主动脉内气囊泵辅助治疗不伴有心源性休克的高风险经皮冠状动脉介入手术有效性的Meta分析

赵培新，马依彤，于子翔，叶远征，马 翔

（新疆医科大学第一附属医院冠心病科，乌鲁木齐 830054）

主动脉球囊反搏（Intra aortic balloon pump，IABP）应用临床已有40多年的历史［1］，1980年后，随着溶栓治疗（Thrombolysis）、经皮冠状动脉介入术 （Percutaneous Coronary Intervention，PCI）和冠状动脉成形术（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty，PTCA）等的展开，IABP已在临床得到广泛的应用，其主要适应证为伴有心源性休克（Cardiogenic shock）的心肌梗死（Myocardial infarction，MI）。心肌梗死尤其是急性心肌梗死（A－cute myocardial infarction，AMI）是心内科常见的急重症，即使经过有效的治疗，其死亡率仍然很高，冠状动脉再通是治疗急性心肌梗死的关键，理论上IABP的应用可以更好地保证冬眠心肌的充足血供和改善患者心功能，挽救更多的心肌，从而可能进一步降低急性心肌梗死对患者造成的不良后果。而在实际临床研究过程中，IABP的作用却从未被普遍认可。目前仅有一些观察研究表明使用IABP可使高风险的经皮冠状动脉介入治疗患者受益［2－6］，但这些研究多数为回顾性研究，且样本数量较少，存在严重的选择偏倚，可信度不佳。故美国心脏病学学会（ACC）／美国心脏学会（AHA）指南推荐，IABP支持仅适用于存在极度血液动力学损害需要行经皮冠状动脉介入治疗的患者。国际PCI指南亦给出正式建议：在适当的高风险的经皮冠状动脉介入治疗中使用IABP（IIb类，证据级别：C）。然而在多年的运用中，已经安全地进行了多例使用IABP支持AMI患者急诊PCI，并且结果显示降低再次梗死发生率和增强左心室功能恢复。Mishra等［7］报道，患者预防性地接受IABP支持的高风险的PCI对比在紧急情况下突然发起的IABP支持要更有利。因此本研究建议若情况允许，则预防性地使用IABP支持高风险的PCI手术。目前高风险的PCI在科学文献中没有统一的定义［8］，一般能接受的定义为：在手术前满足下列条件中的至少1个：（1）急性心肌梗死；（2）血流动力学稳定的临床充血性心脏衰竭；（3）多支血管病变或左主干介入治疗；（4）需要使用旋磨术或定向旋切术；（5）严重左心室收缩功能不全；（6）肺毛细血管楔压＞15mmHg和／或肺动脉平均压＞50mmHg。为了进一步评价IABP在高风险的PCI尤其是不伴有心源性休克的患者的价值，本研究对检索的使用IABP辅助治疗高风险的PCI的随机对照试验进行荟萃分析，纳入的随机对照试验数据在Romeoa等［8］基础上有新的补充，以30d全因死亡率、6个月全因死亡率为主要结局指标，并以主要心血管不良事件如再次心肌梗死概率及心肌缺血概率为次要结局指标，以期为临床医生及患者提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 （1）严格筛选已公开发表的随机对照试验，无论是否采用盲法，文种限定为中、英文；（2）入选人群均为心肌梗死患者且接受药物或PCI或PTCA治疗；（3）纳入只采用IABP为干预措施进行循环支持的研究；（4）纳入研究的每篇文献都记录有研究开展或发表的年限，对样本含量有明确规定，且结果记录清楚、可以合并的相关文献。

1.1.2 排除标准 （1）重复发表的文献；（2）加用其他经皮循环支持设备与IABP进行对照的其他研究。

1.2 检索策略 检索采用主题词与自由词结合的方式。高级检索遵循Cochrane协作网Handbook RCT检索策略［9］。以“intra－aortic balloon counterpulsation；IABC；intra－aortic balloon pump；IABP；high－risk PCI；acutecoronary syndrome；ACS；Myocardial infarctio；MI”为英文检索词，检索 The Cochrane图书馆、Medline（1990－2013.4）、Pubmed（1990－2013.4）、Embase（1990－2013.4）。以“主动脉内气囊泵；主动脉内球囊反搏；高风险的经皮冠状动脉介入术；急性冠脉综合征；心肌梗死”为中文检索词，检索万方数据库（1989－2013.4），手工检索《中国循证医学杂志》，同时检索灰色文献。末次检索日期为2013年4月30日。

1.3 文献质量评价 采用Cochrane协作网推荐的风险偏倚评估工具和吴泰相等［10］发表的隐藏分组和盲法的概念对本研究纳入的6个随机对照试验进行质量评价，该评价包括以下方面：（1）随机分配方法；（2）分配方案隐藏；（3）是否采用盲法；（4）结局数据完整性；（5）选择性报告结果；（6）其他偏倚来源。

1.4 资料提取 由2名研究者用自制资料提取表格提取资料，必要时联系原文献作者，确定试验的具体实施过程，任何意见不一致处都经讨论解决，或提交第3位评价员咨询解决。首先浏览所有初步检索获得文献的题名和摘要，筛检可能合格的文献并订阅全文，判断是否符合纳入文献，原文中未描述清楚的资料尽量与作者取得联系予以补充。对不符合纳入标准的临床试验的排除理由加以说明。以30d及6个月的病死率、再次心肌梗死发生概率、心肌缺血概率、治疗相关的出血事件为分析指标。

1.5 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的Revman 5.1统计软件进行Meta分析。首先对纳入研究进行临床异质性和方法学异质性分析，采用χ2检验分析统计学异质性，显著性水平设定为P＝0.10，即P≤0.10时研究结果间存在异质性；同时采用I2对异质性进行定量分析，其显著性水平设定为50%，即I2＞50%时，研究结果间的异质性较大。无统计学异质性研究结果之间的合并分析采用固定效应模型。反之，有统计学异质性研究结果之间的合并分析采用随机效应模型。疗效效应量同时采用区间估计和假设检验，计数资料采用RR（risk ratio）或OR （odds ratio），计量资料采用 WMD（Weighted mean difference），区间估计采用95%CI。假设检验使用u检验，用Z或P值表示，当P＜0.05时表示两组差异有统计学意义，区间估计和假设检验结果均在森林图中列出。当有足够多研究时，则行漏斗图分析观察是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检文献141篇，其中Cochrane Library 2篇，Pubmed 32篇，Medline 1篇，Embase106篇，万方数据库0篇，排除134篇文献，最终纳入7篇文献［11－17］。文献筛检流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征 所摘录的6项研究试验均为前瞻性的随机对照试验，结局数据完整，无选择性报告结果，未发现其他偏倚来源。共1595例患者纳入分析，其中接受IABP治疗组784例，未经IABP治疗组811例。各研究入选患者病情基本一致，绝大多数入选患者为重症急性心肌梗死患者，需要行经皮冠状动脉介入术，基本符合高风险的经皮冠脉介入术（high－risk PCI）特征，治疗上除IABP治疗组均采用IABP辅助治疗外，在IABP治疗组和对照组均采用相同的治疗措施，但各项研究所采取的具体治疗措施不完全一致，其中2项研究采用经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）治疗，1项研究采用溶栓治疗（Thrombolysis），3项研究采用PCI治疗。入选研究的基本特征见表1。

表1 入选研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价 所有研究均提及使用随机对照分组方法，但仅2项研究描述分层随机法分组；所有研究均为描述具体的分配方法和盲法，但均描述两组基线资料具有可比性。纳入研究的方法学质量评价结果见表2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 30d内病死率 总共纳入5项研究［11－16］，样本总量1363例，进行异质性检验，各研究同质性较好 （P ＝0.22，I2＝5.78%）。分析结果显示：IABP组30d内病死率并不优于对照组 （RR ＝0.73，95%CI＝0.43～1.23，P ＝0.24）（图2）。

表2 纳入研究的方法学评价

图2 30d内病死率森林图

2.4.2 6个月后病死率 总共纳入4项研究［12－14，16－17］，样本总量982例，各研究结果同质性较好 （P ＝0.26，I2＝4.02%），分析结果显示：IABP治疗组6个月后病死率并不优于对照组（RR＝0.69，95%CI＝0.45～1.05，P＝0.09）（图3）。

2.4.3 再次心肌梗死发生率 总共纳入5项研究［11－13，15－17］，样本总量 1264例，各研究无统计学异质性 （P ＝0.49，I2＝0%），分析结果显示：IABP治疗组再次心肌梗死率并不优于对照组 （RR ＝1.09，95%CI＝0.77～1.53，P ＝0.63）（图4）。

2.4.4 再次心肌缺血发生率 总共入选2项研究［11，15］，样本总量543例，各研究有统计学异质性（P＝0.0004，I2＝92%），故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示IABP治疗组再次心肌缺血发生率并不优于对照组 （RR＝1.04，95%CI＝0.71～1.51，P ＝0.85）（图5）。

2.4.5 治疗相关出血事件 总共纳入6项研究［11－17］，样本总量1601例，各研究无统计学异质性 （P＝0.81，I2＝0%），结果显示IABP治疗组相关的出血事件多于对照组 （RR ＝1.44，95%CI＝1.16～1.79，P ＝0.001）（图6）。

图3 6个月病死率森林图

图4 再次心肌梗死发生率森林图

图5 再次心肌缺血发生率森林图

图6 相关出血事件森林图

3 讨论

主动脉球囊反搏是目前临床应用较广泛而有效的机械性辅助循环装置，由动脉系统植入1根带气囊的导管至降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，进行与心动周期相应的充盈扩张和排空，使血液在主动脉内发生时相性变化，从而起到机械辅助循环作用的一种心导管治疗方法。可通过降低主动脉阻抗、增加主动脉舒张压，而降低心肌耗氧，增加氧供，达到改善心功能的目的。

目前国内多数倾向于肯定在急性心肌梗死患者中使用IABP的有效性及安全性［18］，但这些试验大多数为对照或回顾性研究，样本量较小，随访时间短，可信度较差。

国外研究则分歧较大，一般研究显示使用IABP可显著减少急性心肌梗死伴有泵衰竭患者的主要不良心血管事件（MACCE）及死亡率。如2011年Unverzagt等［18］发表的一篇Meta分析中就指出伴有心源性休克患者中使用IABP能有效降低住院期间死亡率及主要心血管不良事件（MACCE）的发生率，虽然预防应用IABP能给伴有泵衰竭的心肌梗死患者带来上述好处，但仍然不建议在每一个伴有泵衰竭的心肌梗死患者术前预防应用，而应作为一个个体化治疗方案。尤其是已知IABP可能会增加患者出血风险及中风发病率。2012年Curtis等［19］的一项共181599例高危患者参与的研究指出：没有发现任何证据支持在医院频繁使用主动脉内球囊反搏能减少患者住院期间死亡率，这无疑再次给IABP治疗地位带来冲击。近4年来国外多篇Meta分析［8，20－23］中分别对采用IABP 辅助治疗重症心肌梗死患者30d内死亡率、6个月死亡率、C反应蛋白、左室射血分数的改善作为分析结果进行评价，IABP组并不优于对照组，相反IABP组出血、脑卒中等发生率反而明显高于对照组，以上系统评价更是让IABP的应用前景不明。

本研究通过6个随机对照试验、7篇文献进行荟萃分析结果显示，对高危的经皮冠状动脉手术患者尤其是不伴有心源性休克的患者采用IABP辅助治疗，主要临床终点：30d内病死率并未优于对照组，6个月后的病死率IABP组未优于对照组；次要临床终点：再次发生心肌梗死的概率IABP组亦不优于对照组，心肌缺血概率IABP组不优于对照组，并发症IABP组出血相关事件较对照组增加。本研究及以往的荟萃分析结论可能让人困惑，分析可能原因：（1）大多数试验随访时间较短，经IABP支持治疗的患者在降低病死率方面的优势并未体现出来。（2）因为没有统一的高风险PCI定义，故纳入患者病情参差不齐。（3）由于本研究定义的高风险定包括冠状动脉血管多支病变、左主干病变、需要行旋磨术的钙化较重的冠脉病变，由于水平有限及文献质量，未能对高风险的经皮冠状动脉手术行细致的亚组分析。（4）不同年代、不同国家和地区术者的水平也不尽相同，导致IABP所发挥的作用也有差异。随着科学技术的发展，介入医生可能对IABP组进行更完善的血运重建，从而改变死亡风险。（5）是否还有一些其他潜在的原因尚有待更深入的探讨。

本研究同其他的荟萃分析一样具有一定局限性，一部分是纳入原始文献本身导致的，比如患者的纳入和基础治疗方案的不同、IABP使用时间及时间长度不等，另外也与个别研究样本量较小、结果不一致以及一些文献质量较低有关，故期待有更多高质量的临床研究结果的公布。

总之，在PCI术前预防性使用IABP支持并不会减少在医院死亡率，去除异质性后进行更灵敏的分析研究，也证实了IABP对于术后主要心血管不良事件影响不大。因此，需要有较大数量患者的随机对照试验，以提高科学证据。

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