巴细胞白血病5例，急性非淋巴细胞白血病3例。预处理方案为Flud 30 mg/(m2·d)×4 d，Bu 1 mg/(kg·次)×4 d，CCNU 250 mg/m2×1 d，Ara-C 2～4 mg/m2×2 d。供者均为亲缘HLA配型半相合；输注外周血造血干细胞有核细胞数(3.5～4.5)×108/kg受体体重(中位数为4×108/kg)，骨髓有核细胞数(3.5～4.5)×108/kg受体体重(中位数为4×108/kg受体体重)。采用“ATG+环孢霉素+短疗程甲氨喋呤+晓悉”预防移植物抗宿主病(GVHD)。前列腺素E1(PGE1)+低分子肝素钠+丹参预防肝静脉闭塞症。结果 骨髓移植后全部患者重建造血，移植后骨髓嵌合及基因检测证实患者骨髓中造血细胞为完全供者细胞植入。结论 Flud+Bu+CCNU+Ara-C预处理方案移植治疗白血病疗效较好，安全可行，为无HLA完全相合供者白血病患者提供了有效的治疗手段。

单倍体移植；白血病；异基因；造血干细胞；移植

HLA全相合是目前造血干细胞治疗白血病的最佳选择，但目前随着独生子女家庭的增加，合适的供者逐步减少，单倍体造血干细胞移植成为目前治疗白血病的最有效和实际的方法[1-2]。目前多数患者采用的经典“Bu+Cy”方案行预处理，可能会产生对机体主要脏器的损害以及合并感染、出血等并发症，严重时甚至危及患者生命。我们采用“氟达拉滨(Flud)+马利兰(Bu)+司莫司汀(CCNU)+阿糖胞苷(Ara-C)”预处理方案对13例白血病患者进行单倍体移植，患者安全性较高，收到较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 我科2009～2012年期间收治的 13例白血病患者，年龄10～50岁，其中慢性粒细胞白血病(CML)5例，急性淋巴细胞白血病5例，急性非淋巴细胞白血病3例。供者均为亲缘HLA配型半相合。

1.2 方法 供者在采集前常规体检，无传染病。于术前3 d给予粒细胞集落刺激因子进行外周血及骨髓造血干细胞动员。采髓总量以骨髓及外周血干细胞有核细胞总数计，约8×108/kg受体体重。采集骨髓前间隔约7 d分两次给予供者备自体血600～800 ml，于采集完骨髓后输注，避免供者由于低血容量出现不适及其他意外。于采集完供者骨髓后第2 d行造血干细胞采集，外周血造血干细胞采集由我科实验室人员用Fresenius COM.TEC血细胞分离机(德国Fresenius集团公司)实施。进行造血干细胞单采时的血流速度为50～60 ml/min，多数情况下每次分离3～4 h，分离血液总容积9～12 L。骨髓加外周血造血干细胞有核细胞数为8.0×108/kg受体体重。

1.3 预处理方案 全部患者采用“Flud+Bu+CCNU+Ara-C”预处理，均采用“清髓”移植方案，即氟达拉滨30 mg/(m2·d)×4 d，马利兰1 mg/(kg·次)×4 d，司莫司汀250 mg/m2×1 d，阿糖胞苷2～4 mg/m2×2 d，采用“ATG+环孢霉素+短疗程甲氨喋呤+晓悉”预防移植物抗宿主病(GVHD)，即CSA 2.5 mg/(kg·d)，分2次静脉注射，从预处理第1 d开始，维持血药谷浓度在150～250 ng/ml；移植后1个月左右改为口服；MTX：15 mg/m2静脉注射(移植后第1 d)，10 mg/m2静脉注射(移植后第3 d、6 d、11 d)；霉酚酸酯(MMF)0.5 g口服，1次/12 h，1个月后MMF减至停用。ATG 5 mg/kg静脉注射(移植前第5～8 d)。

1.4 其他并发症的预防 应用前列腺素E1(PGE1)+低分子肝素钠+丹参预防肝静脉阻塞综合征(veno occlusive disease,VOD)；应用更昔洛韦5 mg/(kg·12 h)静脉注射[从预处理第1 d用至移植前1 d，干细胞回输后，替换为阿昔洛韦静脉注射，预防巨细胞病毒(CMV)感染]；用米卡芬净预防真菌感染。根据患者血小板和血红蛋白情况，间断输注辐照血小板和红细胞，在“粒缺期”外周血中性粒细胞绝对数<0.5×109/L时，给予皮下注射粒细胞集落刺激因子(G-CSF)。

1.5 植活及嵌合体分析 采用骨髓移植供体细胞DNA嵌合率检测受者植入情况。检测方法：患者白细胞恢复到2×109/L以上时，抽取患者骨髓。提取送检标本中基因组DNA，使用AB2720型PCR仪(美国AB科学仪器公司)和AmpFLSTR Identifilier试剂盒(美国应用生物系统公司)扩增送检标本基因组DNA，使用AB3130XL型基因测序仪(美国AB科学仪器公司)和Gene MAPPER ID V3.2软件对扩增产物进行DNA序列测定分析，根据不同个体15个STR位点和性染色体检测位点AMEL的基因型标志，区分供者和受者细胞，计算移植后送检标本中供者细胞所占比例，即供体细胞嵌合率。

对急性白血病患者进行免疫残留检测，检测恶性幼稚细胞情况，检测方法：采用荧光素标记的单克隆抗体及流式细胞仪检测细胞抗原的表达、细胞大小、细胞内颗粒多少，从而识别正常与异常细胞。单克隆抗体和配套试剂为美国BD公司试剂，仪器采用美国BD公司FACScantoⅡ型流式细胞仪，分析采用FACSDiva软件。

对慢粒病人进行BCR-ABL1融合基因定量分析，检测基因量。检测方法：提取送检标本中有核细胞总RNA并反转录为cDNA，使用AB7300型荧光定量PCR仪和TaqMan探针法，定量检测送检标本中目的基因和ABL1内参基因的表达量，定量检测结果用目的基因和内参基因拷贝数的百分比表示。本项目对目的基因和内参基因ABL1的检测灵敏度为5拷贝/反应体系。

2 结果

2.1 移植后造血重建及患者的生存状况(表1) 全部患者重建造血，8例急性白血病患者中，5例经白血病细胞微小残留病灶监测为0，至今无疾病复发；3例(疾病复发状态下行挽救性移植)在接受单倍体造血干细胞移植后第90 d复查骨髓涂片和流式细胞仪分析，证实为白血病复发。其中1例患者给予供者淋巴细胞输注后出现Ⅲ度急性GVHD，经抗排斥治疗后效果欠佳死亡；2例复发患者于移植后第120 d和140 d死于白血病复发后出现的颅内出血。对5例CML患者移植后BCR-ABL1融合基因定量检测。其中3例检测BCR-ABL1融合基因定量为0，至今无疾病复发。其他2例术后检测嵌合率为0，于骨髓移植后第180 d复查BCR-ABL1融合基因定量为150%，经多次给予供者淋巴细胞输注后，嵌合恢复为100%；另外1例经供者淋巴细胞多次输注后仍然无效，供者细胞被彻底排掉。

2.2 移植相关不良反应及并发症(表2) 所有移植患者均未发生肾功能损害，未发生出血性膀胱炎、重症感染或出血、VOD、间质性肺炎等严重并发症。6例患者在移植预处理后出现轻～中度口腔黏膜炎症及溃疡，经加强护理，应用抑酸及黏膜保护剂等1 w左右症状消失。均出现不同程度的血清转氨酶和γ谷氨酰转肽酶升高，经保肝药物治疗后均恢复正常。2例患者在骨髓移植后第5 d及第8 d出现肺部真菌感染，加用伏立康唑抗真菌治疗后，患者肺部真菌感染控制。

表1 单倍体造血干细胞移植患者一般情况及植入情况

表2 单倍体造血干细胞移植患者并发症情况

3 讨论

异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)预处理的目的是清除体内原有的造血细胞，最大限度地杀灭白血病或肿瘤细胞，同时抑制受者的免疫，从而保证供者健康造血干细胞的植入，以达到造血和免疫系统的重建。因而预处理过程常采取超大剂量的放、化疗。经典的“清髓”移植方案如Thomas[3]提出的全身照射TBI 1200 cGy+环磷酰胺60 mg/(kg·d)×2 d及Santos提出的马利兰4 mg/(kg·d)×4 d+环磷酰胺50 mg/(kg·d)×4 d(Bu/Cy)预处理，都可能会产生对机体主要脏器的损害以及合并感染、出血等并发症，严重时甚至危及患者生命。文献报道，常规的Bu/Cy预处理相关并发症高达20%～50%，并随受者年龄的增大而增加[4-5]。降低预处理的强度，利用移植物抗白血病(graft-versus-leukemia,GVL)效应减少白血病复发的“小移植(mini transplantation)”或称“非清髓移植(non myeloablative transplantation)”方案能减少预处理有关的死亡率，但与经典方案[7-8]相比白血病的复发率增加。本研究结果显示，采用“Flud+Bu+CCNU+Ara-C”预处理方案，对13例白血病患者进行单倍体移植后，所有患者术后骨髓移植供体细胞DNA嵌合率检测为100%植入。全部患者未发现严重的急性GVHD，患者脏器功能未发现严重损害，并且患者口腔黏膜炎及消化道溃疡及感染发生率较Santos[6]提出的传统Bu+Cy预处理方案有较明显减低。提示对亲缘间HLA半相合患者应用本预处理方案进行移植治疗，植入率高，GVHD发生率低，安全可行，疗效较好。但远期疗效尚待观察。

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610083 成都，成都军区总医院血液科

R 733.7

A

1004-0188(2014)02-0181-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.024

2013-06-08)