产科急症弥漫性血管内凝血的救治分析

赵敏霞

产科急症弥漫性血管内凝血的救治分析

赵敏霞

目的 探讨产科弥漫性血管内凝血 (DIC)的诊断及治疗。方法 10 例产后出血并发 DIC病例进行分析。结果 10 例产后出血并发 DIC 患者成功抢救 9 例 , 1 例抢救后因并发多脏器功能衰竭死亡。结论 积极治疗产后出血 , 早期诊断、早治疗 , 去除病因 , 果断切除子宫 , 积极补充凝血因子 , 慎重使用肝素是抢救成功的关键。

产后出血 ；弥漫性血管内凝血

产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因 , 是产科极为凶险的疾病 , 其发展快 , 如处理不及时 , 易出现继发性弥漫性血管内凝血 (DIC)。而 DIC 是产科严重并发症之一 , 其发病急骤 ,来势凶猛 , 母婴病死率高。但产科 DIC 特点是病因多明确 ,主要是由于在患者血液中存在大量胎儿成分及促凝物质 , 引起产妇发生凝血功能障碍 , 在微循环中形成大量微血栓 , 同时大量消耗凝血因子和血小板 , 继发性纤维蛋白溶解 (纤溶 )过程加强 , 导致出血、休克、器官功能障碍、器官衰竭等临床表现的出现。临床易发现 , 一旦病因解除 , DIC 的病情得以减轻 , 因此 , 产科 DIC 的病死率较其他因素所致 DIC 的病死率明显降低［1］。现对工作中 2005 年 3 月 ～2013 年 4 月收治的 10 例 DIC 患者的临床资料回顾分析报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2005 年 3 月 ~2013 年 4 月收治的 10 例产后出血并发 DIC 患者。年龄最小 23 岁 , 最大 40 岁 ；孕周最小30 周 , 最大 41 周 , 平均孕周 38 周；初产妇 2 例 , 经产妇 8 例；终止妊娠方式 ：剖宫产 7 例 , 阴道分娩 3 例。实验室检查结果表明 ：患者的血小板计数平均为 (71.5± 15.3)×109/L, 纤维蛋白原定量为 (1.31±0.4)g/L, 凝血酶原时间平均为 (18.1±2.4)s。

1. 2 诱发因素 10 例患者均有产后出血的危险因素 , 重度子痫前期 1 例 , 重度子痫前期合并胎盘早剥 1 例 , 前置胎盘2 例 , 凶险性前置胎盘 1 例 , 羊水栓塞 2 例 , 宫缩乏力 3 例。1. 3 临床表现 10 例患者均表现为产后出血 , 且不凝 , 出血量最多达 4000 ml, 平均出血量 2000 ml, 其中 3 例患者产前即有阴道流血 , 7 例剖宫产术中血不凝 , 5 例见肉眼血尿 , 4例患者有伤口及针眼渗血 ；10 例患者均出现重度贫血 , 不同程度的休克表现 , 并伴有不同程度的心、肝、肾等功能障碍。

1. 4 诊断依据 本组病例参照 1999 年我国第六届血栓止血会议的标准 , 对诊断 DIC 要求下列 3 项以上异常 ：①血小板降低 <100×109/L 或进行性下降 ；②血浆纤维蛋白质＜ 1.5 g/L或进行性下降 ；③血浆硫酸鱼精蛋白副凝固时间 (3P)试验 ：阳性 ；④凝血酶原时间延长 3 s 以上或呈动态变化 , 活化部分凝血酶时间 (APTT)延长 10 s 以上或缩短 5 s 以上 ；⑤纤维酶原减低。

1. 5 治疗措施 除按一般抗休克、吸氧、快速补液及输血等 ,去除病因 , 切断内外源性促凝物质的来源 , 及早运用肝素 ,在肝素化的基础上大量输新鲜血 , 补充凝血因子 , 补充血容量 , 纠正酸中毒 , 纤溶亢进期用纤溶抑制剂等治疗 , 对出血不止治疗无效的果断切除子宫。具体措施 ：10例患者均输血液制品 , 9 例患者输红细胞悬液 + 新鲜冷冻血浆 + 冷沉淀 , 1例患者输新鲜全血+红细胞悬液+冰冻血浆+冷沉淀+血小板 , 7 例患者输纤维蛋白原 , 9 例病例使用肝素抗凝治疗 , 4 例切除子宫 , 5 例保留子宫。

1. 6 统计学方法 采用 SPSS18.0 统计软件对该研究的数据进行统计学分析。计量资料以均数 ± 标准差 ( x-±s)表示 ,采用 t检验 , P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 治疗与转归 产妇治疗前后凝血功能指标变化情况见表1, 产妇治疗后血小板计数及纤维蛋白原定量均得到明显提高 , 其凝血酶原时间明显缩短 , 差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 产妇治疗前后凝血功能指标变化结果

表1 产妇治疗前后凝血功能指标变化结果

注 ：与治疗前比较 ,aP＜0.05

时间 纤维蛋白原定量 ( g / L ) 血小板计数 ( 1 09/ L ) 凝血酶原时间 ( s )治疗前 1 . 3 1 ± 0 . 4 7 1 . 5 ± 1 5 . 3 1 8 . 1 ± 2 . 4治疗后 3 . 3 7 ± 0 . 6a 1 2 7 . 4 ± 1 6 . 3a 4 . 2 ± 2 . 2a

2. 2 10 例患者抢救成功 9 例 , 1 例在外院生产 , 产后大出血就诊过晚 , 因多脏器功能衰竭而死亡。

3 讨论

妇产科弥漫性血管内凝血是一种常见产科并发症 , 主要是由于妊娠期间产妇处于高凝血状态 , 其羊水和胎盘中凝血活酶含量过高 , 在分娩时凝血活酶大量释放 , 对产妇的血管内皮造成损害 , 引起出血不止。产后出血并发 DIC 的病情能否有效控制、抢救 , 很大程度上取决于产科病因的去除 , 故临床上对引起产后出血的高危因素如妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、前置胎盘、胎盘植入、羊水栓塞、宫缩乏力等 , 应高度重视 , 及早诊断、早治疗 , 及时去除病因 , 果断切除子宫 ,积极补充凝血因子 , 慎重使用肝素是抢救成功的关键。

3. 1 识别临床表现 , 早期诊断 DIC 是提高治疗率的前提 产科 DIC 的临床表现 , 一般表现为皮肤黏膜出血 , 注射部位、子宫出血不止 , 或凝血块较软 , 甚至发生血尿、咯血、呕血等 ,伤口渗血不止。结合病史 , 有 DIC 的高危因素 , 产后出现大量出血不凝 , 再结合实验室检查 , 即可以做出本病的诊断。本组全部病例均有引起产后出血的诱因 , 本院对这些预计有出血倾向可能发生产后出血的患者 , 产前、产中都做好充分准备 , 密切观察出血情况 , 一旦出现出血不凝、血尿、皮下瘀血、伤口渗血不止 , 就考虑 DIC 可能。本文 10 例患者 7例剖宫产术中血不凝 , 5 例见肉眼血尿 , 4 例患者有伤口及针眼渗血。

3. 2 及时去除病因果断切除子宫 治疗原发病是终止 DIC过程最关键的措施。在对弥漫性血管内凝血产妇进行治疗时,应根据引起其发病的诱因不同采取合理的治疗方法。如：妊娠期高血压疾病：对于此类患者治疗的关键在于积极实施降压解痉对症处理 , 适时终止妊娠 , 预防并发症的发生。本文1 例因重度子痫前期并发胎盘早剥 , 子宫卒中 , 剖宫产术中宫缩乏力 , 术中大出血 , 并发 DIC, 行子宫切除 ；羊水栓塞 ：主要是由于凝血物质大量从羊水中融入患者体内 , 造成机体由血液高凝状态转变为纤溶状态。对此类患者进行治疗时 ,应尽早实施抗过敏及抗休克等对症治疗 , 同时给予患者血容量补充 , 以消除痉挛和肺动脉高压状态 ；产后大出血 ：产后大出血会造成机体水电解质紊乱、酸碱失衡等体液失调症状 ,从而引起弥漫性血管内凝血症状 , 此类患者治疗的关键为及时进行血容量补充 , 同时进行凝血辅助。如出现阴道流血不止 , 输血输液无效 , 应果断切除子宫 , 这是抢救成功的重要手段之一［2］。(本院无条件行双侧子宫动脉栓塞术 )切除子宫能彻底处理阴道流血 , 也能阻断促凝物质流入母体血液循环 , 且使子宫开放血窦闭合 , 达到止血的目的。本组中 4 例在输血、输液下切除子宫 , 抢救成功 , 1 例因在外院生产 , 产后大出血就诊过晚 , 因多脏器功能衰竭而死亡。

3. 3 补充凝血因子 产科 DIC 多为急性失血所致 , 病情发展迅速 , 高凝期往往不明显而迅速进入消耗性低凝期及纤溶亢进期。由于大量血小板及血浆凝血因子被消耗或降解 , 因此 , 消耗性低凝期是补充凝血因子的最佳时机［3］。可以选择新鲜全血、新鲜冰冻血浆、血小板、血沉淀、纤维蛋白原、冷沉淀含纤维蛋白原和凝血因子Ⅷ。因此 , 在血液不凝阶段补充凝血因子至关重要。

3. 4 肝素的应用 在对弥漫性血管内凝血患者进行治疗时 ,一方面需要对发病诱因进行阻断 , 另一方面需及时采取抗凝治疗 , 避免病情进一步恶化［3］。本次研究中 , 采用低分子量肝素作为抗凝剂 , 其能够抑制凝血因子的活性 , 对于凝血因子对机体凝血酶原的激活效果起到阻碍作用 , 从而实现增强纤溶活性 , 降低机体血管内凝血因子水平。本次研究中 , 9例患者经过治疗后 , 其凝血功能均得到明显改善 , 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。

3. 5 血管重要脏器的保护及时防止多器官衰竭 DIC 晚期患者必导致多脏器功能的损害。多脏器功能衰竭是目前产科危重患者死亡的重要原因之一 , 其病死率较高。由于多器官功能衰竭病死率高 , 及时去除病因和诱因 , 是救治的前提 ,同时阻断首发脏器衰竭引起的连锁反应 , 及时输氧、输液、脱水、利尿、纠酸、强心稳压 , 必要时血液透析 , 可以提高治愈率。

总之 , 为了减少产后出血的发生 , 必须做好围生期保健 ,建立高危门诊 , 早期诊断和治疗各种妊娠合并症及并发症 ,严密监测产程 , 预防产后出血。如发生产后出血 , 及时积极处理 , 密切观察 , 如出现 DIC 临床表现 , 应及早治疗 , 以免加重病情 , 失去抢救时机 , 必要时果断子宫切除 , 可以提高治愈率。

［1］张志诚 .临床产科学 .天津 :天津科学技术出版社 , 1995:532-535.

［2］董玲 .产科 DIC 致孕产妇死亡 31 例临床分析 .中国妇幼保健 , 2001, 16(3):174.

［3］曹泽毅 .中华妇产科学 .北京 :人民卫生出版社 , 1999:816-817.

2014-04-21］

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