胰管内置入引流管降低胰头十二指肠切除术后并发症随机对照试验的Meta分析

杨孙虎，罗 蒙，阿不都斯木，郑建忠，马 博，阿合体别克

（1上海交通大学医学院附属第三人民医院普外科，上海 201900；3新疆医科大学第二附属医院普外科，乌鲁木齐 830063）

随着医疗技术水平的进步，胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）的死亡率已低于5%，然而其术后并发症的发生率仍高达40%～50%［1－2］。胰瘘（pancreatic fistulaPF ）是 PD 术后最常见也是最严重的并发症，发生率高达14.3%～26.7%，是引起其他并发症和死亡的重要原因［3－5］。为了预防PD的发生，医学家们尝试了各种方法来降低PD的发生。有前瞻性研究认为胰十二指肠切除术中胰管内放置引流管能降低胰瘘的发生率［6－7］，但也有一些研究提出了质疑。基于随机对照 试 验 （randomized controlled trials，RCT）的Meta分析是一种很好的评价干预措施的方法，本研究收集有关胰十二指肠切除术中胰管内放置引流管的RCT文献进行Meta分析，以帮助医师临床决策。

1 方法

1.1 纳入和排除标准 只纳入随机对照试验。排除非随机对照试验、综述、动物实验等。所有的病人必须行胰十二指肠切除术胰腺残端与空肠的端侧吻合。排除肝硬化、肾功能衰竭、严重的心肺疾病、远处转移等病人。干预措施比较必须是胰十二指肠切除术中胰管内放置引流管与未放置引流管病人的比较。所有研究必须清楚地报道胰瘘发生率、手术后并发症、围手术期死亡率、住院时间等结局指标。没有原始数据和重复发表的文章也被排除。

1.2 检索策略 计算机检索Cochrane图书馆、Medline、EMbase、中国生物医学文献数据库（CBM－disc）的随机对照试验（randomized controlled trials RCT）。检索从建库至2013年5月的中英文文献。英文检索词包括（Pancreaticoduodenectomies OR Pancreatoduodenectomy OR Pancreatoduodenectomies OR Duodenopancreatectomy OR Duodenopancreatectomies OR Pancreaticogastrostomy OR Pancreaticojejunostomy OR Pancreatic anastomosis OR PD OR PPPD OR PJ OR PG）AND （Randomized Controlled Trial OR random allocation OR prospective studies）。中文检索词包括胰十二指肠切除术、胰腺十二指肠切除术、胰腺手术、胰腺外科、胰瘘、胰腺手术并发症、随机、随机对照试验、双盲、单盲。检索出有关比较胰十二指肠切除术中胰管内放置引流管与未放置引流管病人效果的RCT。

1.3 数据提取和文献质量评价 由3名评价员使用统一的数据提取表独立地筛查提取数据，通过阅读标题和摘要筛选所有的文献，排除非手术文献、非RCT文献、非胰管内放置引流管与未放置引流管比较文献、结局指标非术后并发症和胰瘘的文献。按照CONSORT宣言［8］要求描述随机对照试验特征及提取数据，按照Cochrane Library推荐的RCT质量评价标准［9］对筛选的RCT进行质量评价。遇到有争议的问题通过协商解决。

1.4 统计学处理 统计软件为Cochrane协作网提供的Revman5.0.23［10］。对各研究的测量的统计结果用优势比OR（二分类变量）和加权均数差WMD（连续变量）表示，两者均以95%CI表示，P值＜0.05为2种手术治疗的结果有统计学意义。指标的OR和WMD值进行异质性检验，如果OR和WMD齐性，采用固定效应模型Peto法作合并效应量估计，如果OR非齐性，采用随机效应模型，即DerSimonian－Laird法进行统计。假设齐性检验的α值为0.1，若齐性检验的P值＞0.1，认为OR是齐性的，否则为非齐性。

2 结果

2.1 纳入研究的描述 共获得2621篇文献摘要，通过阅读题名及文摘，排除综述、动物实验、非RCT文献、非RCT文献。通过阅读全文，按照纳入和排除标准，排除非手术文献、非胰管内放置引流管与未放置引流管比较文献、结局指标非术后并发症和胰瘘的文献。共筛选出3篇符合标准的 RCT［6，11－12］（图1），纳入542例病人。各试验特征描述见表1，质量评价见表2。

图1 文献筛选流程图

2.2 Meta分析结果

2.2.1 胰瘘发生率 胰管内放置引流管组（stenting组）（32／252）与未放置引流管组 （no－stenting组）（59／260）比较，OR值（固定效应模型）0.47，95%CI（0.29，0.77），P＝0.003，差异有统计学意义（图2）。

2.2.2 手术并发症 stenting组 （108／252）与nostenting组（113／260）相比，OR 值（随机效应模型）0.90，95%CI （0.41，1.95），P ＝0.78，差异无统计学意义（图3）。

2.2.3 围手术期死亡率 stenting组 （8／252）与no－stenting组（8／260）相比，OR 值 （固定效应模型）1.03，95%CI （0.38，2.79），P＝0.95，差异无统计学意义（图4）。

2.2.4 住院天数 stenting组与 no－stenting组相比，WMD值（固定效应模型）－2.37，95%CI （－6.40，1.65），P ＝0.25，差异无统计学意义（图5）。

2.3 对于胰腺残端质地较软的病人做亚组分析胰瘘发生率stenting组 （30／162）与no－stenting组（54／169）相 比，OR 值 （固 定 效 应 模 型）0.47，95%CI（0.28，0.80），P＝0.005，差异有统计学意义（图6）。

表1 随机对照试验的特征

表2 随机对照试验的质量评价

图2 比较stenting组与no－stenting组胰瘘Meta分析结果

图3 比较stenting组与no－stenting组手术并发症Meta分析结果

图4 比较stenting组与no－stenting组手术死亡率Meta分析结果

图5 比较stenting组与no－stenting组住院时间的Meta分析结果

图6 亚组分析比较stenting组与no－stenting组胰瘘Meta分析结果

3 讨论

胰十二指肠切除术是治疗胰头及壶腹周围良恶性肿瘤的常规术式，术后并发症发生率高。胰瘘为其中最常见、最重要的并发症，是引起其他并发症发生的危险因素［2，13－17］。一旦发生胰肠吻合口瘘，常致腹腔感染或出血，病死率高达40%以上。预防胰十二指肠切除术后胰瘘的发生至关重要。国内外很多学者做了大量试验，通过加强营养支持、改进胰腺残端吻合方式、加强胰液引流、预防性使用生长抑素等来降低胰十二指肠切除术后胰瘘发生率。

对于胰腺质地较软和胰管直径较细为术后胰瘘的危险因素，已得到普遍认可［3］。究其原因，胰腺质地较软的病人几乎胰管直径较细，质地较软的胰腺外分泌功能旺盛，胰液分泌量多；胰管细小，增加吻合难度，且不利于确切有效地胰液引流。吻合后容易受压导致胰管闭塞，使胰液及渗出液不能得到确切的通畅引流，从而增加胰瘘的风险。对于胰管内放置引流管是否可以减少胰瘘的发生，一般认为胰管内放置引流管可起到一个支持的作用，防止胰管闭塞，确保胰液通畅引流从而避免吻合口内压的增高。体外引出胰液可防止胰液的激活而对吻合口的腐蚀，减少胰瘘的发生。在做胰肠吻合时，增加了缝合的精确度，减少胰瘘的发生。即使发生胰瘘，因为有胰液外引流管的引流，防止胰液的激活腐蚀内脏发生致命的并发症。本研究也显示胰管内未放置引流管是胰瘘发生和手术并发症的独立危险因素。本研究Meta分析显示，胰管内放置引流管组能明显降低胰头十二指肠切除术后胰瘘发生率。根据胰腺的质地做亚组分析，对于胰腺质地较软的病人，胰管内放置引流管组有更低的胰瘘发生率。认为胰管的支撑引流可减少因吻合等因素造成的胰管闭塞。确保胰液通畅引流从而避免吻合口内压的增高以及胰液的激活而对吻合口的腐蚀，能降低术后胰瘘的发生具有重要作用。纳入的随机对照研究对于胰瘘的定义相同，胰头十二指肠切除及胰腺空肠吻合方式相近，临床异质性小，结果可信。

胰管内放置引流管能明显降低胰头十二指肠切除术后胰瘘发生率、手术并发症、再次手术率和住院天数。值得临床应用并做进一步观察总结。

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