改良切口引流联合挂线术在高位复杂性肛瘘中的应用

宇 明

改良切口引流联合挂线术在高位复杂性肛瘘中的应用

宇 明

目的 探讨改良切口引流联合挂线术治疗高位复杂性肛瘘临床疗效和安全性，为高位复杂性肛瘘的治疗提供更可靠的治疗方法。方法 选取本院2010年12月～2012年12月收治的80例高位复杂性肛瘘患者，随机分为两组，每组40例。观察组采用改良切口引流联合挂线术，对照组采用切开旷置引流术。观察两组患者的手术效果、并发症发生率；术后随访3～6个月，分别观察患者复发及并发症发生情况；采用Wexner评分对患者术后及3个月后分别进行评分。结果 观察组痊愈率为92.5%，对照组为62.5%，两组差异显著(P<0.05)。观察组术后肛门水肿发生率为5.0%、继发出血为2.5%、感染发生率为0，均低于对照组(P<0.05)。随访3个月，观察组复发率为0，对照组为12.5%，两组差异显著(P<0.05)。两组Wexner评分在3个月后比较，观察组为0.8±0.6,明显低于对照组的1.7±0.7(P<0.05)。结论 改良切口引流联合挂线术治疗高位复杂性肛瘘有效处理了感染组织，引流有效，避免了广泛切开，保护了肛门括约肌，治愈率高，且术中、术后并发症少，复发率低，值得临床推广应用。

肛瘘；挂线术；引流；疗效

高位复杂性肛瘘(high anal fistula)是指瘘管在肛管直肠以上及外括约肌深层处，约占肛瘘的5%～10%，而肛瘘的发病率约占肛门直肠病发病人数的 1.67%～3.60%(国外约占8%～25%)[1]。由于其独特的解剖位置，治疗的难度较大，临床上又称难治性肛瘘[2]。目前对于高位复杂性肛瘘治疗主要有非手术疗法、传统挂线法以及主灶切开加胶管引流术等。这些治疗虽可以控制感染、缓解症状，但不能治愈且复发率高，严重者可出现肛门狭窄和失禁等严重后果。本研究采用改良切口引流联合挂线术治疗高位复杂性肛瘘，在很大程度上避免了大面积肛周组织的切除，减少瘢痕的形成，避免了肛门移位和肛门失禁等并发症[2]。与传统治疗方法相比，可保护肛门功能，减少疼痛，提高患者的生活质量，临床效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取本院2010年12月～2012年12月收治的80例高位复杂性肛瘘患者作为研究对象。均符合高位复杂性肛瘘的诊断标准[3]。将患者按照入院顺序采用数字表法分为两组，观察组40例，男28例，女12例，年龄19～62(34.6±7.4)岁；病程1.4～28.0(8.9±2.1)个月；外口距肛缘4.8～12.6(8.6±2.4)cm。对照组40例，男29例，女11例，年龄18～61(34.7±7.3)岁；病程1.4～27.0(8.7±2.3)个月；外口距肛缘4.9～12.7(8.5±2.5)cm。排除血液系统疾病、肝肾和心功能不全患者，以及慢性溃疡性结肠炎、结核病、克罗恩病等导致的特异性肛瘘。两组年龄、性别、病程等基础资料无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。所有患者均被告知相关诊疗风险，并签署知情同意书。

1.2 方法 术前完成相关检查并做好术前准备，均采用低位骶管麻醉。两组术后进流质饮食，鼓励患者自行排尿，必要时予留置导尿；需要控制排便24 h，排便后恢复普通饮食；静脉滴注头孢曲松钠、甲硝唑3～5 d预防感染。

1.2.1 观察组 采用改良切口引流联合挂线术[4]。操作者通过美蓝试验确定肛瘘的内口位置。将球头探针由瘘管的主外口轻柔探入，在肛内食指的引导下，球头探针从美蓝试验中染蓝最明细的肛窦处引出。若肛诊发现探针在肛管直肠环以上走行，即可术中确诊为高位肛瘘。

以探针为标记，在与内口相应方向的肛缘作放射状梭形小切口，切口外缘距肛缘>3 cm，內缘靠近内口。彻底处理内口，清除原发感染的肛腺和肛窦，结扎内口两侧肛窦组织以免内口残留。在切开的操作过程中，需避开肛门括约肌，充分暴露管腔。由球头探针经肛外小切口与内口间至瘘管组织引入10号丝线2根。将瘘道四周腐烂及病变的蓝染组织用刮匙刮出。冲洗管道，以引流通畅为度；将10号丝线扎紧一根，另一根10号丝线预留。修剪外口，呈“V”形，以便引流通畅，置引流纱条，外敷无菌压垫敷料。

1.2.2 对照组 采用切开旷置引流术。保持创面引流通畅，其余治疗同观察组。

1.3 观察指标 观察两组的手术治疗效果、并发症发生率和疼痛VAS评分情况；术后随访3～6个月，观察患者复发情况；对患者术后及3个月后进行Wexner评分。

1.4 疗效判定 治疗后3个月进行疗效判定，参照《中医病症诊断疗效标准》中肛瘘疗效的评定标准[4]。痊愈：临床症状与体征消失，术后瘘管内外口完全闭合、创面愈合，肛门功能良好、无压痛和分泌物；好转：临床症状与体征改善，瘘管内外口基本关闭、创面愈合可，但肛门仍压痛并有少量分泌物；无效：临床症状和体征无改善，瘘管内口或外口未闭合，创面未愈合，肛门压痛明显且有大量分泌物。总有效率=(痊愈+好转)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组疗效比较 手术治疗后，两组临床症状和体征均有较大的改善，但观察组痊愈率达92.5%，明显优于对照组的62.5%(P<0.05)。术后观察组肛门功能恢复100%，对照组恢复率90.0%，出现4例肛门失禁，两组差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组疗效比较[n(%)]

注：与对照组比较，①P<0.05

2.2 两组手术后并发症发生率及复发率比较 对患者术后进行VAS评分，两组无显著差异(P>0.05)。手术治疗后，两组均未出现严重的脱肛及大便失禁。但对照组并发症发生率为37.5%，复发率为12.5%，明显高于观察组(P<0.05，表2)。

表2 两组术后并发症发生率及复发率比较(n=40)

注：与对照组比较，①P<0.05

2.3 两组术后及随访3个月的Wexner评分比较 两组术后Wexner评分无显著性差异(P>0.05)；但随访3个月后，观察组Wexner评分为明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后不同时间的Wexner评分比较

注：与同时间对照组比较，①P<0.05

3 讨论

肛瘘发病年龄以 20～40岁青壮年为主，且男性发病率约为女性的5～6倍[1]。发病原因较多，尤其是久坐或长期处于潮湿环境工作的人较易发生[5]。肛瘘主要由原发性内口、瘘管和继发性外口3个部分组成，但也有仅具内口或外口者，称内盲瘘或者外盲瘘。对于单纯性肛瘘治疗较为简单，但高位复杂性肛瘘治疗难度较大。目前临床研究发现，非手术治疗可以显著控制感染、缓解症状、抑制疾病进展，但不能治愈，复发率较高。随着医疗技术的进步，手术逐渐取代了常规的药物治疗，也是目前证实治疗高位复杂性肛瘘最有效、最彻底的方法。早期的手术主要以清除原发病灶、保护肛门功能为目的，忽略了术后复发及肛门恢复情况，从而导致术后肛门失禁、肛门移位等并发症[6]。

挂线术是治疗高位复杂性肛瘘的经典术式，临床治愈率高。其作用机理为，通过挂线慢性勒割作用，在缓慢切开组织的同时，使底部组织生长，肌肉断端粘连固定，避免了一次切开肛门括约肌受损所致的肛门失禁等并发症。但临床研究发现，长期挂线会对肛门括约肌和肛管造成损伤[7]。本研究采用改良切口引流联合挂线的疗法进行高位复杂性肛瘘的治疗，避免了挂线的缺点，同时改变常规的引流方式，彻底清除窦道及外口增生组织，肛门周围皮肤破坏较少，减轻了患者的疼痛，同时避免了瘢痕形成。研究结果显示，与对照组常规切开旷置引流术相比，其痊愈率显著增加，复发率减少(P<0.05)。

采用改良切口引流联合挂线的疗法，减少了术后并发症的发生。在疼痛程度相似的基础上，明显减低了术后肛门的继发感染、出血以及水肿等，在很大程度上避免了肛门失禁和肛瘘的复发[8]。从本研究结果来看，对照组有4例继发感染，7例肛门水肿以及4例出现继发性出血，其并发症发生率为37.5%，而观察组仅有2例肛门水肿和1例继发出血，无感染病例，并发症发生率为7.5%，大大提高了患者的生活质量。

肛瘘是一种炎症性病变，一旦病变发生，其分泌物及坏死组织较多，若引流不畅，感染组织在管腔顶部可能成为新的感染灶，导致肛瘘的复发[9]。采用改良的切口引流方式，大大降低了感染的发生。通过术后随访3个月后，观察组Wexner评分明显低于对照组(P<0.05)。

综上所述，改良切口引流联合挂线术治疗高位复杂性肛瘘有效处理了感染组织，引流有效，避免了广泛切开，保护了肛门括约肌，治愈率高。但术中需要正确处理内口，在挂线时需要注意挂线松紧度，在无菌的基础上保证创口引流通畅，要保护好肛门括约肌，防止损伤[10]。

[1] 张光哲,凌光烈,杨凌洪,等.切开旷置术结合垫压法与传统切开挂线术治疗高位复杂肛瘘的对比研究[J].中国医师杂志,2011,13(10):1360-1361.

[2] 李一兵,郭文涛,曾智辉,等.高位复杂性肛瘘微创根治术的临床应用[J].中华胃肠外科杂志,2010,13(5):379.

[3] Ali S,Andreas MK.Endorectal advancement flap for cryptoglandular or Crohn's fistula- in-ano[J].Dis Colon Rectum,2010,53(4):486-495.

[4] 张玉茹,于洪顺,王敏,等.生物蛋白胶填充在高位复杂肛瘘治疗中的应用[J].山东医药,2011,51(19):98-99.

[5] 钟梁,呼永河,孙薏,等.浅议高湿环境中皮肤病的中医药防治[J].西南国防医药,2011,21(8):918-920.

[6] 李云燕,郑鑫.改良切口引流联合挂线术治疗高位复杂性肛瘘的临床观察[J].中国农村卫生事业管理,2013,33(4):470-472.

[7] 章蓓,金黑鹰.李柏年教授治疗反复不愈之高位肛瘘经验探析[J].陕西中医,2011,32(9):1206-1207.

[8] 张少军,杨巍,应光耀,等.低位挂线高位扩创引流术治疗高位肛瘘的临床观察[J].世界中西医结合杂志,2013,8(3):249-252.

[9] van Koperen PJ,Bemelman WA,Gerhards MF,et al.The anal fistula plug treatment compared with the mucosal advancement flap for cryptoglandular high transsphincteric perianal fistula:a double-blinded multicenter randomized trial[J].Dis Colon Rectum,2011,54(4):387-393.

[10] 周海峰,谷云飞.挂线术治疗高位复杂性肛瘘的运用[J].北方药学,2012,9(6):75-76.

Application of modified incisional drainage combined with seton to the treatment of complex anal fistula

Yu Ming

Department of General Surgery,Southern District of the Second People's Hospital of Yibin City,Yibin,Sichuan,644000,China

Objective To discuss the curative effects of modified incisional drainage combined with seton on complex high positional anal fistula and its safety,and to provide more reliable treatment method for the disease.Methods Eighty patients with complex high positional anal fistula and hospitalized between December 2010 and December 2012 were selected and randomly divided into two groups with 40 ones in each group.Observation group

the modified incisional drainage combined with seton,while control group received incisional exclusion drainage.Observation was made in the surgical effects and the incidence of complications in both groups.Postoperative follow-up was made for 3-6 months.Recurrence and complications in both groups were observed.The patients were evaluated by Wexner scoring at the post-operation and 3 months after the operation.Results The cure rates of the observation and control groups were 92.5% and 62.5%,respectively,and the differences were significant(P<0.05).The incidence of anal edema,secondary hemorrhage,and infection was 5.0%,2.5%,and 0 in the observation group,respectively,which were all less than that in the control group(P<0.05).During the three-month follow-up,the recurrence rates of the observation and the control groups were 0 and 12.5%,respectively,and the differences were significant(P<0.05).Three months later,the Wexner score of the observation group were 0.8±0.6 which were significantly lower than that of the control group(1.7±0.7,P<0.05).Conclusion The treatment of complex high positional anal fistula by modified incisional drainage combined with seton is effective.This method can deal with the infected tissues with effective drainage,avoid extensive incision,and protect the anal sphincter.The cure rate is high,and peri-postoperative complications are much fewer.Recurrence rate is also low.It is worthy of clinical application.

anal fistula;seton;drainage;curative effect

644000 四川 宜宾，四川省宜宾市第二人民医院南区普外科

R 657.16

A

1004-0188(2014)02-0163-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.017

2013-09-03)