药物涂层支架置入术患者合并房颤的三联抗栓治疗

李 麟，王永莉，曹佳宁

药物涂层支架置入术患者合并房颤的三联抗栓治疗

李 麟，王永莉，曹佳宁

目的 分析药物涂层支架置入术患者合并心房颤动(房颤)的三联抗栓治疗的安全性与有效性。方法 临床入选168例栓塞风险评分(CHADS2)≥2分，出血风险评分(HAS-BLED)≥3分的药物涂层支架置入术合并房颤患者，随机分为三联抗栓治疗组(A组)、阿司匹林联合氯吡格雷治疗组(B组)以及华法林联合单一抗血小板聚集类药物治疗组(C组)，每组各56例。随访2年，比较3组患者治疗的安全性与有效性。结果 A组出血总发生率比B组及C组高(P<0.05)，而B组与C组出血总发生率无显著差异(P>0.05)。A组主要心脑血管事件总发生率较B组及C组低(P<0.05)，而B组与C组主要心脑血管事件总发生率无显著差异(P>0.05)。结论 药物涂层支架植入术合并房颤患者采用三重抗凝治疗，较双重抗血小板或华法林联合单一抗血小板聚集可以更好防治主要心脑血管事件的发生，但具有一定的出血风险。

冠心病；药物涂层；支架；心房颤动；抗栓；疗效

药物涂层支架是目前治疗冠心病最有效的方法之一，房颤是冠心病患者最为常见的心律失常之一，它不仅严重影响心功能，更为重要的是成倍增加缺血性脑卒中的发生率，具有较高的致残率及致死率[1-3]。血栓高危房颤患者使用华法林抗栓治疗已得到国际公认[4-5]。药物涂层支架置入术后患者常规使用阿司匹林与氯吡格雷抗血小板聚集，以防止支架内血栓再形成。而药物涂层支架置入术患者合并房颤既要防治心脏和脑部缺血事件，也不能增加出血事件的发生率，其风险-效益比目前尚缺乏较为充分和全面的评价，对于该类患者的抗栓治疗方案尚存在争议。本研究旨在评价药物涂层支架置入术患者合并房颤的三联抗栓治疗的安全性与有效性，为临床提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料 入选2006年3月～2013年3月在我科行冠状动脉造影检查并行药物涂层支架置入术的房颤患者168例，其中男性116例，女性52例；持续性房颤101例，阵发性房颤67例；年龄47～85(70.5±8.5)岁。入选标准：非瓣膜性房颤；栓塞风险评分(CHADS2)≥2分；出血风险评分(HAS-BLED)≥3分；知情同意者。排除标准：出血体质、凝血病、血小板功能紊乱或血小板减少症，使用影响抗栓药物；心源性休克；院内死亡；左心室射血分数<30%；肾功能不全，eGFR<30 ml/min；严重的肝功能不全，转氨酶超过正常上限的3倍；恶性肿瘤；对华法林、氯吡格雷或阿司匹林过敏者；人工瓣膜置换术后；感染性心内膜炎。

1.2 分组及治疗方法 所有入选者按照入院先后顺序编号，依据随机数字方法随机分为三联抗栓治疗组(A组)、阿司匹林联合氯吡格雷治疗组(B组)以及华法林联合单一抗血小板聚集类药物治疗组(C组)，每组各56例，其中B组长期采用阿司匹林联合氯吡格雷治疗；A组采用华法林、阿司匹林联合氯吡格雷三联抗栓治疗4 w，华法林联合氯吡格雷使用至1年，之后长期使用华法林治疗；C组长期使用华法林联合阿司匹林或氯吡格雷。

1.3 随访及观察指标 对所有入选患者进行为期2年的随访，主要采用门诊与电话随访，统计患者的主要出血事件发生率及主要心脑血管事件发生率。其中主要出血事件包括[6-7]：牙龈出血、皮肤黏膜出血、血尿、消化道出血、球结膜出血、颅内出血；主要心脑血管事件包括[8-9]：死亡、心肌梗死、支架内血栓、靶血管重建、缺血性脑卒中。

2 结果

2.1 3组临床基本情况 3组临床基本情况均无统计学差异(P>0.05，表1)，3组合并症药物治疗情况也无显著差异(P>0.05，表2)。

2.2 3组出血事件 A组的出血总发生率较B组及C组高(P<0.05)，而B组与C组的出血总发生率无显著差异(P>0.05，表3)。

2.3 3组主要心脑血管事件 A组的主要心脑血管事件总发生率较B组及C组低(P<0.05)，而B组与C组的主要心脑血管事件总发生率无显著差异(P>0.05，表4)。

表1 3组临床基本情况(n=56)

表2 3组合并症药物治疗情况(例，n=56)

表3 3组出血事件比较(例，n=56)

注：与B、C组比较，①P<0.05

表4 3组主要心脑血管事件情况(例，n=56)

注：与B、C组比较，①P<0.05

3 讨论

临床研究已证实房颤患者口服华法林可以减少缺血性脑卒中，而冠心病患者需要长期抗血小板聚集治疗以减少冠脉事件，特别是支架植入术后患者。当支架植入术后患者合并房颤时，医生需全面平衡缺血性脑卒中与出血的风险，这往往使医生处于两难境地。

ACTIVE研究发现，口服抗凝剂(目标INR值2～3)较双重抗血小板方案(氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林75～100 mg/d)显著减少房颤患者新发卒中、非中枢神经系统的栓塞、心肌梗死或血管性死亡等事件的发生率，而两者严重出血事件的发生率却无显著差异[10]。证实口服抗凝剂较双重抗血小板在防治房颤患者栓塞方面具有较好的有效性与安全性。然而双重抗血小板是防治经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后支架内再狭窄的重要措施，对于药物涂层支架患者应接受至少12个月的双重抗血小板治疗。因而在未出现新的有效治疗方案之前，药物涂层支架植入术后患者尚难以舍弃此方案。

目前对支架植入术后合并房颤患者采用三重抗凝治疗的相关临床研究并不多见，对该治疗方法的安全性与有效性评价尚缺乏较全面的系统研究。研究发现，支架植入术后合并房颤患者采用华法林联合氯吡格雷，较华法林联合阿司匹林具有较低的支架内血栓发生率(0 vs.15.2%)[11-12]。有关荟萃分析显示，华法林联合阿司匹林并不能减少支架内血栓形成的发生率[13-14]。GRACE注册研究比较了华法林联合一种抗血小板类药物与三重抗凝在防治心血管事件方面疗效，结果显示，两种治疗方案在死亡和心肌梗死发生率方面并无统计学差异，而三重抗凝治疗方案较华法林联合一种抗血小板类药物治疗方案可以显著减少缺血性脑卒中[15]。

本研究发现，三重抗凝治疗组较双重抗血小板或华法林联合单一抗血小板聚集治疗组的主要出血事件发生率明显升高(P<0.05)，但三重抗凝治疗组的主要心脑血管事件总发生率却较双重抗血小板或华法林联合单一抗血小板聚集治疗组低(P<0.05)。提示药物涂层支架植入术合并房颤患者采用三重抗凝治疗较双重抗血小板或华法林联合单一抗血小板聚集可以更好地防治主要心脑血管事件的发生，但具有一定的出血风险。因而该类患者在采用三重抗凝治疗方案过程中，需严密监测患者的凝血象，尽早发现出血倾向，尽早采取相应防治措施，尽可能降低出血风险，以期达到最佳的风险-效益比。

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Triple antithrombotic treatment on patients with atrial fibrillation undergoing drug-eluting stent implantation

Li Lin,Wang Yongli,Cao Jianing

Department of Cardiology,the Second People's Hospital of Wuxi City,Wuxi,Jiangsu,214002,China

Objective To analysis of the safety and effectiveness of triple antithrombotic treatment on patients with atrial fibrillation undergoing drug-eluting stent implantation.Methods 168 patients with atrial fibrillation undergoing drug-eluting stent implantation were selected and randomly divided into triple antithrombotic treatment group(group A),aspirin combined with clopidogrel group(group B),and warfarin combined with single anti-platelet aggregation group(group C)with 5 ones in each group.Their embolic risk scores were≥2 points,and the bleeding risk scores were≥3 points.The follow-up was made for 2 years,and comparison was made in the treatment safety and effectiveness among the three groups.Results The total incidence of bleeding in group A was higher than those in group B and C(P<0.05),while there was no significant difference of the incidence between group B and C(P>0.05).The total incidence of cardiac and cerebral events in group A was lower than those in group B and C(P<0.05),but there was no significant difference in that total incidence between group B and C(P>0.05).Conclusion Compared with the treatments with double antiplatelet medicine or warfarin combined with single anti-platelet aggregation,the triple antithrombotic therapy on patients with atrial fibrillation undergoing drug-eluting stent implantation can prevent the occurrence of cardiac and cerebral events,but it may increase the bleeding risk．

coronary artery disease;drug-eluting;stent;atrial fibrillation;antithrombotic;curative effect

214002 江苏 无锡，江苏省无锡市第二人民医院心内科

R 654.2

A

1004-0188(2014)02-0173-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.021

2013-08-26)